Úrskurður nr. 141/2001

„Þegar Tryggingastofnun metur þörf á samningum við sérfræðilækna er einnig metin nauðsyn aðgerðar. Krossbandaaðgerðir eru aðgerðir, sem ekki er nauðsynlegt að forgangsraða. Þær eru aðallega gerðar á íþróttamönnum og stundum iðnaðarmönnum því sjúklingar geta þrátt fyrir slíka áverka að jafnaði sinnt öllum athöfnum daglegs lífs."

Í þessu sambandi viljum við benda á að í starfi tæknimanna okkar er nauðsynlegt að bera og færa til þunga hluti milli staða, svo sem skjái og netstjóra eða annan búnað. Þá þarf iðulega að fara um og jafnvel skríða um óaðgengilega staði til að koma slíkum hlutum fyrir. Það er ljóst að slík vinna verður ekki innt af hendi og fráleitt að halda því fram að það verði að jafnaði gert með slitið krossband. Neyddist skjólstæðingur okkar til að hlífast við vinnu sem krafðist einhvers erfiðis og stóð því ekki jafnfætis öðrum tæknimönnum í sama starfi.

Þá viljum við benda á, að umrædd meiðsli voru farin að hafa mikil áhrif á einkalíf skjólstæðings okkar og líkamlega og andlega heilsu hans. Skjólstæðingur okkar þurfti að neita sér um göngur og útivist með fjölskyldu sinni vegna meiðslanna, sem stöðugt ágerðust. Ljóst var, að hægri mjöðm var farin að gefa sig og því brýnt að fara í aðgerð áður en enn verra „Þegar Tryggingastofnun metur þörf á samningum við sérfræðilækna er einnig metin nauðsyn aðgerðar. Krossbandaaðgerðir eru aðgerðir, sem ekki er nauðsynlegt að forgangsraða. Þær eru aðallega gerðar á íþróttamönnum og stundum iðnaðarmönnum því sjúklingar geta þrátt fyrir slíka áverka að jafnaði sinnt öllum athöfnum daglegs lífs."

Í þessu sambandi viljum við benda á að í starfi tæknimanna okkar er nauðsynlegt að bera og færa til þunga hluti milli staða, svo sem skjái og netstjóra eða annan búnað. Þá þarf iðulega að fara um og jafnvel skríða um óaðgengilega staði til að koma slíkum hlutum fyrir. Það er ljóst að slík vinna verður ekki innt af hendi og fráleitt að halda því fram að það verði að jafnaði gert með slitið krossband. Neyddist skjólstæðingur okkar til að hlífast við vinnu sem krafðist einhvers erfiðis og stóð því ekki jafnfætis öðrum tæknimönnum í sama starfi.

Þá viljum við benda á, að umrædd meiðsli voru farin að hafa mikil áhrif á einkalíf skjólstæðings okkar og líkamlega og andlega heilsu hans. Skjólstæðingur okkar þurfti að neita sér um göngur og útivist með fjölskyldu sinni vegna meiðslanna, sem stöðugt ágerðust. Ljóst var, að hægri mjöðm var farin að gefa sig og því brýnt að fara í aðgerð áður en enn verra hlytist af.

Það er því fráleitt, að skjólstæðingur okkar hafi getað sinnt öllum athöfnum daglegs lífs, sem tilgreint er í bréfi stofnunarinnar sem skilyrði fyrir því að ekki sé ástæða til að forgangsraða vegna áþekkra meiðsla.

Þá er í bréfi stofnunarinnar því mótmælt, að X hafi ekki getað fengið nauðsynlega læknisaðstoð á spítala og bent á að krossbandaaðgerðir séu gerðar á þremur sjúkrahúsum, sem nánar eru tilgreind.

Þessu er til að svara, að þegar í ljós kom í september 1999 að skjólstæðingur okkar þurfti á aðgerð að halda fór hann beint á biðlista fyrir krossbandaaðgerð og var honum tjáð að biðin væri um 3-4 mánuðir. Í desember 1999 og janúar 2000 hafði hann samband við hjúkrunarfræðing á St. Jósefsspítalanum, sem hann átti von á að fá þjónustu hjá, og var honum tjáð, að stutt væri í aðgerðina. Stuttu seinna frétti hann, að slitnað hefði upp úr samningaviðræðum lækna og tryggingastofnunar og það eina, sem hann gæti gert, væri að bíða eftir niðurstöðum úr þeim viðræðum. Rúmu ári seinna eða í marz 2001 brast skjólstæðingi okkar þolinmæði vegna þess að ekkert hafði þokast í samkomulagsátt. Hafði hann þá samband við Tryggingstofnun og heilbrigðisráðuneyti um aðrar úrlausnir án þess að fá nein svör eða upplýsingar um aðra kosti. Afréð hann þá að fara á einkastofu í því skyni að fá aðgerðina gerða, þar sem meiðslin voru farin að há honum alvarlega í bæði í vinnu og einkalífi.

Hér má ljóst vera, að engar upplýsingar voru veittar um aðrar úrlausnir hvorki af sjúkrahúsi, tryggingastofnun né heilbrigðisráðuneyti. Er því full ástæða til að vefengja það að kostir þessir hafi raunverulega verið í boði. Við teljum það einu haldbæru skýringuna fyrir því að ekki var upplýst um þá.

Til frekari áréttingar má benda á, að skjóstæðingur okkar fer í aðgerðina af brýnni neyð og þörf fyrir að lifa eðlilegu lífi en neyðist jafnframt til að taka fjárhagslega áhættu vegna málsins, sem hann ætti ekki að þurfa sem tryggður einstaklingur fyrir tjóni sem þessu. Hefði hann verið upplýstur um að hægt væri að fá þessa aðgerð gerða á sjúkrahúsi einhvers staðar liggur í augum uppi að hann hefði tekið þann kostinn.

Að því er varðar deilu tryggingastofnunar og sérfærðilækna skal það áréttað, að skjólstæðingur okkar er ekki beinn aðili að þeirri deilu. Hann á hins vegar rétt á að fá þær tryggingabætur, sem honum ber og greitt hefur verið iðgjald fyrir."

Aðilum eru kunn öll málsgögn.

Álit úrskurðarnefndar:

Kærandi varð fyrir vinnuslysi og hlaut krossbandsáverka á vinstra hné. Bótaskylda var viðurkennd sbr. bréf Tryggingastofnunar dags. 9. maí 2001, en jafnframt var þess sérstaklega getið að stofnunin tæki ekki þátt í greiðslu vegna krossbandaaðgerðar sem gerð væri á einkastofu. Krafa kæranda er að fá kostnað vegna krossbandsaðgerðar á einkastofu bæklunarlæknis greiddan að fullu úr slysatryggingum almannatrygginga eða til vara að kostnaður verði greiddur að hluta.

Kærandi heldur því fram að þversögn sé í því að samþykkja bótaskyldu en hafna greiðslu bóta. Samþykkt bótaskylda er bundin af gildandi lagaákvæðum og kann að vera takmörkuð vegna þeirra. Að mati nefndarinnar leiðir slíkt ekki til þversagnar.

Í 1. mgr. 27. gr. laga nr. 117/1993 um almannatryggingar eru taldir upp liðir sem greiða skal að fullu vegna bótaskyldra slysa. Í staflið a segir að greiða skuli að fullu læknishjálp samkvæmt samningum sjúkratrygginga.

Tryggingastofnun gerir samninga við sjálfstætt starfandi lækna og stofnanir um endurgjald fyrir læknishjálp. Ekki er í gildi samningur við bæklunarlækna um greiðslu fyrir krossbandaaðgerðir á stofu. Hinsvegar liggur fyrir að krossbandaaðgerðir eru gerðar á Landspítala„Þegar Tryggingastofnun metur þörf á samningum við sérfræðilækna er einnig metin nauðsyn aðgerðar. Krossbandaaðgerðir eru aðgerðir, sem ekki er nauðsynlegt að forgangsraða. Þær eru aðallega gerðar á íþróttamönnum og stundum iðnaðarmönnum því sjúklingar geta þrátt fyrir slíka áverka að jafnaði sinnt öllum athöfnum daglegs lífs."

Í þessu sambandi viljum við benda á að í starfi tæknimanna okkar er nauðsynlegt að bera og færa til þunga hluti milli staða, svo sem skjái og netstjóra eða annan búnað. Þá þarf iðulega að fara um og jafnvel skríða um óaðgengilega staði til að koma slíkum hlutum fyrir. Það er ljóst að slík vinna verður ekki innt af hendi og fráleitt að halda því fram að það verði að jafnaði gert með slitið krossband. Neyddist skjólstæðingur okkar til að hlífast við vinnu sem krafðist einhvers erfiðis og stóð því ekki jafnfætis öðrum tæknimönnum í sama starfi.

Þá viljum við benda á, að umrædd meiðsli voru farin að hafa mikil áhrif á einkalíf skjólstæðings okkar og líkamlega og andlega heilsu hans. Skjólstæðingur okkar þurfti að neita sér um göngur og útivist með fjölskyldu sinni vegna meiðslanna, sem stöðugt ágerðust. Ljóst var, að hægri mjöðm var farin að gefa sig og því brýnt að fara í aðgerð áður en enn verra hlytist af.

Það er því fráleitt, að skjólstæðingur okkar hafi getað sinnt öllum athöfnum daglegs lífs, sem tilgreint er í bréfi stofnunarinnar sem skilyrði fyrir því að ekki sé ástæða til að forgangsraða vegna áþekkra meiðsla.

Þá er í bréfi stofnunarinnar því mótmælt, að X hafi ekki getað fengið nauðsynlega læknisaðstoð á spítala og bent á að krossbandaaðgerðir séu gerðar á þremur sjúkrahúsum, sem nánar eru tilgreind.

Þessu er til að svara, að þegar í ljós kom í september 1999 að skjólstæðingur okkar þurfti á aðgerð að halda fór hann beint á biðlista fyrir krossbandaaðgerð og var honum tjáð að biðin væri um 3-4 mánuðir. Í desember 1999 og janúar 2000 hafði hann samband við hjúkrunarfræðing á St. Jósefsspítalanum, sem hann átti von á að fá þjónustu hjá, og var honum tjáð, að stutt væri í aðgerðina. Stuttu seinna frétti hann, að slitnað hefði upp úr samningaviðræðum lækna og tryggingastofnunar og það eina, sem hann gæti gert, væri að bíða eftir niðurstöðum úr þeim viðræðum. Rúmu ári seinna eða í marz 2001 brast skjólstæðingi okkar þolinmæði vegna þess að ekkert hafði þokast í samkomulagsátt. Hafði hann þá samband við Tryggingstofnun og heilbrigðisráðuneyti um aðrar úrlausnir án þess að fá nein svör eða upplýsingar um aðra kosti. Afréð hann þá að fara á einkastofu í því skyni að fá aðgerðina gerða, þar sem meiðslin voru farin að há honum alvarlega í bæði í vinnu og einkalífi.

Hér má ljóst vera, að engar upplýsingar voru veittar um aðrar úrlausnir hvorki af sjúkrahúsi, tryggingastofnun né heilbrigðisráðuneyti. Er því full ástæða til að vefengja það að kostir þessir hafi raunverulega verið í boði. Við teljum það einu haldbæru skýringuna fyrir því að ekki var upplýst um þá.

Til frekari áréttingar má benda á, að skjóstæðingur okkar fer í aðgerðina af brýnni neyð og þörf fyrir að lifa eðlilegu lífi en neyðist jafnframt til að taka fjárhagslega áhættu vegna málsins, sem hann ætti ekki að þurfa sem tryggður einstaklingur fyrir tjóni sem þessu. Hefði hann verið upplýstur um að hægt væri að fá þessa aðgerð gerða á sjúkrahúsi einhvers staðar liggur í augum uppi að hann hefði tekið þann kostinn.

Að því er varðar deilu tryggingastofnunar og sérfærðilækna skal það áréttað, að skjólstæðingur okkar er ekki beinn aðili að þeirri deilu. Hann á hins vegar rétt á að fá þær tryggingabætur, sem honum ber og greitt hefur verið iðgjald fyrir."

Aðilum eru kunn öll málsgögn.

Álit úrskurðarnefndar:

Kærandi varð fyrir vinnuslysi og hlaut krossbandsáverka á vinstra hné. Bótaskylda var viðurkennd sbr. bréf Tryggingastofnunar dags. 9. maí 2001, en jafnframt var þess sérstaklega getið að stofnunin tæki ekki þátt í greiðslu vegna krossbandaaðgerðar sem gerð væri á einkastofu. Krafa kæranda er að fá kostnað vegna krossbandsaðgerðar á einkastofu bæklunarlæknis greiddan að fullu úr slysatryggingum almannatrygginga eða til vara að kostnaður verði greiddur að hluta.

Kærandi heldur því fram að þversögn sé í því að samþykkja bótaskyldu en hafna greiðslu bóta. Samþykkt bótaskylda er bundin af gildandi lagaákvæðum og kann að vera takmörkuð vegna þeirra. Að mati nefndarinnar leiðir slíkt ekki til þversagnar.

Í 1. mgr. 27. gr. laga nr. 117/1993 um almannatryggingar eru taldir upp liðir sem greiða skal að fullu vegna bótaskyldra slysa. Í staflið a segir að greiða skuli að fullu læknishjálp samkvæmt samningum sjúkratrygginga.

Tryggingastofnun gerir samninga við sjálfstætt starfandi lækna og stofnanir um endurgjald fyrir læknishjálp. Ekki er í gildi samningur við bæklunarlækna um greiðslu fyrir krossbandaaðgerðir á stofu. Hinsvegar liggur fyrir að krossbandaaðgerðir eru gerðar á Landspítala, FSA og Sjúkrahúsi Akraness, sjúklingum að kostnaðarlausu.

Það er ákvörðun kæranda sjálfs að leita á einkastofu læknis vegna krossbandsaðgerðar, þar sem hann segist ekki hafa átt kost á að gangast undir aðgerð á sjúkrastofnun.

Samkvæmt upplýsingum sem nefndin hefur aflað, eru slíkar aðgerðir framkvæmdar á þremur sjúkrahúsum hérlendis. Ekki verður séð af gögnum máls að kærandi hafi leitað eftir aðstoð þar. Ef svo er, liggja heldur ekki fyrir gögn sem sína fram á hver biðtími eftir aðgerð hefur verið eða að hann hafi verið óeðlilega langur. Eðli málsins samkvæmt er einhver biðtími eftir krossbandsaðgerðum á sjúkrahúsum, enda um tiltölulega algengan vanda að tefla. Nefndin lítur hins vegar til þess að ekki er um bráðaaðgerð að ræða í þeim skilningi brýn þörf sé á aðgerð strax af heilsufarsástæðum.

Í 76. gr. stjórnarskrár lýðveldisins nr. 33/1944, sbr. 14. gr. stjórnskipunarlaga nr. 97/1995 er ákvæði sem mælir fyrir að í lögum skuli öllum þeim sem þörf hafa fyrir tryggður réttur til aðstoðar vegna sjúkleika og fleira.

Í athugasemdum með 14. gr. frumvarpsins kemur fram að nánari reglur um opinbera aðstoð verði settar í lögum. Í lögum nr. 117/1993 um almannatryggingar og lögum nr. 97/1990 um heilbrigðisþjónustu er mælt m. a. fyrir um það með hvaða hætti löggjafinn hefur skipað opinberri aðstoð vegna heilbrigðisþjónustu.

Grundvallarskipan mála er sú að hið opinbera fjármagnar heilbrigðiskerfi þ.m.t. sjúkrahús þar sem veitt er mjög víðtæk þjónusta m.a. aðgerðir vegna krossbandaslita, sjúklingi að kostnaðarlausu.

Samkvæmt b.lið 36. gr., sbr. 39. gr. laga nr. 117/1993 um almannatryggingar er sjúkratryggðum veitt til viðbótar þeim réttindum sem þegar eru upp talin í lögunum þ.á m. til viðbótar við þjónustu sjúkrahúsa:

Að mati úrskurðarnefndar almannatrygginga er takmörkun um samninga TR við sérfræðinga og stofnanir vegna greiðslna fyrir nauðsynlegar rannsóknir og aðgerðir reist á málefnalegum rökum, enda mikilvægt að ríkisvaldið sem kostar læknisaðstoðina samkvæmt almannatryggingalögum, hafi með samningum tök á að stýra og eftir atvikum takmarka fjárútlát til heilbrigðiskerfisins. Að öðrum kosti er ekki hægt að áætla kostnaðinn og gera ráð fyrir honum á fjárlögum eins og lög gera ráð fyrir.

Þetta fyrirkomulag stefnir að mati nefndarinnar velferð kæranda ekki í hættu. Hann átti þess kost að leita aðgerðar á sjúkrahúsi. Honum var hins vegar frjálst að leita þjónustu sérfræðings, en þá verður hann að bera kostnaðinn sjálfur, enda um það kunnugt að viðkomandi læknir var ekki með samning við Tryggingastofnun um greiðslu vegna umræddrar aðgerðar. Jafnræði er tryggt með þessu fyrirkomulagi, þar sem öllum þeim sem eru í sömu stöðu er tryggð sama þjónusta og hafa sömu valkosti og kærandi.

Varakrafa kæranda er að mat verði lagt á kostnað við krossbandsaðgerð inni á sjúkrahúsi og samsvarandi kostnaður greiddur. Vísar hann um fordæmi til 35. gr. laga nr. 117/1993. Í þeirri grein sem varðar vistun á sjúkrahúsi erlendis kemur fram að vistist sjúkratryggður á öðrum og dýrari stað en "siglinganefnd" hefur ákveðið þá þurfi sjúkratryggður sjálfur að greiða kostnað sem af því hlýst. Þetta val og greiðslu-fyrirkomulag byggist á skýrri lagaheimild. Um er að ræða undantekningu skv. almannatryggingalögum sem að mati nefndarinnar verður ekki lögjafnað til annarra tilvika. Að mati nefndarinnar verður greiðsluskylda TR vegna læknishjálpar utan sjúkrahúsa að byggjast á beinni heimild í lögum. Ekki er í lögum ákvæði sem heimilar greiðslu til sérfræðinga, nema á grundvelli samnings, en hann er ekki til staðar að því er varðar krossbandsaðgerðir. Því skortir lagaheimild og samningsgrundvöll til að verða við varakröfu kæranda.

Kröfu kæranda um endurgreiðslu kostnaðar, að fullu eða hluta, vegna krossbandsaðgerðar á einkastofu bæklunarlæknis er hafnað.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Kröfu X um endurgreiðslu kostnaðar að fullu eða hluta vegna krossbandsaðgerðar á einkastofu bæklunarlæknis er hafnað.

6. h. Úrskurðarnefndar almannatrygginga

____________________________________

Friðjón Örn Friðjónsson,

formaður