.

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 237/2020

Miðvikudaginn 23. september 2020

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 13. maí 2020, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 3. apríl 2020, um upphafstíma endurhæfingarlífeyris.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn 3. janúar 2020. Tryggingastofnun ríkisins vísaði umsókn kæranda frá með bréfi, dags. 27. mars 2020, á þeim forsendum að framlögð gögn hefðu ekki borist stofnuninni. Í kjölfar framlagningar frekari gagna tók Tryggingastofnun ríkisins nýja ákvörðun, dags. 3. apríl 2020, þar sem umsókn kæranda var samþykkt frá 1. apríl 2020 til 30. júní 2020.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 13. maí 2020. Með bréfi, dags. 14. maí 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 4. júní 2020, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 8. júní 2020. Með tölvubréfi 11. júní 2020 bárust athugasemdir kæranda og voru þær sendar Tryggingastofnun til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá því að hann sé í starfsendurhæfingu og fái endurhæfingarlífeyri. Kærandi hafi sótt um í byrjun ársins og hafi fengið fyrstu greiðslu í apríl, en að hans mati eigi hann rétt á að fá greiðslu aftur í tímann. Eftir því sem hann besti viti eigi hann inni þrjá mánuði aftur í tímann.

Kærandi hafi sent inn umsókn í janúar 2020 en vegna Covid-19 hafi orðið tafir á framlagningu þeirra gagna sem Tryggingastofnun hafi krafist, til dæmis læknisvottorði, endurhæfingarplani og slíkum gögnum.

Í athugasemdum kæranda frá 11. júní 2020 spyrji kærandi hvort það sé honum að kenna að Covid-19 hafi stoppað allt í tengslum við umsókn hans og gagnasöfnun fyrir endurhæfingarlífeyrinn. Kærandi hafi verið með gilda umsókn hjá VIRK samhliða umsókn um endurhæfingarlífeyri þannig að hann geti með engu móti skilið af hverju þetta hafi haft slík áhrif.

Að mati kæranda hafi málið ekki verið unnið rétt hjá Tryggingastofnun.

Kærandi standi enn fastur á því að hann eigi inni tvo til þrjá mánuði sem hann myndi helst vilja fá greitt eigi síðar en á morgun. Kæranda finnist þetta illa gert hjá Tryggingastofnun, kærandi stjórni ekki heiminum og hafi ekki haft tök á að stoppa heimsfaraldurinn.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingarstofnunar ríkisins segir að kærð sé ákvörðun stofnunarinnar um upphafstíma greiðslna endurhæfingarlífeyris.

Tryggingastofnun hafi synjað beiðni kæranda um afturvirkni endurhæfingarlífeyris þar sem endurhæfing hafi ekki verið hafin á því tímabili. Kæranda hafi verið veittur endurhæfingarlífeyrir framvirkt eftir að fullnægjandi endurhæfing, að mati framkvæmdaraðila, hafi byrjað.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum.

Lagagreinin hljóði svo:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18-67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar.  Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gilda ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007. Um aðrar tengdar bætur fer eftir sömu reglum og gilda um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. þessara laga.  Sjúkrahúsvist í endurhæfingarskyni skemur en eitt ár samfellt hefur ekki áhrif á bótagreiðslur.

Tryggingastofnun ríkisins hefur eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Ráðherra er heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd ákvæðis þessa, m.a. um hvaða aðila skuli falið að annast gerð endurhæfingaráætlunar.“

Þá segi í 1. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar að réttur til bóta skuli miða við daginn sem umsækjandi teljist uppfylla skilyrðin til bótanna og þá miðist greiðslur til greiðsluþegans við fyrsta dag næsta mánaðar eftir að öll nauðsynleg gögn til mats hafi skilað sér til Tryggingastofnunar.

Við mat á umsókn um endurhæfingarlífeyri þann 3. apríl 2020 hafi legið fyrir umsókn um endurhæfingarlífeyri, dags. 3. janúar 2020, læknisvottorð B vegna umsóknar um endurhæfingarlífeyri, dags. 17. janúar 2020, bréf Tryggingastofnunar, dags. 7. janúar 2020, vegna beiðni um frekari gögn til að geta framkvæmt mat, auk endurhæfingaráætlunar frá VIRK starfsendurhæfingarsjóði, dags. 3. apríl 2020. Einnig hafi verið til eldri gögn vegna umsókna kæranda um örorkulífeyri hjá stofnuninni.

Í læknisvottorði B, dags. 17. apríl 2020, komi fram að kærandi sé að stríða við ótilgreindan bakverk (M54,9) og ótilgreinda kvíðaröskun (F41,9). Hann hafi lenti í X bílslysum síðastliðin ár og hafi verið með verki í kjölfar þess, en hafi þó ekki verið í sjúkraþjálfun. Samkvæmt læknisvottorðinu var kærandi metinn óvinnufær frá 25. október 2019.

Í endurhæfingaráætlun VIRK, dagsettri sama dag og endurhæfingarlífeyrisgreiðslur hafi verið samþykktar hjá Tryggingastofnun, segi að úrræði vegna líkamlegra þátta hefjist 30. mars 2020 í formi sjúkraþjálfunar og fræðslu á vegum C. Markmiðið sé að minnka verki og vöðvaspennu. Auka virkni í djúpvöðvum. Liðka bak og mjaðmir. Auka almennan styrk og þol og veita fræðslu varðandi líkamsvitund, vinnustellingar og fleira. Á sama tíma, þ.e. 30. mars 2020, hefjist nám á vegum C sem miði að því að auka virkni og viðhalda edrúmennsku og komast aftur í rútínu.

Mat á beiðni kæranda um endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni hafi farið fram 3. apríl 2020. Í matinu hafi kæranda verið metnir þrír mánuðir frá og með 1. apríl 2020 út frá endurhæfingaráætlun VIRK. Ekki hafi þótt rök fyrir að meta afturvirkar greiðslur þar sem starfsendurhæfing hafi ekki verið talin hafin fyrr en í lok mars og hafi því matið verið frá fyrsta degi næsta mánaðar, sbr. 1. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar, eða frá 1. apríl 2020.

Eins og rakið hefur verið hér að framan þurfi kærandi að stunda endurhæfingu með starfshæfni að markmiði til að uppfylla skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris. Óvinnufærni ein og sér veiti ekki rétt til greiðslna endurhæfingarlífeyris. Endurhæfingarlífeyrir hjá Tryggingastofnun taki þannig mið af því tímabili sem viðkomandi taki þátt í skipulagðri endurhæfingu með utanumhaldi fagaðila þar sem áhersla sé lögð á endurkomu á vinnumarkað. Jafnframt skuli endurhæfingaráætlun miða að því að taka á vanda kæranda hverju sinni og innihalda endurhæfingarþætti sem séu til þess fallnir að styðja við þá nálgun. Í máli kæranda hafi endurhæfingin ekki verið talin hafin fyrr en 30. mars 2020 og því hafi verið miðað við næstu mánaðamót þar á eftir, sbr. 1. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar. Á þeim forsendum hafi kæranda verið synjað um afturvirka greiðslu endurhæfingarlífeyris en hins vegar hafi verið fallist á endurhæfingarlífeyrisgreiðslur framvirkt.

Að lokum telji Tryggingastofnun ljóst að stofnunin hafi afgreitt umsókn kæranda í samræmi við innsenda endurhæfingaráætlun, lög um félagslega aðstoð, lög um almannatryggingar og úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála. Sjá í því samhengi úrskurð úrskurðarnefndar velferðarmála nr. 381/2018 þar sem atvik máls hafi verið nokkuð sambærileg en í málinu hafi nefndin staðfest niðurstöðu Tryggingastofnunar.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um upphafstíma endurhæfingarlífeyris kæranda.

Í 1. mgr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð er kveðið á um skilyrði sem uppfylla þarf til að Tryggingastofnun ríkisins sé heimilt að greiða umsækjanda endurhæfingarlífeyri. Ákvæðið er svohljóðandi:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Samkvæmt 5. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð er heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Slík reglugerð var sett 18. júní 2020, nánar tiltekið reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum um félagslega aðstoð. Þar sem reglugerðin tók ekki gildi fyrr en 18. júní 2020 kemur hún ekki til skoðunar í þessu máli.

Samkvæmt 4. mgr. sömu lagagreinar hefur Tryggingastofnun ríkisins eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Samkvæmt 14. gr. laga um félagslega aðstoð gilda ákvæði laga um almannatryggingar um bætur félagslegrar aðstoðar eftir því sem við á. Þá segir í 2. málsl. 13. gr. laga um félagslega aðstoð að beita skuli V. og VI. kafla laga um almannatryggingar við framkvæmd laganna. Í 1. mgr. 53. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar kemur fram að réttur til bóta stofnist frá og með þeim degi er umsækjandi teljist uppfylla skilyrði til bótanna og bætur skuli reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur sé fyrir hendi.

Í málinu liggur fyrir læknisvottorð B, dags. 17. janúar 2020, og þar eru tilgreindar sjúkdómsgreiningarnar ótilgreindur bakverkur og ótilgreind kvíðaröskun. Um sjúkrasögu kæranda segir í vottorðinu:

„Hafði verið í tengslum við VIRK […] í endurhæfingu 2017 en hætt þar í febrúar 2018, í raun til að fara að vinna. Lent í X bíslysum að mér skilst.[…] Var svo í vinnu […] að mér skilst frá […] fram í miðjnan […] en hætti þar, var of erfitt vegna baksins. Var nú síðast að vinna fr´a byrjun október […]; hætit þó þar þann X, hætti þá þar vegna likamlegra ónota, og gat ekki vaknað á morgnana. Haft þrálát ónot í baki, og nú svo komið að hann treystir sér ekki í vinnu. Ekki verið í sjúkraþjálfun, að sögn ekki haft efni á því. Einnig á tt við kvíða að stríða, og verið í tengslum við sálfræðing, settur á Sertralmeðferð í dag“

Fyrir liggur endurhæfingaráætlun frá VIRK þar sem fram kemur að áætlað endurhæfingartímabil sé til 30. október 2020. Í áætlun um endurhæfingu kæranda segir að markmið endurhæfingarinnar sé þjálfun og endurmenntun. Í áætluninni kemur fram að mat sjúkraþjálfara hefjist 17. febrúar 2020 og að áætluð lok séu 4. mars 2020. Fram kemur að mat sjúkraþjálfara hafi farið fram 4. mars 2020. Varðandi endurhæfingu vegna líkamlegra þátta kæranda kemur fram í endurhæfingaráætluninni að hún samanstandi af sjúkraþjálfun og fræðslu á vegum C á tímabilinu 30. mars til 30. október 2020. Í frekari lýsingu segir:

„Minnka verki og vöðvaspennu. Auka virkni í djúpvöðvum. Liðka bakið og mjaðmir. Auka almenn styrk og þol. Fræðsla varðandi líkamsvitund, vinnustellingar o.fl.“

Þá segir í áætluninni að endurhæfing verði á vegum C starfsendurhæfingar á tímabilinu 30. mars 2020 til 30. október 2020 í þeim tilgangi að auka virkni kæranda, viðhalda edrúmennsku og koma honum aftur í rútínu.

Ágreiningur í máli þessu snýst um það hvort kærandi eigi rétt á greiðslum endurhæfingarlífeyris vegna janúar, febrúar og mars 2020. Tryggingastofnun ríkisins telur að skilyrði endurhæfingarlífeyris hafi ekki verið uppfyllt fyrr en í apríl 2020 þar sem ekki hafi verið um virka endurhæfingu að ræða fyrir þann tíma og kærandi eigi því ekki rétt á greiðslum frá 1. janúar 2020. Kærandi byggir á því að vegna Covid-19 hafi hann ekki getað aflað þeirra gagna sem Tryggingastofnun hafi farið fram á í upphafi ársins og að taka verði tillit til þess við ákvörðun upphafstíma greiðslna endurhæfingarlífeyris.

Við mat á upphafstíma greiðslu endurhæfingarlífeyris lítur úrskurðarnefnd velferðarmála til þess að skýrt er kveðið á um það í 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð að endurhæfingarlífeyrir greiðist á grundvelli endurhæfingaráætlunar og tekur mið af því tímabili sem viðkomandi tekur þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði. Fyrir liggur að kærandi glímir við líkamlega og andlega erfiðleika og telur úrskurðarnefnd að virk endurhæfing hafi ekki hafist fyrr en í mars 2020. Að mati úrskurðarnefndar uppfyllti kærandi því ekki skilyrði fyrir greiðslum endurhæfingarlífeyris fyrr en 1. apríl 2020 sem var fyrsti dagur næsta mánaðar eftir að endurhæfing hófst, sbr. 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð og 1. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar.

Með hliðsjón af því, sem rakið hefur verið, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um upphafstíma endurhæfingarlífeyris kæranda.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um upphafstíma endurhæfingarlífeyris A, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir