Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 227/2018

Miðvikudaginn 22. ágúst 2018

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 26. júní 2018, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 22. maí 2018 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en henni metinn örorkustyrkur tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 13. febrúar 2018. Með örorkumati, dags. 22. maí 2018, var umsókn kæranda synjað en hún var talin uppfylla skilyrði örorkustyrks frá 1. mars 2018 til 29. febrúar 2020. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi fyrir ákvörðuninni með tölvupósti 23. maí 2018 og var hann veittur með bréfi, dags. 31. maí 2018.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 29. júní 2018. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 20. júlí 2018, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 24. júlí 2018. Athugasemdir bárust ekki.   

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um 50% örorku verði endurskoðuð og að fallist verði á 75% örorku. Fram kemur að kærandi telji sig eiga rétt á 75% örorku þar sem hún sé alveg óvinnufær.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kært sé örorkumat Tryggingastofnunar, dags. 22. maí 2018.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Við matið sé stuðst við staðal Tryggingastofnunar sem skiptist í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í þeim andlega, þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig.

Heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Fyrirliggjandi gögn séu umsókn, dags. 13. febrúar 2018, læknisvottorð B, dags. 13. febrúar 2018, starfsgetumat VIRK, dags. 3. febrúar 2018, spurningalisti, móttekinn 15. febrúar 2018, og skoðunarskýrsla, dags. 16. mars 2018. Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi 20. júní 2018 sem hafi verið veittur með bréfi, dags. 27. júní 2018. Kærandi hafi fengið greiddan endurhæfingarlífeyri í fimmtán mánuði.

Samkvæmt læknisvottorði, dags. 13. febrúar 2018, séu sjúkdómsgreiningar kæranda félagsfælni, fibromyalgia, hypertension essential, svefntruflun og kvíðaröskun, ótilgreind. 

Í starfsgetumati VIRK, dags. 3. febrúar 2018, segi að starfsendurhæfing sé fullreynd og starfsgeta sé 25%. Einnig segi: „Ljóst er að starfsgeta þessarar konu er mikið skert vegna stoðkerfiseinkenna. Fyrrverandi […] sem hafði þurft að minnka við sig í starfshlutfalli vegna þessara einkenna áður en hún misst starfið árið X. Áframhaldandi einkenni til staðar auk almennra vefjagiktareinkenna og kvíða.“

Í spurningalista, mótt. 15.02.2018, hafi kærandi lýst heilsuvanda sínum á þennan veg: „Stoðkerfisvandi Verkur í […] handlegg og öxl Takmarkað álagsþol, vefjagigt kvíðaeinkenni.“

Þá lýsi kærandi vandamálum varðandi líkamlega færniskerðingu í liðunum að nota hendur og að lyfta og bera. Varðandi andlega færniskerðingu vísi kærandi í starfsgetumat hjá C, þ.e. starfsgetumat VIRK. 

Í skýrslu skoðunarlæknis, dags. 16. mars 2018, hafi kærandi fengið þrjú stig í líkamlega hluta staðalsins fyrir að geta ekki staðið nema 30 mínútur án þess að ganga um og sex stig fyrir að geta ekki skrúfað frá krana eða snúið rofa á eldavél með hvorri hendinni sem er eða samtals níu stig.

Í andlega hluta staðalsins hafi kærandi fengið eitt stig fyrir að geðrænt ástand komi í veg fyrir að hún sinni fyrri áhugamálum, eitt stig fyrir að hún þjáist af geðsveiflum einhvern hluta dagsins, eitt stig fyrir að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf og eitt stig fyrir að hún kvíði því að sjúkdómur hennar versni fari hún aftur að vinna eða samtals fjögur stig.

Kærandi hafi fengið níu stig í líkamlega hluta staðalsins og fjögur stig í þeim andlega. Það nægi ekki til að uppfylla skilyrði efsta stigs samkvæmt staðli, en kærandi hafi verið talin uppfylla skilyrði um örorkustyrk og hann því verið veittur.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 22. maí 2018, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en henni veittur tímabundinn örorkustyrkur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 13. febrúar 2018. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreining kæranda séu:

„FÉLAGSFÆLNI

FIBROMYALGIA

HYPERTENSION ESSENTIAL

SVEFNTRUFLANIR

KVÍÐARÖSKUN, ÓTILGREIND“

Þá segir í læknisvottorðinu:

„X ára gömul kona með sögu um háþrýsting […] Starfaði í [...] til margra ára en var farin að minnka við sig v. stoðkerfiseinkenna. Verstir eru verkirnir í […] handlegg, öxl og svo í hálsi. Er greind með vefjagigt af gigtarlækni og er afar stirð á morgnana og með takmarkað álagsþol. Verið mikið í sjúkraþjálfun í gegnum tíðina en ekki nú. Fer í sund. Hefur einnig verið með kvíða. […] Varð afar framtakslaus og kvíðin og einangraði sig félagslega. Var á sínum tíma á lyfjameðferð en ekki nú, hjálpuðu lítið. Var í sálfræðitímum hjá Virk sem hjálpuðu hins vegar. Er á mun betri stað andlega séð en vantar sjálfstraust til að hefja störf á ný. Verið í starfsendurhæfingu á vegum VIRK síðan X 2016. Mörg úrræði reynd en áfram stoðkerfiseinkenni og takmarkað álagsþol, lítið gagn af sjúkraþjálfun. Kvíði og lágt sjálfsálit.“

Í lýsingu læknisskoðunar segir:

„A er X ára grannvaxin kona. […] Stoðkerfi: Hreyfiferlar eðlilegir og að mestu verkjalausir. Fær verki við fulla extension um […] öxl. Verkir í kringum sinafestur í […] öxl og aftan á hálsi. Engar skynbreytingar. Geðskoðun: útlit samsvarar aldri. Sj. er snyrtilegur til fara og klæðnaður viðeigandi. Er róleg, samvinnuþýð, heldur vel þræði. Myndar gott augnsamband. Áttuð x3. Geðslag er metið neutralt. Hvorki ranghugmyndir né ofskynjanir koma fram í viðtali.

Við örorkumatið lá fyrir starfsgetumat VIRK, dags. 3. febrúar 2018, þar sem segir að starfsgeta kæranda sé 25%. Þá segir að starfsendurhæfing sé fullreynd. Í klínískum niðurstöðum segir meðal annars:

„Verið að nýta sér úrræði en þrátt fyrir það lítill stígandi gagnvart vinnumarkaði. Stoðkerfiseinkenni áfram fyrir hendi og takmarkað álagsþol. Haft lítið gagn af sjúkraþjálfun. Kvíðaeinkenni einnig til staðar og lágt sjálfstraust.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að um sé að ræða stoðkerfisvanda, verki í […] handlegg, öxl og hálsi. Einnig takmarkað álagsþol, vefjagigt og kvíðaeinkenni. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að nota hendur þannig að það sé erfitt að beita […] handlegg, hún fái fljótt verki og hafi ekki kraft, hún eigi erfitt með að halda honum, til dæmis í vélritunarstöðu eða langt upp fyrir sig. Hún moki ekki snjó, geri ekki handavinnu svo sem að prjóna eða hekla. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera þannig að hún geti ekki lyft þungum hlutum, hafi hvorki kraft til þess né getu, fái fljótt verki í […] handlegg og öxl. Þá svarar kærandi ekki spurningu um það hvort hún eigi við geðræn vandamál að stríða.

Skýrsla D skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 16. mars 2018. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hún geti ekki setið nema í tvær klukkustundir án þess að neyðast til að standa upp. Skoðunarlæknir mat það svo að kærandi geti ekki staðið nema 30 mínútur án þess að ganga um og að kærandi geti ekki skrúfað frá krana eða snúið rofa á eldavél með hvorri hendi sem er. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda metur skoðunarlæknir það svo að geðrænt ástand kæranda komi í veg fyrir að hún sinni áhugamálum sem hún hafi notið áður. Að mati skoðunarlæknis valda geðsveiflur kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Að mati skoðunarlæknis hafa svefnvandamál áhrif á dagleg störf kæranda og að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Frekar grannholda. Hreyfir sig almennt lipurlega. Eðlileg hreyfing í öllum stórum liðum. Stirðleiki við hreyfingar í hálsi. Dreifð þreifieymsli í vöðvum, aðal óþægindi á háls- og herðasvæði með leiðnieinkennum fram í […] griplim. Gripkraftar og fínhreyfingar ágæt í höndum. Taugaskoðun eðlileg. Aðeins óþægindi í vöðvafestum í […] öxl. Beygir sig og bograr án verulegs vanda.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Fyrst og fremst kvíðaröskun.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, metur örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki setið nema tvær klukkustundir án þess að neyðast til að standa upp. Slíkt gefur ekkert stig samkvæmt örorkustaðli. Það er mat skoðunarlæknis að kærandi geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að ganga um. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki skrúfað frá krana eða snúið rofa á eldavél með hvorri hendinni sem er. Slíkt gefur sex stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til níu stiga samtals. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að geðrænt ástand komi í veg fyrir að kærandi sinni áhugamálum sem hún hafi notið áður. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir telur að geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir telur að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til fjögurra stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin telur ekki tilefni til að gera athugasemdir við skoðunarskýrslu og leggur hana til grundvallar við mat á örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk níu stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og fjögur stig úr andlega hlutanum þá uppfylli hún ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir