Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 142/2018

Miðvikudaginn 20. júní 2018

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 27. mars 2018, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 14. mars 2018 um að synja umsókn hennar um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði innanlands.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 10. janúar 2018, var sótt um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna fyrirhugaðrar ferðar kæranda frá B til C þann X 2018. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 14. mars 2018, var umsókn kæranda synjað. Í bréfinu kemur fram að þegar hafi verið samþykktur hámarksfjöldi ferða á tólf mánaða tímabili. Þá kemur fram að nýtt tímabil hefjist ekki fyrr en eftir 30. júní 2018.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 11. apríl 2018. Með bréfi, dags. 18. apríl 2018, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 18. maí 2018, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 23. maí 2018. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn hennar um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði innanlands verði endurskoðuð.

Í kæru segir að kærandi hafi í X 2017 farið til D, meltingarlæknis í E, í rannsókn á meltingarfærum. Meðal annars hafi verið gerð magaspeglun og komið í ljós eftir sýnatöku að kærandi hafi greinst með bakteríu í maga er nefnist Helicobacter pylori. Samkvæmt D hafi verið nauðsynlegt að gera rannsókn eftir þrjá mánuði hvort að tekist hafi að vinna á bakteríunni eftir lyfjameðferð. Kærandi hafi tekið þrenns konar lyf og beðið í þann tíma sem þurft hafi. Hún hafi síðan farið í rannsókn X 2018 eftir um það bil þrjá mánuði frá fyrri rannsókn. Ekki hafi verið hægt að gera rannsóknina í heimabyggð og samkvæmt upplýsingum frá læknum sé nauðsynlegt að vinna bug á bakteríunni, þar sem hún geti huganlega valdið alvarlegum sjúkdómum sé hún látin óáreitt og því nauðsynlegt að athuga hvort lyfjameðferð hafi dugað. Kærandi hafi keyrt [...] til C til að mæta í rannsóknina og hafi síðan flogið til baka.

Kærandi óski eftir greiðslu ferðakostnaðar vegna seinni rannsóknarinnar, sem tengist óneitanlega þeirri fyrri. Sé það ósk hennar að afgreiðslan verði tekin til endurskoðunar þar sem hún beri umtalsverðan kostnað vegna læknisferða til C. Hún þurfi einnig að sækja þjónustu hjartalæknis og sé fyrirhuguð ferð til hans þann X 2018. Einnig sé fyrirhuguð meltingarfærarannsókn hjá D í X 2018.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í staðfestingu á nauðsynlegri ferð sjúklings, dags. 10. janúar 2018, sem ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi byggt á, hafi verið sótt um greiðslu ferðakostnaðar vegna ferðar frá heimili kæranda á B til D, meltingarsérfræðings í C þann X 2018. Tilefni ferðarinnar hafi verið staðfest í greiðslukvittun, en það hafi verið öndunarpróf vegna Helicobacter pylori sýkingar.

Með hinni kærðu ákvörðun hafi umsókn um greiðslu ferðakostnaðar vegna ferðarinnar verið synjað þar sem að kærandi hefði þegar fullnýtt rétt sinn til greiðslu ferðakostnaðar, þ.e. fengið greiðslu vegna tveggja ferða á síðastliðnu 12 mánaða tímabili.

Fyrir liggi að kærandi hafi fengið greidda heimferð að loknum sjúkraflutningi á grundvelli 4. mgr. 4. gr. reglugerðar nr. 871/2004 um ferðakostnað, en sú ferð hafi verið farin X 2017. Sú ferð komi til viðbótar við almenna réttinum til tveggja ferða á hverjum 12 mánuðum. Þá hafi kærandi fengið greiddan ferðakostnað vegna ferða X 2017 og X 2017 á grundvelli staðfestinga læknis á nauðsynlegri ferð. Því sé litið svo á að nýtt 12 mánaða tímabil hefjist ekki fyrr en eftir 30. júní 2018.

Ákvæði 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004 taki til langra ferða. Þar segi í 1. mgr. að þátttaka sé í ferðakostnaði vegna tveggja ferða á 12 mánaða tímabili þegar um sé að ræða nauðsynlega ferð, 20 km eða lengri, á milli staða, til að sækja að tilhlutan læknis í héraði óhjákvæmilega sjúkdómsmeðferð. Í 2. mgr. ákvæðisins sé svo að finna heimild til greiðslu ferðakostnaðar vegna ítrekaðra ferða ef um sé að ræða nánar tilgreinda alvarlega sjúkdóma: Illkynja sjúkdóma, nýrnabilun, alvarlega augnsjúkdóma, brýnar lýtalækningar, bæklunarlækningar barna og tannréttingar vegna meiri háttar galla eða alvarlegra tilefna. Enn fremur sé á sama hátt heimilt að endurgreiða vegna annarra sambærilegra sjúkdóma, alvarlegra vandamála í meðgöngu og vegna glasafrjóvgunarmeðferðar.

Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að tilvik kæranda, þ.e. eftirfylgd vegna Helicobacter pylori sýkingar, falli ekki undir undantekningarreglu 2. mgr. 2. gr. reglugerðarinnar. Af þeim sökum sé stofnuninni því miður ekki heimilt að taka þátt í ferðakostnaði umfram tvær ferðir á hverju 12 mánaða tímabili. Ákvæðið sé undantekningarregla sem túlka skuli þröngt og hafi framkvæmd hennar verið með þeim hætti.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði kæranda frá B til C í þeim tilgangi að sækja þjónustu meltingarlæknis.

Í 30. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er kveðið á um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í ferðakostnaði. Í 1. mgr. ákvæðisins segir að sjúkratryggingar taki þátt í óhjákvæmilegum ferðakostnaði með takmörkunum og eftir ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur fyrir sjúkratryggða sem þarfnist ítrekaðrar meðferðar hjá lækni eða á sjúkrahúsi, með eða án innlagnar. Á grundvelli 2. mgr. ákvæðisins er ráðherra heimilt í reglugerð að ákvarða frekari kostnaðarþátttöku sjúkratrygginga í ferðakostnaði en mælt er fyrir um í 1. mgr. Gildandi reglugerð um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands er nr. 871/2004.

Í 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004 segir að stofnunin taki þátt í kostnaði við tvær ferðir sjúklings á 12 mánaða tímabili þegar um sé að ræða nauðsynlega ferð, að minnsta kosti tuttugu kílómetra vegalengd á milli staða, til að sækja að tilhlutan læknis í héraði óhjákvæmilega sjúkdómsmeðferð hjá þeim aðilum sem tilgreindir eru í 1. gr. til greiningar, meðferðar, eftirlits eða endurhæfingar. Skilyrði er að þjónustan sé ekki fyrir hendi í heimahéraði og að ekki sé unnt að nota eða bíða eftir skipulögðum lækningaferðum út í héruð á vegum heilbrigðisstjórnar eða annarra aðila.

Í 2. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004 segir að greiðsluþátttaka sé heimil vegna ítrekaðra ferða samkvæmt sömu skilyrðum ef um sé að ræða eftirtalda alvarlega sjúkdóma: Illkynja sjúkdóma, nýrnabilun, alvarlega augnsjúkdóma, brýnar lýtalækningar, bæklunarlækningar barna og tannréttingar vegna meiri háttar galla eða alvarlegra tilefna samkvæmt 9. gr. reglugerðar nr. 815/2002 um þátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði við tannlækningar. Enn fremur sé á sama hátt heimilt að endurgreiða vegna annarra sambærilegra sjúkdóma, alvarlegra vandamála á meðgöngu og vegna glasafrjóvgunarmeðferðar.

Fyrir liggur í máli þessu að Sjúkratryggingar Íslands samþykktu þátttöku í kostnaði kæranda vegna tveggja ferða hennar frá B til C eins og heimilt er samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004. Sjúkratryggingar Íslands hafa synjað kæranda um endurgreiðslu fleiri ferða þar til eftir 30. júní 2018 þar sem stofnunin telur undantekningarákvæði 2. mgr. 2. gr. reglugerðarinnar ekki eiga við um tilvik kæranda.

Í eyðublaði um staðfestingu á nauðsynlegri ferð sjúklings, dags. 10. janúar 2018, kemur fram að sótt sé um ferðakostnað fyrir sjúkling vegna meðferðar hjá D meltingarlækni. Af gögnum málsins má ráða að meðferð kæranda sé vegna Helicobacter pylori sýkingar í maga.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á fyrirliggjandi gögn sem nefndin telur nægjanleg. Meðferð kæranda stafaði af Helicobacter pylori sýkingu í maga sem meðal annars getur valdið magabólgu eða magasári. Fyrir liggur að meðferð kæranda var ekki vegna sjúkdóms sem nefndur er í 2. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004 og kemur því til skoðunar hvort um sé að ræða sambærilegan sjúkdóm, sbr. 2. málsl. ákvæðisins, en við það mat horfir úrskurðarnefndin til þess hversu alvarlegur sjúkdómurinn er. Að mati úrskurðarnefndar verður bakteríusýkingunni og afleiðingum hennar ekki jafnað við þau alvarlegu tilvik sem nefnd eru í 2. mgr. 2. gr. reglugerðarinnar.

Með hliðsjón af framangreindu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði innanlands, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir