Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 61/2022

Miðvikudaginn 1. júní 2022

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 26. janúar 2022, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 2. nóvember 2021 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 22. maí 2020, sem barst Sjúkratryggingum Íslands 28. maí 2020, vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram á Landspítalanum þann X. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 2. nóvember 2021, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 26. janúar 2022. Með bréfi, dags. 27. janúar 2022, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 16. febrúar 2022. Með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust frá kæranda með bréfi, dags. 2. mars 2022, og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 4. mars 2022. Þann 23. mars 2022 bárust athugasemdir frá kæranda ásamt læknisvottorði B læknis, dags. 21. mars 2022. Viðbótargögnin voru send Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 23. mars 2022. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 2. nóvember 2021 verði hrundið þannig að fallist verði á að fyrir liggi bótaskylt tjón sem megi rekja til þátta sem falla undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu og að umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu verði tekin til greina.

Í kæru er tekið fram að í synjunarbréfi Sjúkratrygginga Íslands komi fram það mat stofnunarinnar að ekki verði annað ráðið en að sú meðferð kæranda sem fram hafi farið á Landspítala X hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við almennt viðurkennda og gagnreynda læknisfræði. Að mati stofnunarinnar hafi aðgerðin virst hafa tekist eins og efni hafi staðið til og engum óvæntum fylgikvillum hafi verið lýst. Þá telji stofnunin ekkert í gögnum málsins benda til þess að meðferð hafi ekki verið háttað með fullnægjandi hætti. Jafnframt, að mati stofnunarinnar, bendi engin gögn til þess að gerviliðurinn sem valinn hafi verið hafi þótt varhugaverður á þeim tíma. Stofnunin telji því skilyrði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu ekki uppfyllt þar sem ekki sé um að ræða mistök eða skort á bestu meðferð, enda geti reynst erfitt að finna rétta stærð af íhlut í aðgerðum sem þessum.

Kærandi sé ósammála framangreindu mati stofnunarinnar og telji það augljóslega vera mistök og skort á bestu meðferð að röng stærð af gervilið hafi orðið fyrir valinu. Kærandi telji því að aðgerðin hafi ekki verið framkvæmd í samræmi við viðurkennda og gagnreynda læknisfræði. Í ljósi þess telji kærandi að skilyrði 2. gr. laga nr. 111/2000 fyrir bótaskyldu séu uppfyllt. Kærandi leggi áherslu á að við mat á framangreindu beri að beita ströngu sakarmati þar sem umræddir heilbrigðisstarfsmenn séu sérfræðingar.

Jafnframt óski kærandi endurskoðunar á mati stofnunarinnar varðandi skilyrði 3. og 4. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000. Þannig óski kærandi þess að nefndin endurskoði hvort aðgerð framkvæmd X þar sem önnur stærð af plötu hafi verið sett í vinstra hné kæranda feli í sér aðra meðferðaraðferð. Einnig óskar kærandi eftir að nefndin endurskoði umfang tjóns kæranda, alvarleika veikinda og tíðni fylgikvilla.

Í athugasemdum kæranda greinir hann frá því að í upphafi hafi honum liðið strax betur eftir aðgerðina á vinstra hné og hafi ekki lengur fundið til þar sem slitgigt hafi verið. Á hinn bóginn eftir að hann hafi byrjað að ganga aftur, gera æfingar ásamt endurhæfingu hjá sjúkraþjálfara hafi hann farið að finna fyrir smellum og sársauka við hreyfingu. Hann hafi sérstaklega fundið fyrir því þegar hann hafi hjólað beint eða þannig að álagið væri á vinstra hné. Hann finni ekki sama sársauka í hægra hné.

Sársauki og smellur í vinstra hné hafi haft neikvæð áhrif á kæranda andlega og tilfinningalega. Á næturnar hafi hann átt erfitt með að hreyfa sig vegna þess að það hafi verið sárt. Einnig finni hann til sársauka þegar hann sé búinn að sofa lengi í sömu stellingu. Eftir að kærandi hafi farið í aðra aðgerð á vinstra hné til þess að lagfæra mistökin í fyrri aðgerð hafi það tekið langan tíma fyrir hann að jafna sig og hafi hann lengi þurft að styðjast við hækjur. Hann hafi þó orðið betri en smellurinn hafi ekki alveg horfið og hann eigi enn erfitt með að hreyfa sig á næturnar og hjóla beint.

Þá tekur kærandi fram að hann hafi einnig farið í sams konar aðgerð á hægra hné. Sú aðgerð hafi verið allt önnur og hafi hann ekki fundið fyrir sömu einkennum og verið fljótur að ná bata. Hann glími ekki við sömu vandamál í hægra hné.

Í viðbótarathugasemdum kæranda er bent á að í læknisvottorði B læknis, dags. 21. mars 2022, komi fram að við nýkomu X hafi verið að finna töluverðan hliðaróstöðugleika við álagspróf í varus/valgus sem og að skipti á plasti í aðgerð X eða fyrra plast hafi ekki verið af réttri stærð.

Kærandi telur að með framangreindu læknisvottorði sé sýnt fram á að um sé að ræða bótaskylt tjón sem falli undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands þann 28. maí 2020. Sótt hafi verið um bætur vegna meðferðar sem hafi farið fram á Landspítala þann X. Umsóknin hafi verið til skoðunar hjá stofnuninni og hafi málið verið talið að fullu upplýst. Með ákvörðun, dags. 2. nóvember 2021, hafi umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu verið synjað á þeim grundvelli að það væri mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem falli undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands komi afstaða stofnunarinnar til kæruefnisins fram með fullnægjandi hætti í ákvörðun, dags. 2. nóvember 2021. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé því ekki þörf á að svara kæru efnislega með frekari hætti. Sjúkratryggingar Íslands vísi því til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í gögnum málsins. Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til.

Í hinni kærðu ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands segir meðal annars að ekki verði annað séð en að sú meðferð sem fram hafi farið á Landspítala þann X, hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við almennt viðurkennda og gagnreynda læknisfræði að mati Sjúkratrygginga Íslands. Aðgerðin virðist hafa tekist eins og efni hafi staðið til og sé engum óvæntum fylgikvillum lýst í aðgerðinni. Þá sé ekkert í gögnum málsins sem bendi til þess að meðferð hafi ekki verið háttað með fullnægjandi hætti. Þá bendi engin gögn til þess að gerviliðurinn sem valinn hafi verið hafi þótt varhugaverður á þeim tíma. Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að skilyrði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu séu ekki uppfyllt þar sem ekki sé um að ræða mistök eða skort á bestu meðferð, enda geti reynst erfitt að finna rétta stærð af íhlut í aðgerðum sem þessum. Þá sé ekkert í gögnum málsins sem bendi til þess að beita hefði átt annarri meðferðaraðferð í tilviki kæranda. Fyrir liggi að framkvæmd hafi verið önnur aðgerð X þar sem sett hafi verið önnur stærð af plötu í hné kæranda. Sú stærð hafi reynst henta betur en fyrri stærð og það hafi bætt úr þeim einkennum sem hafi verið til staðar. Ekki hafi þó verið um aðra meðferðaraðferð að ræða og skilyrði 3. tölul. 2. gr. laganna því ekki uppfyllt.

Þá segir að tímabundin einkenni kæranda eftir aðgerðina og þar til enduraðgerð hafi verið framkvæmd geti ekki talist til fylgikvilla hennar þar sem um hafi verið að ræða verki í kjölfar þess að rétt stærð hafi upphaflega ekki verið valin, en meðferð sem ekki takist sé ekki bótaskyld samkvæmt 4. tölul. 2. gr. laganna.

Með vísan til þessa hafi skilyrði 1., 3. og 4. tölul. 2. gr. laganna ekki verið uppfyllt og aðrir töluliðir ekki komið til skoðunar.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að afleiðingar meðferðar á Landspítalanum þann X séu bótaskyldar samkvæmt 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hljótist af sjúkdómi sem sjúklingur sé haldinn fyrir. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Sé niðurstaðan hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkist í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Kærandi byggir kröfu sína um bætur úr sjúklingatryggingu á 1., 3. og 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Hann telur það mistök og skort á bestu meðferð að röng stærð af gervilið hafi orðið fyrir valinu við liðskiptaaðgerð á vinstra hné. Kærandi óskar einnig eftir að úrskurðarnefndin endurskoði meðal annars hvort skilyrði 3. og 4. tölul. 2. gr. séu uppfyllt og hvort aðgerð þann X, þar sem önnur stærð af plötu var sett í hné, feli í sér aðra meðferðaraðgerð.

Í greinargerð meðferðaraðila, C bæklunarskurðlæknis, dags. 18. september 2020, segir:

„A kom til aðgerðar hjá undirrituðum þann X vegna slitgigtar í vinstra hné. Fram kemur í gögnum að hann var á biðlista til aðgerðar hjá D sem á þessum tíma var farinn […] til E. Hann var með verulegt slit í vinstra hnénu og því tekinn til aðgerðar. Í aðgerðinni var settur í hann heilliður og aðgerð virðist hafa gengið vel og myndir postop. sýna góða legu. Sérstaklega er tekið fram í aðgerð að sjúklingur hafi verið stabill bæði í flexion og í extension.

Hann kom síðan í kontrol hjá undirrituðum þann X og var þá ánægður með hnéð. Fannst vinstra hnéð vera orðið nýtt líf. Það gekk vel að rétta og hann beygði hjá undirrituðum í 110°. Hnéð var stabilt bæði í hliðarplani og í sagittal plani. Hann kvartaði á þessum tíma yfir smellum í hnénu, en slíkt er nokkuð algengt og yfirleitt sætta sjúklingar sig við það ef ekki er til staðar óstöðugleiki í hnénu.

Honum var ráðlagt að vera frá vinnu, en hann starfaði í […], allavegana í þrjá mánuði og nota tímann til að byggja upp úthald og styrk.

Þann X er hann síðan í skoðun hjá F í G vegna verkja í hægra hnénu. Þar kemur fram að sjúklingur er mjög ánægður með vinstra hnéð, en hinsvegar verulega slæmur í hægra hnénu og á erfitt með allt ástig og álag. Þetta er ekki í samræmi við kvartanir sjúklings.

Hann kom síðan út af tilvísun frá F til skoðunar hjá undirrituðum þann X, en taka ber fram að biðtími eftir viðtali á bæklunarskurðdeild á þessum tíma var allt að níu mánuðir. Ég vísa í skoðun mína þann X, en þar segir að sjúklingur sé að kvarta áfram yfir smellum í hnénu og að ég finni örlítið instabilitet, en að ég finni ekki ástæðu til þess að skipta um plastkomponent. Hinsvegar sé þörf á að skipta um hægra hné og hann er settur upp til aðgerðar hjá undirrituðum og reiknað með að hann komi inn X og honum því flýtt til aðgerðar, en biðtími á þessum tíma er u.þ.b. eitt ár hjá undirrituðum til aðgerðar.

Undirritaður hefur ekkert heyrt frá sjúklingi frá þessum tíma fyrir utan kvartanir í bréfi.

Undirritaður fær í rauninni ekki skilið alveg kvartanir sjúklings. Hann blandar saman hægra og vinstra hnénu. Ég taldi ekki þörf á að skipta um plastkomponent í þessu og stífa hann meira upp, en það er hægt að hækka plastkomponentinn og gera hnéð stífara. Við það er hætta á að maður fái minnkaða hreyfigetu. Spurning er hvort hann hefur farið í slíka aðgerð eður ei, en ég veit að búið er að skipta um hægra hnéð úti í bæ. Það sést á myndum í röntgenkerfi röntgenstofanna í Reykjavik.

Að hann hafi verið óvinnufær vegna óþæginda frá vinstra hnénu tel ég af og frá, enda kemur fram að hans eigin mati við fyrsta kontrol að hann er mjög ánægður með hnéð og eins er það ítrekað í bréfi F þann X. Ég fæ því ekki séð annað en að vel hafi verið að verki staðið og er útlit liðarins fínt á myndum og er að mati undiritaðs stabilt bæði í aðgerð og eins við fyrstu endurkomu. Það er að vísu lýst aðeins instabilitet við átöku þann X, en ekki talin ástæða til inngrips að svo stöddu máli. Hann var hinsvegar settur upp til aðgerðar á hinum hnénu.“

Í læknisvottorði B bæklunarskurðlæknis, dags. 21. mars 2022, segir meðal annars svo:

„7. Samantekt:

A leitaði fyrst til undirritaðs þann X vegna verkja frá hægra og vinstra hné. Hann hafði áður gengist undir liðskiptaaðgerð á vinstra hné á LSH þann X, eftir aðgerðina fundið fyrir smellum og óstöðugleika í liðnum. Við skoðun var að finna töluverðan hliðaróstöðugleika. Meðferðarúrræði voru meðferð með spelku til að auka stöðugleika eða enduraðgerð þar sem aukin væri þykkt á plastígræði til að bæta stöðugleika hnésins.

Í samráði A við undirritaðan var ákveðið að grípa til enduraðgerðar sem framkvæmd var þann X og var þykkt plasts breytt frá 12 mm í 14 mm. Aðgerð var án athugasemda.

Við eftirlit bæði þann X og í lokamati þann X var stöðugleiki hnésins góður þrátt fyrir að við lokamat kæmi fram að A fyndi fyrir smellum í hnénu við vissar aðstæður, þótt minna væri en fyrir aðgerð.

8. Ályktun:

Undirritaður telur að nú sé það langur tími liðinn frá því að enduraðgerð þessi átti sér stað að vart sé hægt að vænta frekari bata og frekari meðferðarmöguleikar eru vart fyrir hendi aðrir en þeir er viðkomandi getur gert sjálfur og hefur þegar fengið leiðbeiningar um. Almennt má segja að enduraðgerð vegna óstöðugleika er þekktur fylgikvilla liðskipta. Einkenni óstöðugleika geta verið mismikil og valdið viðkomandi mismiklum einkennum. Ekki var greinanlegt annað en lega ígræða væri eðlileg, þar sem viðkomandi hafði ekki náð árangri í að bæta stöðugleika hnésins með þjálfun var niðurstaðan sú að ákvörðun var tekin um að skipta um plast í liðnum til að auka stöðugleika hans. Stöðugleiki hnésins er nú eðlilegur.

Með tilliti til þessa telur undirritaður tímabært að meta afleiðingar enduraðgerðar ef einhverjar eru.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Kærandi kom til aðgerðar vegna slits í vinstra hné þann X og var settur í hnjáliður í aðgerðinni. Þann  X er því lýst að hann sé þá ánægður með hnéð. Hann beygði 110° og hnéð var stöðugt. Hins vegar fannst honum smella í hnénu. Þann X, eða rúmu ári síðar, er áfram lýst smellum en einnig sagt að vægur óstöðugleiki sé til staðar. Þann X var lýst töluverðum óstöðugleika í hnénu og í kjölfarið var gerð aðgerð og sett þykkara plast og fékkst þá stöðugleiki í hnéð samkvæmt skoðun þann X, en smellir voru áfram.

Það liggur fyrir að fyrst á eftir aðgerð gekk vel hjá kæranda með vinstra hnéð en síðan þegar rúmlega ár var liðið frá aðgerð var kominn fram óstöðugleiki í hnjáliðnum sem kallaði á inngrip.  Slíkt er mjög vel þekkt[1] og er talið með algengustu ástæðum fyrir því að gera þurfi nýja aðgerð til þess að laga slíkt hné. Í ljósi þessa og framlagðra lýsinga á aðgerð og heilsu kæranda eftir aðgerð, sem var þokkaleg í um ár eftir aðgerð, verður ekki séð að aðgerðinni hafi verið áfátt heldur sé um að ræða algengan heilsuvanda hjá þeim sem þurfa að fara í þessa stóru aðgerð, en gera má ráð fyrir að um 20% sjúklinga séu óánægð með árangur aðgerðarinnar[2] líkt og raunin varð í tilviki kæranda. Það er því mat úrskurðarnefndarinnar að meðferð hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Verður því ekki fallist á að bótaskylda sé til staðar á grundvelli 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Samkvæmt 3. tölul. 2. gr. kemur til skoðunar hvort unnt hefði verið að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni en gert var og hvort það hefði gert sama gagn við meðferð sjúklings. Þrátt fyrir að sett hafi verið önnur stærð af plötu í hné kæranda í síðari aðgerð, sem hafi hentað kæranda betur, verður ekki talið að um aðra meðferðaraðferð hafi verið að ræða. Ekki verður séð að önnur aðgerð hefði verið betri fyrir kæranda. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála hefur ekkert komið fram í gögnum málsins sem bendir til þess að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem hefði frá læknisfræðilegu sjónarhorni gert sama gagn við meðferð kæranda. Bótaskylda samkvæmt 3. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu er því ekki til staðar.

Kemur þá til skoðunar hvort bótaskylda verði grundvölluð á 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Samkvæmt ákvæðinu skal greiða bætur ef tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þar með talinni aðgerð, sem ætlað sé að greina sjúkdóm og tjónið sé af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Í lagaákvæðinu eru gefin viðmið hér að lútandi:

1. Líta skal til þess hve tjónið er mikið.
2. Líta skal til sjúkdóms og heilsufars viðkomandi að öðru leyti.
3. Taka skal mið af því hvort algengt sé að tjón verði af umræddri meðferð.
4. Hvort eða að hve miklu leyti mátti gera ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.

Til nánari glöggvunar á því hvaða atriði eigi að leggja til grundvallar við framangreint mat verður að líta til tilgangs löggjafans og hvert markmiðið hafi verið með ákvæðinu. Í greinargerð með ákvæðinu í frumvarpi til laganna kemur fram að markmið með nefndum 4. tölul. 2. gr. sé að ná til heilsutjóns, sem ekki sé unnt að fá bætt samkvæmt 1.–3. tölul. greinarinnar, en ósanngjarnt þyki að menn þoli bótalaust, einkum vegna misvægis á milli þess hve tjónið sé mikið og þess hve veikindi sjúklings voru alvarleg. Þá segir að við matið skuli taka mið af eðli veikinda og hve mikil þau séu svo og almennu heilbrigðisástandi sjúklings. Ef augljós hætta sé á að sjúklingur hljóti mikla örorku eða deyi, sé sjúkdómurinn látinn afskiptalaus, verði menn að sætta sig við verulega áhættu af alvarlegum eftirköstum meðferðar.

Líkt og fram hefur komið telur úrskurðarnefndin að ástand kæranda sé ekki að rekja til þeirrar meðferðar sem hann hlaut. Um er að ræða vel þekkta og algenga fylgikvilla í kjölfar hinnar stóru aðgerðar sem kærandi gekkst undir. Því telur úrskurðarnefnd að bótaskylda komi ekki til greina með vísan til 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði bótaskyldu samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda. Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson