Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 39/2024

Miðvikudaginn 13. mars 2024

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 23. janúar 2024, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 30. nóvember 2023 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænum umsóknum, mótteknum 13. september og 15. nóvember 2023. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 30. nóvember 2023, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 23. janúar 2024. Með bréfi, dags. 25. janúar 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 13. febrúar 2024, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 14. febrúar 2024. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að Tryggingastofnun hafi synjað kæranda um örorku þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Í bréfi frá VIRK komi fram að endurhæfing hafi ekki skilað tilsettum árangri. Læknir kæranda sé því sammála.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram kærð sé ákvörðun, dags. 30. nóvember 2023, um synjun á örorkumati þeim grundvelli að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Vísað hafi verið á lög og reglur um endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 1. mgr. 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 1. mgr. 24. gr. og 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar þeim sem metnir séu til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur samkvæmt 2. mgr. 25. gr. laganna.

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar, 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð og 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. segi að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18-67 verði til frambúðar eftir slys eða sjúkdóma. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð um allt að 24 mánuði, enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Á árunum 2021 til 2022 hafi kærandi lokið samtals 18 mánuðum á greiðslum endurhæfingarlífeyris frá Tryggingastofnun. Kærandi hafi fyrst sótt um endurhæfingarlífeyri 24. febrúar 2021 með viðeigandi gögnum. Kærandi hafi fengið endurhæfingarlífeyri samþykktan með bréfi, dags. 12. mars 2021, og hafi fengið endurmat til 30. júní 2022.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri 15. júní 2022. Með umsókninni hafi fylgt svör við spurningum um færniskerðingu, dags. 15. júní 2022, læknisvottorð, dags. 20. júní 2022, og starfsendurhæfingarmat VIRK, dags. 2. maí 2022. Þann 30. júní 2022 hafi kæranda verið synjað um örorkulífeyri á þeim grundvelli að endurhæfing hefði ekki verið fullreynd.

Kærandi hafi sótt aftur um endurhæfingarlífeyri 2. ágúst 2022 sem hafi verið samþykkt í tvo mánuði með bréfi, dags. 23. ágúst 2022. Kærandi hafi sótt um endurhæfingarlífeyri 24. september 2022 sem hafi verið synjað með bréfi, dags. 31. október 2022, þar sem endurhæfingaráætlun hafi ekki verið talin nógu ítarleg í ljósi heildarvanda kæranda og óljóst væri hvernig endurhæfingin kæmi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri 29. nóvember 2022. Í kjölfarið hafi kæranda verið sent bréf með ósk um frekari gögn, þar sem ekki hafði verið skilað inn öllum gögnum svo hægt væri að meta réttindi. Í bréfinu hafi komið fram að ef umbeðnum gögnum yrði ekki skilað innan 30 daga frá móttöku bréfsins myndi umsókninni vera vísað frá og ekki yrði tilkynnt sérstaklega um það. Tryggingastofnun hafi ekki borist frekari gögn.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri 13. september og 15. nóvember 2023 sem hafi verið synjað með bréfi, dags. 30. nóvember 2023, á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Kærandi hafi kært þá ákvörðun 23. janúar 2024.

Við mat á örorku sé stuðst við þau gögn sem liggi fyrir. Með umsókn um örorkulífeyri 13. júní 2022 hafi fylgt svör við spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 15. júní 2022, þjónustulokaskýrsla VIRK, dags. 2. maí 2022, og læknisvottorð, dags. 15. júní 2022.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem kemur fram í framangreindu læknisvottorði varðandi sjúkdómsgreiningar kæranda og upplýsingar um heilsuvanda og færniskerðingu. Læknir hafi talið að kærandi hafi verið óvinnufær frá 3. ágúst 2020 og að ekki mætti búast við að færni myndi aukast.

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins er greint frá svörum við kæranda spurningum vegna færniskerðingar, dags. 15. júní 2022, og því sem fram kemur í niðurstöðu þjónustulokaskýrslu VIRK, dags. 2. maí 2022.

Kærandi hafi verið á endurhæfingarlífeyri annars vegar á tímabilinu mars 2021 til ágúst 2022 og hins vegar á tímabilinu apríl 2009 til september 2010. Kærandi hafi fengið samþykktan endurhæfingarlífeyri 23. ágúst 2022. Með umsókn hafi fylgt læknisvottorð, dags. 19. ágúst 2022, og endurhæfingaráætlun, dags. 17. ágúst 2022. Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í framangreindu læknisvottorði.

Kærandi hafi sótt um endurhæfingarlífeyri með umsókn, dags. 24. september 2022. Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem kemur fram í læknisvottorði, dags. 18. október 2022, og endurhæfingaráætlun, dags. 21. september 2022, sem fylgdu með framangreindri umsókn.

Þann 31. október 2022 hafi kæranda verið synjað um endurhæfingarlífeyri, þar sem endurhæfingaráætlun hafi ekki verið talin nógu ítarleg í ljósi heildarvanda umsækjanda og óljóst væri hvernig endurhæfingin kæmi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri, dags. 29. nóvember 2022, sem hafi verið vísað frá þar sem að ekki hafi borist umbeðin gögn sem óskað hafi verið eftir með bréfi, dags. 30. nóvember 2022.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri, dags. 13. september og 15. nóvember 2023. Með umsóknunum hafi borist læknisvottorð B, dags. 6. nóvember 2023, spurningalisti vegna færniskerðingar, dags. 28. nóvember 2023, ódagsett læknisvottorð og þjónustulokaskýrsla VIRK, dags. 22. júní 2022.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem kemur fram í framangreindu læknisvottorði B, dags. 6. nóvember 2023, um fyrra heilsufar kæranda, núverandi heilsuvanda og lýsingu læknisskoðunar. Þá telji læknir að hún sé óvinnufær og að ekki megi búast við að færni muni aukast.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í svörum kæranda við spurningalista vegna færniskerðingar og því sem fram kemur í þjónustulokaskýrslu VIRK, dags. 22. júní 2022.

Kæranda hafi verið synjað um örorkulífeyri, dags. 30. nóvember 2023, á þeim grundvelli að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd en að hægt væri að sækja um endurhæfingu. Í bréfinu hafi eftirfarandi komið fram:

„Samkvæmt meðfylgjandi gögnum er ekki tímabært að taka afstöðu til örorku þinnar þar sem endurhæfing hefur ekki verið fullreynd. Aðeins 18 mán endurhæfing. Getur verið greiddur endurhæfingarlífeyrir í allt að 60 mán. Telur TR að viðkomandi sé ekki fullendurhæfður.“

Eftir að ákvörðun Tryggingastofnunar hafi verið kærð hafi stofnuninni borist nýtt læknisvottorð B, dags. 26. janúar 2024, en þar komi meðal annars fram:

„Hef talið hana í talsverðan tíma tíma vera óvinnufæra en hefur fengið höfnun á síðustu örorkuumsóknum. Núna einnig komin flog og yfirlið x2 og er í eftirfylgd taugalækna. Taldi ég hana ófæra um vinnuþáttöku og óraunhæfa í endurhæfingu áður en það gerðist, og hef engöngu styrkst í þeirri trú.“

Tryggingastofnun hafi ekki breytt ákvörðun sinni í kjölfar nýs læknisvottorðs.

Tryggingastofnun ítreki að stofnuninni sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkumat hjá stofnuninni gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar, 7. gr. laga um félagslega aðstoð og 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat.

Tryggingastofnun leggi sjálfstætt mat á færniskerðingu umsækjanda á grundvelli framlagðra gagna þar sem meðal annars sé horft til sjúkdómsgreininga, heilsufarssögu og upplýsinga um meðferðir/endurhæfingu sem kærandi hafi undirgengist í kjölfar veikinda og/eða slysa. Við gerð örorkumats sé Tryggingastofnun því ekki bundin af ályktunum lækna eða annarra meðferðaraðila um meinta örorku eða óvinnufærni umsækjanda. Við það mat skipti máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu rökstudd. Loks horfi Tryggingastofnun til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.

Í þjónustulokaskýrslu VIRK, dags. 22. júní 2022, komi fram að ekki séu forsendur fyrir frekari starfsendurhæfingu nú þar sem kærandi hafi verið lengi í þjónustu, mörg og fjölbreytt úrræði hafi verið reynd en hún hafi ekki færst nær vinnumarkaði svo afgerandi sé. Í framhaldinu hafi verið mælt með áframhaldandi uppvinnslu, meðferð og endurhæfingu innan heilbrigðiskerfisins og e.t.v. nýrri tilvísun til VIRK þegar kærandi væri komin lengra í sínu bataferli. Vísað hafi verið á heimilislækni til að finna úrræði og hafi verið vakin athygli á því að heimilislæknir og margt annað heilbrigðisstarfsfólk gæti gert endurhæfingaráætlun ef metin væri þörf á því, án þess að VIRK komi að málunum.

Kærandi hafi verið á endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun út ágúst 2022, síðustu umsókn um endurhæfingarlífeyri hafi verið synjað með bréfi, dags. 31. október 2022. Í læknisvottorði, dags. 19. ágúst 2022, sem hafi borist með þeirri umsókn, hafi komið fram að kærandi væri í meðferð hjá sálfræðingi, væri að byrja í meðferð við ADHD og sé að bíða eftir svari við svefnrannsókn. Ef hún yrði ekki vinnufær eftir þessi inngrip yrði VIRK mögulega skoðað aftur. Tryggingastofnun hafi ekki upplýsingar um að kærandi hafi verið í endurhæfingu síðan í ágúst 2022. Í því ljósi telji Tryggingastofnun rétt að kærandi reyni aftur endurhæfingu áður en hún sé send í örorkumat.

Tryggingastofnun bendi á að í 1. gr. reglugerðar um örorkumat nr. 379/1999 segi að þeir sem metnir séu til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eigi rétt á örorkulífeyri. Það sé því mat Tryggingastofnunar að kærandi hafi ekki uppfyllt skilyrði fyrir örorkumati að svo stöddu, þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd og talið sé að enn sé hægt að vinna með heilsufarsvanda kæranda til þess að auka vinnuhæfni. Á þeim forsendum telji stofnunin það vera í fullu samræmi við gögn málsins að hafna örorkumati í tilviki kæranda að svo stöddu, sér í lagi þar sem samkvæmt upplýsingum þá hafi hún ekki verið í endurhæfingu síðan í ágúst 2022.

Áréttað sé að hlutverk Tryggingastofnunar sé ekki að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði, heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna kæranda, þ.e. að koma umsækjendum um endurhæfingarlífeyri og/eða örorkulífeyri í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni.

Beðist sé velvirðingar á því að kæranda hafi verið sent bréf, dags. 2. janúar 2024, þar sem óskað hafi verið eftir frekari gögnum. Það hafi verið sent óvart þar sem nýtt gagn, dags. 29. desember 2023, hafi borist frá kæranda.

Það sé niðurstaða mats Tryggingastofnunar að endurhæfing kæranda hafi ekki verið fullreynd. Samkvæmt því mati uppfylli kærandi ekki skilyrði 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar um að viðeigandi endurhæfing skuli hafa verið fullreynd. Mikilvægt sé að einstaklingar, sem hugsanlega sé hægt að endurhæfa, fullnýti öll möguleg endurhæfingarúrræði sem í boði séu við þeim heilsufarsvandamálum sem hrjái þá. Með endurhæfingarúrræðum sé í þessum skilningi átt við þverfagleg, einstaklingsmiðuð úrræði sem eigi að stuðla að virkri þátttöku einstaklingsins í samfélaginu. Þá verði ekki ráðið af gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að endurhæfing geti ekki komið að gagni.

Að öllu framangreindu virtu sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að hafna umsókn um örorkulífeyri að svo stöddu, sé rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Sú niðurstaða sé byggð á faglegum sjónarmiðum sem og gildandi lögum og reglum. Ásamt fyrri sambærilegum fordæmum fyrir úrskurðarnefndinni þar sem staðfest hafi verið að Tryggingastofnun hafi heimild til þess að krefjast þess af umsækjendum um örorkulífeyri að þeir fullreyni fyrst öll þau úrræði sem þeim standi til boða áður en til örorkumats komi.

Tryggingastofnun fari fram á staðfestingu ákvörðunar frá 30. nóvember 2023 um að synja kæranda um örorkulífeyri og aðrar tengdar greiðslur.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 30. nóvember 2023, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt hafi verið að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar eru greiðslur örorkulífeyris bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 2. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. og 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt síðustu 12 mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 1. mgr.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 6. nóvember 2023. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„ÞUNGLYNDI

GENERALIZED ANXIETY DISORDER

KRAMPAR, AÐRIR, ÓTILGR“

Um fyrra heilsufar segir:

„X ára kvk með langa sögu um langvinna þreytu og langvinna andlega vanlíðan, sem reynt hefur verið að fá virkingu og endurhæfingu hjá VIRK og fleirri stöðum. Verið fast hjá sálfræðing sem hefur talið hana vera með Drómasýki en verið til mats hjá taugalækni hvað þetta varðar, ásamt því að hafa prófað ADHD-lyf sem eru oft kjörlyf við því.

Psoriasis og fyrri saga um psoriasis-gigt. Talsvert álag í heimili vegna einhverfugreiningar barns ásamt öðrum greiningum.

Nú síðast krampi í heimahúsi sem verið er að vinna upp, ekki gerst áður.

Astmi sem áður gekk illa að stjórna, núna nokkur ár betri með Xolair en ekki gefið ábata mtt vinnufærni.

Er með astma, sóra og fyrri sóragigt, adhd og hefur reynt lyf við slíku, var unninn upp mtt meltingarsjúkdóms, þunglyndi og kvíða.

Síðast sótt um örorku fyrir 1,5 ári síðan.

Verið reynt a.m.k. 4x þunglundislyf af a.m.k. 2 gerðum, verið í talsverðri uppvinnslu lyflækna og undirritaðs án þess að náum þeim árangri sem vonuðumst mtt orkustigs.

Mikið álag í fyrri vinnu sem hún missti í upphafi Covid, en orkuleysi byrjaði áður en það varð og lýsti m.a. því að hafa sofnað í nokkurn tíma í þeirri vinnu á vinnutíma og þetta gerst nokkuð oft.

Heilt yfir, mikið og langvinnt orkuleysi, með endurteknum syfju og svefn í heimili og vinnu. Verið hjá taugalækni+astmalækni+lyflækni+meltingarlækni og öðrum séfræðingum án árangurs, verið hjá VIRK og fleirri stofnunum, og ekki náð árangri. Tel hana vera óvinnufæra til lengri tíma og það ekki að fara að breytast.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu nú segir meðal annars:

„Tel læknisfræðilega ég ekki hafa góðar lausnir þrátt fyrir ítrekaðar tilraunir og tel hana hljóta að falla undir skilgreiningu örorku. Sjá annars fyrri heilsufarssögu“

Í lýsingu læknisskoðunar segir:

„Hér í dag með talsverð ummerki eftir nýlegt flog sem gerðist fyrir 6 dögum síðan. Er með talsverðan bjúg í vinstri helming andlits. Heilataugar 2-12 eins báðu megin utan þess sem að það er erfitt að dæma V1-taug vegna bjúgs á enni vinstra megin.

Samsettar hreyfingar innan marka, sendi i MR-höfuð og taugalækni (aðskilið í raun frá umsókninni í dag sem hefur mun meira með krónísk veikindi og orkuleysi og andlega líðan að gera).“

Í vottorðinu kemur fram það mat læknis að kærandi hafi verið óvinnufær frá 3. ágúst 2020 og að ekki megi búast við að færni aukist. Í athugasemdum segir:

„Heilt yfir, mikið og langvinnt orkuleysi, með endurteknum syfju og svefn í heimili og vinnu. Hefur verið hjá taugalækni +astmalækni+lyflækni+meltingarlækni og öðrum séfræðingum án árangurs, verið hjá VIRK og fleirri stofnunum, og ekki náð árangri. Tel hana vera óvinnufæra og tel það ekki vera að fara að breytast.“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð B, dags. 26. janúar 2024, sem er að mestu samhljóða vottorði hans, dags. 6. nóvember 2023. Um heilsuvanda og færniskerðingu segir meðal annars:

„X ára kvk með langa sögu um mikla og viðvarandi þreytu og orkuleysi og sterkan grun um drómasýki, en hefur svarað illa á stimulant-lyfjum. Hef talið hana í talsverðan tíma tíma vera óvinnufæra en hefur fengið höfnun á síðustu örorkuumsóknum. Núna einnig komin flog og yfirlið x2 og er í eftirfylgd taugalækna. Taldi ég hana ófæra um vinnuþáttöku og óraunhæfa endurhæfingu áður en það gerðist, og hef engöngu styrkst í þeirri trú.“

Einnig liggja fyrir eldri læknisvottorð vegna umsókna kæranda um endurhæfingarlífeyri og örorkulífeyri. Í starfsendurhæfingarmati VIRK, dags. 2. maí 2022, segir í samantekt og áliti:

„A kemur í þjónustu Virk haustið 2020 og hefur starfsendurhæfingin saman staðið af bæði sálfræðimeðferð í bæði hóp- og einkatímum, ásamt skipulagðri hreyfingu, næringarráðgjöf og fór hún á ýmis námskeið svo það helsta sé talið til. Skv. greinargerð sálfræðings frá því maí 2021 þá var markmið meðferðar að styrkja sjálfstraust og efla trú á eigin getu. Við lok meðferðar var A farin að gera sér grein fyrir eigin meðvirkni og ná að slaka á streitu í erfiðum aðstæðum gagnvart kröfum foreldra sinna. Hún var farin að eiga einnig auðveldar með að standa á eigin fótum varðandi þau. Hins vegar átti hún enn þá eftir töluverða vinnu með að ná þeim árangri sem stefnt er að. Mælingar sýndu miðlungsalvarleg depurðar einkenni og miðlungs til alvarleg kvíða einkenni. Hún fór í greiningu fyrir ADHD á endurhæfingartímabilinu og í framhaldinu í ADHD markþjálfun. Hún er á bið eftir því að hitta innkirtlasérfræðing og eftir svefnteymi LSH. A fór í stöðumat iðjuþjálfa í nóvember 2021 og niðurstaðan var að mælt var með áframhaldandi starfsendurhæfingu fram á vorið með áherslu á sjálfstyrkingu, efla trú á eigin getu og styðja A í að stíga aftur skrefið að sækja um atvinnu. Stefnt var að þjónustulokum mars - apríl 2022. Skv. nýlegri nótu frá ráðgjafa er A er miklu sterkari núna, á mun auðveldara með að takast á við hlutina heima hjá sér. Eina sem eftir stendur er þessi sjúklega þreyta. Svefninn sem áður var vandamál hefur svolítið yfirtekið allt núna. Sefur of mikið og hefur sig ekki af stað. Hún reyndi sig smá vinnu fyrir vin sinn en þurfti að draga sig út úr því. A er ekki að treysta sér í vinnu í dag sökum mikillar þreytu og orkuleysis, sem ekki finnst líkamleg skýring á. Búið að vinna með allar hindranir til vinnu og hún hefur sinnt vel úrræðum en þrátt fyrir það ekki að færast nær vinnumarkaði. […] A er kona sem hefur verið undir miklu álagi lengi, bæði á heimavígstöðvunum og á vinnustað. Hefur nú verið frá vinnu lengi en álagið heima fyrir er áfram mikið. Hún er í grunnin að slást við samsettan vanda, líkamlegan, andlegan og félagslegan. Hún hefur nú verið í þjónustu Virk í rúmt 1,5 ár og hefur verið töluverður framgangur hjá henni framan af og var hún komin í atvinnuleit í nóvember 2021, en þá bakslag og var hún ekki treysta sér í vinnu vegna mikið hamlandi þreytu og orkuleysis, sem ekki hefur fundist líkamleg skýring á, en hún bindur vonir við að fara á ADHD lyf muni hjálpa henni, hversu raunhæft það er og hversu mikið það muni hjálpa er þó alveg óljóst. Ljóst er þó að hún býr nú um tíðir við mikið skerta starfsorku og undirritaður engin þau úrræði sem Virk hefur úr að spila sem gætu aukið starfsgetu hennar nú.

02.05.2022 21:14 - C.

Niðurstaða: Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá VIRK er ekki tímabær. Raunhæft er talið að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði.

Ekki eru forsendur fyrir frekari starfsendurhæfingu nú þar sem hún hefur verið lengi í þjónustu, mörg og fjölbreytt úrræði verið reynd en hún hefur ekki færst nær vinnumarkaði svo agerandi sé. Starfsendurhæfing telst því fullreynd. Mælt er með áframhaldandi uppvinnslu, meðferð og endurhæfingu innan heilbrigðiskerfisins. E.t.v. ný tilvísun til Virk þegar hún er komin lengra í sínu bataferli. Vísa annars á heimilislækni til að finna úrræði við hæfi í heilbrigðiskerfinu og/eða samtryggingarkerfinu. Vek athygli að heimilislæknir og margt annað heilbrigðisstarfsfólk getur gert endurhæfingaráætlun ef metin þörf á því, án þess að Virk komi að málum.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkumat, svaraði hún spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni. Í lýsingu á heilsuvanda nefnir kærandi langvinna síþreytu, þunglyndi og kvíða vegna langvarandi álags heima fyrir, miklir bak- og höfuðverkir. Af svörum kæranda verður ráðið að hún eigi erfitt með ýmsar daglegar athafnir sökum verkja og astma og þá greinir kærandi frá því að hún hafi lent í yfirliði og flogi nýlega og hafi síðan þá verið með svima. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún glími við geðræn vandamál þannig að hann sé með þunglyndi, kvíða, örmögnun, ADHD og fleira.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 2. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda bent á reglur um endurhæfingarlífeyri.

Fyrir liggur að kærandi býr við vandamál af andlegum og líkamlegum toga. Í fyrrgreindu læknisvottorði B, dags. 6. nóvember 2023, kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að ekki megi búast við því að færni aukist. Í vottorðinu segir að kærandi sé með langa sögu um langvinna þreytu og langvinna andlega vanlíðan. Þá segir í vottorði B, dags. 26. janúar 2024, að kærandi hafi nú einnig fengið flog og fallið tvisvar í yfirlið. Í starfsgetumati VIRK segir meðal annars að ekki séu forsendur fyrir frekari starfsendurhæfingu nú þar sem kærandi hafi verið lengi í þjónustu og mörg og fjölbreytt úrræði hafi verið reynd en hún hafi ekki færst nær vinnumarkaði. Þá er nefndur möguleiki á nýrri tilvísun til VIRK þegar kærandi sé komin lengra í sínu bataferli.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ljóst af gögnum málsins að kærandi hafi glímt við fjölþætt veikindi í að minnsta kosti fjögur ár sem hamlað hafi starfsgetu. Að mati nefndarinnar er frekari endurhæfing ekki raunhæf að sinni eins og ástandi kæranda er háttað. Úrskurðarnefndin telur því rétt að Tryggingastofnun ríkisins meti örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli.

Að öllu framangreindu virtu er felld úr gildi ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 30. nóvember 2023, um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Málinu er vísað til Tryggingastofnunar á ný til mats á örorku kæranda.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir