Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 12/2023

Miðvikudaginn 26. apríl 2023

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 4. janúar 2023, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 17. nóvember 2022 um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Sjúkratryggingum Íslands barst tilkynning frá kæranda, dags. 14. september 2022, um að hún hefði orðið fyrir vinnuslysi X. Sjúkratryggingar Íslands höfnuðu bótaskyldu með ákvörðun, dags. 17. nóvember 2022.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 6. janúar 2023. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 17. janúar 2023, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir að úrskurðarnefndin ógildi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 17. nóvember 2022 og úrskurði um fulla bótaskyldu.

Í kæru segir að kærandi hafi orðið fyrir vinnuslysi þann X við starfa sinn fyrir B. Slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi sem vinni sem tamningamaður fyrir hesta, hafi verið í hléi og hafi riðið út hesti í hléinu. Umræddur hestur hafi hrekkt kæranda svo að hún hafi dottið af baki og slasast. Í slysinu hafi kærandi orðið fyrir meiðslum.

Með bréfi, dags. 17. nóvember 2022, hafi því verið hafnað af hálfu Sjúkratrygginga Íslands að um vinnuslys væri að ræða og vísað til þess að í tilkynningu kæranda komi fram að hún hafi tekið hlé og farið á hestbak á eigin hesti en kærandi starfi við að þjálfa og sinna hestum yfirmanna sinna. Hún hafi fallið af hestbaki og við það slasast. Sjúkratryggingar Íslands hafi óskað eftir útskýringu á því hvernig slysið tengdist störfum hennar hjá vinnuveitanda sínum og svarið hafi borist í tölvupósti þann 31. október 2022 þar sem fram hafi komið að kærandi hefði verið við vinnu þegar umrætt slys hafi átt sér stað. Hún hafi starfað við að sinna hestum yfirmanna sinna, auk þeirra hesta sem hún sjálf hafi verið með þar. Þegar slysið hafi orðið hafi hún verið í hléi og riðið út einum af þeim hestum sem hún hafi verið með þar og það hafi verið í fullu samráði við hennar vinnuveitendur og hluti af hennar starfskjörum. Fyrir liggi samþykki úr launþegatryggingu vátryggingafélags þess er vinnuveitandi kæranda tryggi hjá en skilyrði þess að slys sé samþykkt úr þeirri tryggingu sé háð því að um sé að ræða vinnuslys.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi reiðtúrinn, sem kærandi hafi slasast við, ekki verið í sambandi við vinnu hennar heldur hafi Sjúkratryggingar Íslands talið um að ræða athafnir hennar sjálfrar, sem ekki væru í sambandi við starf hennar, og þar hafi ekki skipt máli þótt það væri hluti af starfskjörum hennar að ríða út eigin hestum.

Kærandi telji framangreinda afstöðu Sjúkratrygginga Íslands ekki standast og hún sé því kærð og þess farið á leit að úrskurðað verði um bótaskyldu þar sem slysið hafi verið vinnuslys og hafi átt sér stað í vinnutíma.

Í fyrsta lagi sé óumdeilt að kærandi hafi verið í vinnunni þegar hún hafi orðið fyrir slysinu. Það að hún sé í hléi/kaffitíma breyti ekki rétti hennar til bóta samkvæmt 2. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015.

Í öðru lagi sé ljóst að kærandi beinlínis starfi við að ríða út hestum, hún þjálfi þá, fóðri og sinni þeim almennt. Ekki sé þar gerður greinarmunur á hennar eigin hestum eða hestum yfirmanna. Þetta sé óumdeilt í málinu og einmitt á þessum grundvelli hafi verið fallist á bótaskyldu úr launþegatryggingu, þ.e. óumdeilt sé að kærandi slasast við vinnu.

Í þriðja lagi virðist Sjúkratryggingar Íslands leggja þann skilning í málavexti að kærandi hafi tekið sér hlé frá störfum sínum og þá með þeim hætti að umræddur reiðtúr hafi verið í frítíma hennar. Í tilkynningu kæranda til Sjúkratrygginga Íslands komi glöggt fram að umræddur reiðtúr hafi verið farinn klukkan 11:40, þ.e.a.s. í hádegishléi kæranda, og hún því enn í vinnunni þegar slysið hafi átt sér stað. Hvað snerti staðhæfingu Sjúkratrygginga Íslands þess efnis að slysið hafi ekki orðið við iðju sem teljist í tengslum við starf kæranda sé einnig óumdeilt í málinu að kærandi beinlínis starfi við að sinna hestum og þar á meðal að ríða þeim út. Það að hún hafi kosið að nota hádegishlé til þess að ríða út hestinum sínum valdi því ekki að hún sé ekki lengur við vinnu, sbr. 2. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015.

Með vísan til framangreinds telji kærandi óforsvaranlegt að hafnað sé bótaskyldu á þeim grundvelli sem Sjúkratryggingar Íslands geri og fari þess á leit að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 17. nóvember 2022, verði ógild og úrskurðað verði um fulla bótaskyldu.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 9. september 2022 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist tilkynning um meint vinnuslys kæranda þann X. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 17. nóvember 2022, hafi Sjúkratryggingar Íslands synjað umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga vegna slyssins.

Sjúkratryggingar Íslands benda á að allar athafnir starfsmanna geti ekki talist til vinnuslyss í skilningi 1. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015 þó að starfsmaður kunni að vera í matarhléi. Telja verði að slys sem verði við athafnir sem séu í engum tengslum við starf viðkomandi eða við að matast geti ekki talist bótaskyld.

Þá fallist Sjúkratryggingar Íslands ekki á þau rök kæranda að ekki sé gerður greinarmunur á því hvort hún þjálfi eigin hesta eða hesta vinnuveitanda sinna. Stofnunin telji einmitt að þar sé mikill munur á og að þjálfa eigin hest í hléi sé einmitt ekki hluti af starfsskyldum kæranda þó að hún hafi hugsanlega vilyrði fyrir því frá vinnuveitanda sínum að mega þjálfa eigin hesta í hléum. Verði að telja alvanalegt á Íslandi að starfsmenn fái að nota aðstöðu vinnuveitanda sinna til að sinna eigin athöfnum. Sem dæmi mætti nefna bifvélavirkja sem fái að nota aðstöðu vinnuveitanda síns til að gera við eigin bifreið. Slys sem yrði á bifvélavirkjanum við að gera við eigin bíl í vinnuaðstöðu vinnuveitanda síns í hádegishléi sínu, gæti ekki talist vinnuslys í skilningi laga nr. 45/2015.

Sé það hluti af starfsskyldum kæranda að þjálfa eigin hesta, þá veki það furðu Sjúkratrygginga Íslands að kærandi hafi sérstaklega tekið það fram í tilkynningu sinni að hún hafi verið í hléi og farið þá að þjálfa eigin hest og við það slasast. Það hefði verið óþarft að taka fram að hún hafi verið í hléi hefði það að þjálfa eigin hesta verið hluti af starfsskyldum hennar. Hefði svo óvenjulega verið samið á milli kæranda og vinnuveitanda hennar að það væri hluti af starfsskyldum hennar að þjálfa eigin hesta, hefði kæranda verið í lófa lagið að leggja fram staðfestingu þess efnis með kæru sinni.

Með vísan til hinnar kærðu ákvörðunar fari Sjúkratryggingar Íslands fram á að niðurstaða hinnar kærðu ákvörðunar verði staðfest.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga vegna slyss sem hún varð fyrir X.

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga taka slysatryggingar almannatrygginga til slysa við vinnu, iðnnám, björgunarstörf, hvers konar íþróttaæfingar, íþróttasýningar, íþróttakeppni eða heimilisstörf, enda sé hinn slasaði tryggður samkvæmt ákvæðum 7. eða 8. gr. Tekið er fram að með slysi sé átt við skyndilegan óvæntan atburð sem veldur meiðslum á líkama hins tryggða og gerist án vilja hans. Samkvæmt 2. mgr. 5. gr. laganna telst maður vera við vinnu:

„a. Þegar hann er á vinnustað á þeim tíma þegar honum er ætlað að vera að störfum, svo og í matar- og kaffitímum.

b. Í sendiferð í þágu atvinnurekstrar eða í nauðsynlegum ferðum til vinnu og frá, enda sé aðeins um að ræða ferðir sem eru farnar samdægurs milli vinnustaðar og heimilis eða matstaðar. Sama gildir um lengri ferðir af þessu tagi ef starfsmaður er á launum hjá vinnuveitanda í ferðinni.“

Þá segir í 1. málsl. 3. mgr. 5. gr. laganna að slys teljist ekki verða við vinnu ef það hlýst af athöfnum slasaða sjálfs sem ekki standi í neinu sambandi við vinnuna.

Úrskurðarnefnd velferðarmála leggur á það sjálfstætt mat hvort bótaskylda vegna slyss kæranda telst vera fyrir hendi og metur það á grundvelli fyrirliggjandi gagna málsins sem úrskurðarnefndin telur nægileg. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort slys kæranda X hafi orðið við vinnu í skilningi 2. mgr. og 1. málsl. 3. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga.

Í tilkynningu um slysið til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 14. september 2022, þar sem óskað er nákvæmrar lýsingar á tildrögum og orsökum slyss, segir eftirfarandi:

„The accident happened on the X. I was cleening and training horses as usual for C. At 11.40 I tokk a break to take a private horse for a ride, as agreed with the employers. After that I was supposed to keep sorking for C, which was not possible. The private horse threw me off. I was in a lot of pain. A person saw the accident and called immediately the ambulance. I was druged and brought to the hospital. Therefor not able to continue the work. Broke my spine (L1+L2).“

Í nánari lýsingu á slysinu í tölvupósti lögmanns kæranda til Sjúkratrygginga Íslands þann 31. október 2022, kemur fram:

„Umbj. minn var við vinnu þegar slysið átti sér stað. Hún starfaði við að þjálfa og sinna hestum yfirmanna sinna. Þegar hún var í stuttri pásu reið hún út einum af hestunum sem hún var sjálf með þarna og var það í fullu samráði við vinnuveitendur og hluti af hennar starfskjörum. Umbj. minn féll því miður af baki og slasaðist illa þegar hún reið út hestinum. Slysið hefur verið viðurkennt sem vinnuslys í launþegatryggingu umbj. míns og er ekki deila milli hennar og atvinnurekanda þess efnis enda var samkomulag um að umbj. minn mætti huga að eigin hestum samhliða hestum yfirmann og það væri liður í starfi hennar.“

Af gögnum málsins verður ráðið að kærandi var í hléi frá vinnu sinni og í reiðtúr á eigin hesti þegar þegar slysið átti sér stað. Samkvæmt því sem fram kemur í gögnum málsins starfar kærandi við að þjálfa og sinna hestum yfirmanna sinna en með samkomulagi við atvinnurekanda fær hún að huga að eigin hestum samhliða hinum hestunum. Kærandi kveður það vera í fullu samráði við vinnuveitendur, teljast hluti af starfskjörum hennar og það sé liður í starfi hennar.

Úrskurðarnefndin telur að megintilgangur slysatrygginga sé að tryggja starfsmenn fyrir þeim hættum sem bundnar eru við framkvæmd vinnu og að við beitingu 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga verði að áskilja að minnsta kosti nokkur tengsl á milli athafnarinnar sem leiddi til slyssins við vinnu og framkvæmd hennar. Það er mat úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki verði ráðið af gögnum málsins að það að sinna eigin hestum í vinnuhléum falli undir almennar starfsskyldur kæranda sem tamningamanns fyrir hesta hjá C, þrátt fyrir að það hafi verið gert með leyfi vinnuveitanda. Þá telur úrskurðarnefndin að sú athöfn kæranda að fara á hestbak á eigin hesti í hléi hafi ekki staðið í slíku sambandi við vinnu kæranda að tryggingavernd laga um slysatryggingar almannatrygginga nái til þess. Það er því mat úrskurðarnefndar að slys kæranda hafi hlotist af athöfnum hennar sjálfrar sem ekki standa í neinu sambandi við vinnuna, sbr. 1. málsl. 3. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015. Þegar af þessari ástæðu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að kærandi uppfylli ekki skilyrði fyrir greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga.

Með hliðsjón af framangreindu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson