Mál nr. 229/2015

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 229/2015

Miðvikudaginn 20. apríl 2016

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur.

Með kæru, dags. 5. ágúst 2015, kærði B hrl., f.h. A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Tryggingastofnunar ríkisins frá 6. maí 2015 á umsókn um maka-/umönnunarbætur.

Þann 1. janúar 2016 tóku gildi lög nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála og tók nefndin yfir frá þeim tíma þau mál sem áður voru til meðferðar hjá úrskurðarnefnd almannatrygginga, þ.m.t. mál kæranda, sbr. 1. gr. laga nr. 85/2015, 14. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð og 13. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um maka-/umönnunarbætur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 12. mars 2015. Með bréfi, dags. 6. maí 2015, synjaði stofnunin umsókn kæranda á þeirri forsendu að kærandi væri lífeyrisþegi. Kærandi óskaði rökstuðnings stofnunarinnar fyrir þeirri ákvörðun með bréfi, dags. 15. maí 2015. Umbeðinn rökstuðningur var veittur þann 9. júní 2015.

Kæra barst úrskurðarnefnd almannatrygginga þann 6. ágúst 2015. Með bréfi, dags. 7. ágúst 2015, óskaði úrskurðarnefnd almannatrygginga eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Greinargerð Tryggingastofnunar barst með bréfi, dags. 9. september 2015. Með bréfi úrskurðarnefndar sama dag var greinargerð Tryggingastofnunar send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust frá lögmanni kæranda með bréfi, dags. 29. september 2015, og voru þær sendar Tryggingastofnun til kynningar með bréfi, dags. 30. september 2015. Viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar barst með bréfi, dags. 20. október 2015. Með bréfi úrskurðarnefndar sama dag var viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar send lögmanni kæranda til kynningar. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi krefst þess að felld verði úr gildi ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 6. maí 2015, þar sem umsókn kæranda um maka-/umönnunarbætur var synjað og úrskurðað verði að kærandi eigi rétt til fjárhagsaðstoðar í formi maka-/umönnunarbóta.

Í kæru er greint frá því að kærandi sé gift og maki hennar glími við margþætt veikindi, svo sem arfgengan háþrýsting og kólesteról, slitgigt, þunglyndi auk þess að glíma við Alzheimer. Maki kæranda eigi erfitt með gang sökum gigtar og Alzheimer sjúkdómurinn geri það að verkum að hann sé ekki fær um að vera einn, hvað þá að sjá um sjálfan sig.

Kærandi hafi neyðst til að hætta vinnu sinni í júlí 2011 vegna umönnunarstarfa heima við. Hún hafi þó tekið upp vinnu að nýju í febrúar 2013 þegar henni hafi boðist 25% vinna sem hún hafi getað unnið heiman frá. Hún hafi þó þurft að hætta alfarið að vinna í ágúst 2013 þar sem hún hafi þurft að leggja til daglega umönnun á eiginmanni sínum.

Umsókn kæranda um maka-/umönnunarbætur hafi verið synjað af Tryggingastofnun þann 6. maí 2015 þar sem kærandi sé lífeyrisþegi. Í bréfinu hafi komið fram að maka-/umönnunarbótum sé fyrst og fremst ætlað að bæta tekjumissi vegna lækkaðs starfshlutfalls eða starfsloka umönnunaraðila þegar lífeyrisþegi þurfi umönnun við athafnir daglegs lífs.

Kærandi hafi krafist rökstuðnings með bréfi, dags. 15. maí 2015, og hafi hann verið veittur þann 9. júní 2015. Í rökstuðninginum komi fram að sé einstaklingur með ellilífeyrisgreiðslur frá Tryggingastofnun sé hann hvorki að lækka starfshlutfall né leggja niður starf vegna umönnunar. Því eigi hún ekki rétt á makabótum. Í bréfi þessu hafi einnig verið vísað í fyrra bréf Tryggingastofnunar, dags. 14. mars 2012, þar sem erindi kæranda um undanþágu til þess að fá greiddan ellilífeyri án þess að það skerði makabætur hafi verið svarað. Þar komi fram að stofnunin telji ljóst að ekki sé heimilt að greiða samtímis greiðslur þessar til sama einstaklings þar sem bæði 5. gr. laga um félagslega aðstoð og reglur, sem settar hafi verið með stoð í því ákvæði, geri ráð fyrir því að makabætur greiðist ekki elli- eða örorkulífeyrisþega. Þannig sé ekki gert ráð fyrir því að makabætur greiðist í þeim tilvikum þegar hjón eigi bæði rétt til lífeyris samkvæmt almannatryggingalögum.

Kærandi telur grundvöll maka- og umönnunarbóta vera í 5. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Ákvæðið geri ráð fyrir því að heimilt sé að greiða bæturnar ef „sérstakar aðstæður“ séu fyrir hendi. Ljóst sé að ætlun löggjafans hafi verið að meta hvert tilvik fyrir sig. Þó að ráðherra hafi sett reglugerð um nánari framkvæmd geti það ekki breytt lagaákvæðinu og markmiði þess. Lagaákvæðið ætlast til þess að tilvik séu metin með hliðsjón af öllum aðstæðum. Reglugerð megi ekki takmarka matið þannig að umsækjendur í tiltekinni stöðu séu sjálfkrafa útilokaðir. Tilgangur ákvæðisins sé augljóslega að aðstoða fólk sem annist heimilisfólk sitt. Þannig verði reglurnar að fela í sér svigrúm til þess að takast á við mismunandi tilvik, en markmið þessa bótaflokks sé ekki að skipta umsækjendum í hópa eftir því hvaðan aðrar tekjur þeirra komi heldur einungis að aðstoða fólk í tilteknum aðstæðum.

Einstaklingur í launaðri vinnu geti fengið maka- og umönnunarbætur ef mat á öðrum aðstæðum leiði til þess. Engin málefnaleg ástæða sé fyrir því að einstaklingur sem þiggi lífeyrisgreiðslur í stað launagreiðslna sé sjálfkrafa útilokaður frá maka- og umönnunarbótum. Þörfin fyrir bæturnar geti verið sú sama, hvaðan sem tekjurnar komi.

Fram komi í 2. gr. reglna nr. 407/2002 um maka- og umönnunarbætur að það séu tvö meginskilyrði fyrir bótunum. Fyrra skilyrðið sé að um sé að ræða sameiginlegt lögheimili lífeyrisþega og þess sem annast hann. Seinna skilyrðið sé að sá sem annast lífeyrisþega hafi lækkað starfshlutfall sitt eða lagt niður starf vegna umönnunar. Kærandi telji bæði atriðin eiga við um sig. Synjunin byggi hins vegar á viðbótarskilyrði sem Tryggingastofnun hafi bætt við, þ.e. að kærandi sé með ellilífeyrisgreiðslur. Þannig verði kærandi af umönnunargreiðslum jafnvel þótt óumdeilt sé að hún annist um mann sinn og óumdeilt sé að hún hafi þurft að láta af störfum vegna þess. Synjun Tryggingastofnunar gangi þannig gegn markmiðinu með makabótum.

Kærandi hafi áður sótt um maka- og umönnunarbætur og henni hafi verið greiddar bætur árið 2009. Frá þeim tíma hafi ekkert breyst sem réttlæti synjunina og ekki sé minni þörf á maka-/umönnunarbótunum. Kærandi hafi ekki hætt að vinna til þess eins að fara á ellilífeyri heldur til þess að annast um eiginmann sinn dag og nótt.

Tryggingastofnun hafi sjálf skilgreint aðstöðu fólks þannig að þeir sem fái ellilífeyri hafi ekki lækkað starfshlutfall eða lagt niður starf. Lögmaður kæranda telji þessa skilgreiningu hvorki eiga sér stoð í lögum né í raunveruleikanum. Fjöldi fólks sé í starfi þótt það sé einnig með ellilífeyri. Skilyrðið sé því í andstöðu við lög um almannatryggingar, enda geri lögin ráð fyrir því að fólk geti verið á ellilífeyri þótt það hafi tekjur af vinnu. Tryggingastofnun hafi því enga heimild til að líta svo á að fólk sem þiggi ellilífeyri teljist ekki hafa lagt niður vinnu að hluta til eða í heild vegna umönnunar.

Í athugasemdum við greinargerð Tryggingastofnunar sé greint frá því að kærandi telji ákvæði 2. mgr. 48. gr laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, þar sem kveðið sé á um að enginn geti samtímis notið nema einnar tegundar greiddra bóta samkvæmt lögum þessum, ekki eiga við þar sem hvorki 5. gr. né önnur ákvæði laga um félagslega aðstoð mæli fyrir um að óheimilt sé að greiða makabætur ef umsækjandi þiggi ellilífeyri á grundvelli laga um almannatryggingar. Ákvæði laganna um félagslega aðstoð geri þvert á móti ráð fyrir því að hægt sé að þiggja fleiri en eina tegund bóta samtímis. Ekki sé hægt að túlka hið almenna og loðna ákvæði 14. gr. laga um félagslega aðstoð þannig að það feli í sér bann við því að bætur samkvæmt lögunum fari saman við bætur samkvæmt lögum um almannatryggingar. Fyrir svo íþyngjandi reglu þyrfti ákvæðið að vera mun skýrara. Þá segir í kæru að hagkvæmni sé fólgin í því fyrir ríkið að kærandi annist um eiginmann sinn heima í stað þess að hann flytji á hjúkrunarheimili. Slíkt myndi hafa margfalt meiri kostnað í för með sér.

Fram kemur að kærandi telji lagastoð hinnar íþyngjandi túlkunar Tryggingastofnunar að beita skuli 2. mgr. 48. gr. laga um almannatryggingar í máli kæranda ekki nægilega skýra og stofnunina ekki hafa rökstutt beitingu hennar. Þá telji hann þversögn felast í þeirri afstöðu Tryggingastofnunar að veita kæranda makabætur á meðan hún hafi verið með tekjur af 60% starfi en synja henni um makabætur þegar ellilífeyristekjur hennar séu mun lægri og þörf hennar þar af leiðandi mun meiri.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar

Í greinargerð Tryggingastofnunar kemur fram að stofnunin hafi synjað kæranda um maka-/umönnunarbætur á þeirri forsendu að einstaklingur geti ekki á sama tíma fengið greiddar tekjutengdar bætur og bætur fyrir tekjutap vegna umönnunar annars lífeyrisþega.

Kærandi hafi byrjað töku ellilífeyris 1. maí 2012 og hún hafi ekkert unnið það ár. Í mars árið 2013 hafi hún byrjað í hlutavinnu og unnið til loka júlí 2014. Henni hafi verið synjað um makabætur þann 6. maí 2015.

Í 2. mgr. 48. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar segi að enginn geti samtímis notið nema einnar tegundar greiddra bóta samkvæmt lögunum. Saman megi þó fara bætur til a) ekkju eða ekkils skv. a-lið 1. mgr. 35. gr. og allar aðrar bætur, b) barnalífeyrir og dagpeningar, c) slysadagpeningar og ellilífeyrir, d) aðrar bætur ef svo sé mælt í lögunum. Í 3. mgr. 48. gr. laganna segir að ef aðili eigi rétt á fleiri tegundum bóta en einni sem ekki geti farið saman megi hann taka hærri eða hæstu bæturnar.

Ákvæði 14. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð kveði á um að ákvæði laga um almannatryggingar gildi um bætur félagslegrar aðstoðar eftir því sem við eigi. Það gildi því um maka- og umönnunarbætur þó að þær bætur séu greiddar á grundvelli laga um félagslega aðstoð.

Í 5. gr. laga um félagslega aðstoð sé til staðar heimild til greiðslu maka- og umönnunarbóta, að tilteknum skilyrðum uppfylltum. Þar komi fram að heimilt sé, ef sérstakar aðstæður séu fyrir hendi, að greiða maka elli- eða örorkulífeyrisþega makabætur sem séu allt að 80% af grunnlífeyri og tekjutryggingu almannatrygginga. Jafnframt sé heimilt, ef sérstakar aðstæður séu fyrir hendi, að greiða öðrum sem halda heimili með elli- eða örorkulífeyrisþega umönnunarbætur. Ráðherra setji nánari reglur um framkvæmd þessa ákvæðis. Reglur nr. 407/2002 um framkvæmd 5. gr. laga um félagslega aðstoð hafi verið settar af heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytinu. Fram komi í 1. gr. reglnanna að heimilt sé, ef sérstakar aðstæður séu fyrir hendi, að greiða aðilum sem halda heimili með elli- eða örorkulífeyrisþega umönnunar/makabætur sem séu allt að 80% af grunnlífeyri og tekjutryggingu almannatrygginga. Í 2. ml. 2. gr.  sömu reglna sé kveðið á um að sýna skuli fram á tekjuleysi eða tekjutap umsækjanda eða lífeyrisþega.

Einstaklingur sem sé lífeyrisþegi geti því ekki á sama tíma fengið bæði greiddar tekjutengdar bætur og bætur fyrir tekjutap vegna umönnunar annars lífeyrisþega með vísan til 2. mgr. 48. gr. almannatryggingalaga. Þessi túlkun Tryggingastofnunar hafi verið staðfest af úrskurðarnefnd almannatrygginga í úrskurði nr. 229/2013.

Réttast hefði verið af Tryggingastofnun að bjóða kæranda að velja á milli makabóta eða ellilífeyris og tengdra greiðslna. Ljóst sé þó að kærandi fengi lægri mánaðarlegar greiðslur en nú ef um greiðslu makabóta væri að ræða.

Í viðbótargreinargerð ítrekar stofnunin fyrri greinargerð sína. Þar kemur fram að lögum samkvæmt geti einstaklingur sem sé lífeyrisþegi ekki þegið á sama tíma tekjutengdar bætur og bætur fyrir tekjutap vegna umönnunar annars lífeyrisþega og í því sambandi sé vísað til 2. mgr. 48. gr. almannatryggingalaga. Þessa lagatúlkun hafi úrskurðarnefnd almannatrygginga staðfest.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Tryggingastofnunar ríkisins frá 6. maí 2015 um greiðslu maka-/umönnunarbóta.

Kærandi sótti um maka-/umönnunarbætur á þeirri forsendu að hún hafi neyðst til að hætta vinnu sinni í júlí 2011 sökum umönnunarstarfa sinna heima við. Hún hafi þó farið í 25% vinnu í febrúar 2013 í nokkra mánuði þar sem hún hafi getað unnið heiman frá sér. Hún hafi neyðst til að hætta þeirri vinnu vegna umönnunarstarfa heima fyrir.

Samkvæmt 5. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð er heimilt, ef sérstakar aðstæður eru fyrir hendi, að greiða maka elli- og örorkulífeyrisþega makabætur sem eru allt að 80% af grunnlífeyri og tekjutryggingu almannatrygginga. Jafnframt er heimilt, ef sérstakar aðstæður eru fyrir hendi, að greiða öðrum sem halda heimili með elli- eða örorkulífeyrisþega umönnunarbætur. Þá kemur fram að ráðherra setji nánari reglur um framkvæmd þessa ákvæðis.

Reglur nr. 407/2002 um maka- og umönnunarbætur hafa verið settar með stoð í framangreindu ákvæði. Þar er að finna í 1. gr. ákvæði sem er samhljóða 5. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 2. gr. reglnanna kemur fram að heimilt sé að greiða maka- eða umönnunarbætur, sbr. 1. gr., ef sýnt er fram á tekjuleysi eða tekjutap umsækjanda eða lífeyrisþega. Í 3. gr. reglnanna er kveðið á um að leggja þurfi fram staðfestingu á tekjuleysi eða tekjutapi.

Í 14. gr. laga um félagslega aðstoð er kveðið á um að lög um almannatryggingar gildi um bætur félagslegrar aðstoðar eftir því sem við á.

Í 2. mgr. 48. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, eins og ákvæðið hljóðaði þegar kærandi sótti um maka-/umönnunarbætur, er kveðið á um að enginn geti samtímis notið nema einnar tegundar greiddra bóta samkvæmt lögunum. Þá segir að saman megi þó fara:

„a. Bætur til ekkju eða eða ekkils skv. a-lið 1. mgr. 35. gr. og allar aðrar bætur.

b. Barnalífeyrir og dagpeningar.

c. Slysadagpeningar og ellilífeyrir.

d. Aðrar bætur ef svo er fyrir mælt í lögunum.“

Samkvæmt 3. mgr. ákvæðisins má aðili, sem á rétt á fleiri tegundum bóta en einni sem ekki geta farið saman, taka hærri eða hæstu bæturnar.

Samkvæmt gögnum málsins synjaði Tryggingastofnun ríkisins kæranda um maka-/umönnunarbætur þegar af þeirri ástæðu að hún væri ellilífeyrisþegi. Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að sami aðili geti ekki á sama tíma bæði fengið greiddar tekjutengdar bætur og bætur fyrir tekjutap vegna umönnunar annars lífeyrisþega. Kærandi byggir á því að meta verði í hverju tilviki fyrir sig hvort ákvæði 5. gr. laga um félagslega aðstoð eigi við. Ekki megi takmarka matið með viðbótarskilyrði Tryggingastofnunar um að umsækjandi sé ellilífeyrisþegi, enda hafi það ekki lagastoð.

Í 2. mgr. 48. gr. laga um almannatryggingar er skýrt tekið fram að enginn geti samtímis notið nema einnar tegundar greiddra bóta samkvæmt lögunum. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að það sama eigi við um bætur samkvæmt lögum um félagslega aðstoð með vísan til 14. gr. þeirra laga og í ljósi þess að sambærilegt ákvæði var einnig í 50. gr. laga nr. 67/1971 um almannatryggingar áður en sett voru sérstök lög um félagslega aðstoð. Undantekning frá framangreindri reglu er meðal annars í d-lið 2. mgr. 48. gr. laga um almannatryggingar þar sem fram kemur að saman megi fara aðrar bætur sem mælt sé fyrir um í lögunum. Gildir það einnig um bætur samkvæmt lögum um félagslega aðstoð, sbr. 14. gr. laganna. Þannig kemur t.d. fram í 8. gr. þeirra laga að heimilisuppbót sé greidd þeim sem njóti óskertrar tekjutryggingar og því er ljóst að þær bætur greiðast samhliða ellilífeyrisgreiðslum að öðrum skilyrðum uppfylltum. Hins vegar kemur ekki fram í 5. gr. laganna að makabætur geti greiðst samhliða ellilífeyrisgreiðslum.

Með hliðsjón af framangreindu og með vísan til 2. mgr. 48. gr. laga um almannatryggingar er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki geti komið til greiðslu maka-/umönnunarbóta samhliða ellilífeyrisgreiðslum til kæranda. Sú staðreynd að báðum bótategundunum er ætlað að bæta upp tekjulækkun eða tekjuleysi styður þá niðurstöðu. Úrskurðarnefndin telur því að skilyrði Tryggingastofnunar um að maka-/umönnunarbótaþegar geti ekki verið ellilífeyrisþegar hafi lagastoð.

Hins vegar kemur fram í þágildandi 3. mgr. 48. gr. laganna að aðili, sem á rétt á fleiri tegundum bóta en einni sem ekki geti farið saman, megi taka hærri eða hæstu bæturnar. Úrskurðarnefndin telur að Tryggingastofnun ríkisins hafi borið að kanna hvort kærandi uppfyllti skilyrði til greiðslu maka-/umönnunarbóta, sbr. 5. gr. laga um félagslega aðstoð og reglna nr. 407/2002, og ef svo er að gefa henni kost á að velja hærri eða hæstu bæturnar. Í greinargerð stofnunarinnar kemur fram að slíkt hafi farist fyrir en við útreikning stofnunarinnar, þegar mál kæranda hafi verið skoðað við meðferð málsins hjá úrskurðarnefndinni, hafi komið í ljós að kærandi fengi lægri mánaðarlegar greiðslur en nú ef um greiðslu makabóta væri að ræða í stað ellilífeyrisgreiðslna. Þá hafi kæranda verið bent á að vilji hún frekar þiggja greiðslu makabóta en ellilífeyrisgreiðslur geti hún óskað eftir því við stofnunina. Með hliðsjón af framangreindu verður hin kærða ákvörðun ekki felld úr gildi á þeim grundvelli að kæranda hafi ekki verið gefinn kostur á að velja. Kæranda er hins vegar bent á að hún geti leitað til Tryggingastofnunar vilji hún í stað ellilífeyris þiggja maka-/umönnunarbæturnar.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta synjun Tryggingastofnunar ríkisins um greiðslu maka-/umönnunarbóta.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um maka-/umönnunarbætur vegna maka hennar er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir