Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 532/2024

Miðvikudaginn 11. desember 2024

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 22. október 2024, kærði B, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 11. september 2024 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 19. ágúst 2024. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 11. september 2024, var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 22. október 2024. Með bréfi, dags. 24. október 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 14. nóvember 2024, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 18. nóvember 2024. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að upphaflega hafi verið sótt um örorku en umsókninni hafi verið synjað vegna þess að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd og bent hafi verið á að sækja um endurhæfingarlífeyri, sem kærandi hafi einnig gert. Réttast hefði verið að andmæla niðurstöðunni um synjun á örorku. Kærandi sé með einhverfu sem muni ekki hverfa, hann hafi aldrei verið í endurhæfingu og hafi ekki þörf fyrir slíkt. Niðurstaða stofnunarinnar sé óskiljanleg.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé niðurstaða örorkumats. Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með umsókn, dags. 19. ágúst 2024, sem hafi verið synjað með bréfi, dags. 11. september 2024, með vísan til þess að samkvæmt meðfylgjandi gögnum væri ekki tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Beiðni um örorkumat hafi því verið synjað.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 1. mgr. 24. gr. og 1. mgr. 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilegra viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur samkvæmt sérstökum örorkustaðli, sbr. 2. mgr. 25. gr. laganna.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 1. mgr. 27. gr. laga um almannatryggingar þeim sem fái örorku sína metna að minnsta kosti 50%. Slíkan styrk skuli enn fremur veita þeim sem uppfylli skilyrði 1. mgr. og stundi fullt starf ef örorkan hafi í för með sér verulegan aukakostnað.

Samkvæmt 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat meti tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sæki um örorkubætur frá Tryggingastofnun samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilegum viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun.

Í 3. gr. reglugerðar nr. 379/1999 segi að þegar umsókn um örorkulífeyri og fullnægjandi læknisvottorð hafi borist Tryggingastofnun sendi stofnunin umsækjanda að jafnaði staðlaðan spurningalista. Örorkumat sé unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þyki læknisskoðunar hjá tryggingayfirlækni og öðrum gögnum sem tryggingayfirlæknir telji nauðsynlegt að afla.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri hjá Tryggingastofnun með umsókn, dags. 19. ágúst 2024, sem hafi verið synjað með bréfi, dags. 11. september 2024. Samkvæmt meðfylgjandi gögnum hafi ekki verið talið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið talin fullreynd. Beiðni um örorkumat hafi því verið synjað.

Í bréfi Tryggingastofnunar, dags. 11. september 2024, hafi komið fram að samkvæmt 25. gr. laga um almannatryggingar væri heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gengist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi. Samkvæmt meðfylgjandi gögnum hafi ekki verið talið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Beiðni um örorkumat hafi því verið synjað. Einnig hafi komið fram í bréfinu að kærandi væri með sögu um taugaþroskafrávik. Nýleg ADOS athugun sálfræðings á GMB hafi verið gerð á grundvelli greiningar einhverfurófsröskunar. Kærandi hafi lokið tveimur árum á starfsbraut við C og eigi tvö ár eftir í útskrift sem geti verið grunnur endurhæfingarlífeyris. Senda þurfi staðfestingu frá skóla, en að ekki væri þörf á nýju læknisvottorði.

Umsækjanda hafi síðan verið bent á reglur varðandi endurhæfingarlífeyri. Enn fremur hafi Tryggingastofnun hvatt kæranda að hafa samband við sinn heimilislækni til að leita ráðgjafar um þau endurhæfingarúrræði sem í boði væru.

Við mat á umsókn um örorkulífeyri styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem liggi fyrir hverju sinni. Við örorkumat hafi legið fyrir umsókn kæranda um örorkulífeyri, dags. 19. ágúst 2024, læknisvottorð, dags. 6. september 2024, og spurningalisti vegna færniskerðingar, dags. 19. september 2024, auk annarra fylgigagna, dags. 27. júní 2024.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í læknisvottorði D, dags. 6. september 2024, og vottorði frá Heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins, dags. 27. júní 2024.

Það sé niðurstaða sjálfstæðs mats Tryggingastofnunar að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Beiðni um örorkumat hafi því verið synjað. Kæranda hafi verið bent á reglur er varða endurhæfingarlífeyri

Kærandi sé með sögu um taugaþroskafrávik og hafi nýleg ADOS athugun sálfræðings á GMB verið gerð á grundvelli greiningar einhverfurófsröskunar. Kærandi hafi lokið tveimur árum á starfsbraut við C og eigi tvö ár eftir, sem geti verið grunnur fyrir endurhæfingarlífeyri og einungis þurfi að senda inn vottorð frá skóla með umsókn um endurhæfingarlífeyri til Tryggingastofnunar. Enn fremur hafi stofnunin hvatt kæranda að hafa samband við sinn heimilislækni til að leita ráðgjafar varðandi þau endurhæfingarúrræði sem í boði væru.

Eftir að ákvörðun Tryggingastofnunar hafi verið kærð hafi kærandi sótt um endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni með umsókn, dags. 18. september 2024, og hafi fylgt með skólavottorð frá C.

Í ljósi alls framangreinds sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að synjun á umsókn um örorkulífeyri, dags. 11. september 2024, hafi verið rétt ákvörðun með tilliti til þeirra gagna sem hafi legið fyrir er matið hafi farið fram. Sú niðurstaða sé byggð á faglegum sjónarmiðum sem og gildandi lögum og reglum.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 11. september 2024, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt hafi verið að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar eru greiðslur örorkulífeyris bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 2. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. og 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt síðustu 12 mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 1. mgr.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð D, dags. 14. ágúst 2024. Þar er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„BERNSKUEINHVERFA

DISTURBANCE OF ACTIVITY AND ATTENTION

MÓTÞRÓA-ÞRJÓSKURÖSKUN

PES CAVUS”

Um fyrra heilsufar segir:

„A hefur farið í aðgerð þar sem var sett rör í eyra og einnig […] á fótlegg vegna […] við X ára aldur, […].

Hann var í reglulegu eftiriti hjá E barnageðlækni á tímabilinu 2015 - 2018.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu segir:

„A er greindur af E með ofvirkni og athyglisbrest. E setti hann á lyf, það er Strattera / Conserta, Ritalin og Medikinet. A er nú nemi á starfsbraut í C. Í sumar var hann að vinna í bæjarvinnu á F. Var að vinna í brattri brekku þegar hann missteig sig illa, en hann er óstöðugur vegna fyrri kvilla, vegna […] og sinalengingar. MRI rannsókn í mars 2022 hafði sýnt bólgur í sinum á hæ. fæti. Hann hefur endurtekið verið hjá G bæklunarlækni á H. Hann gat ekki unnið í bæjarvinnunni frá 25.07. - 02.08.2024.

A fór í mat hjá Greiningarmiðstöð barna þann 13.05.2024. Lagðir voru fyrir hann spurningarlistar og koma fram einkenni sem samræmast einhverfuróli.

Niðurstaða Geðheilsumiðstövar barna hefur verið send Tryggingastofnun og ætti að vera þar aðgengileg. Foreldrar A hafa áður fengið umönnunarbætur sem mér skilst að renni út við 18 ára aldur.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær.

Meðal gagna málsins er bréf I, sálfræðings hjá Geðheilsumiðstöð barna hjá Heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins, dags. 27. júní 2024. Þar segir um athugun:

„A kom í athugun á GMB þann 13.05.2024. Lagt var fyrir SCQ spurningarlista sem metur félagsleg tjáskipti fyrir móður og ADOS-2 eining 4 athugun fyrir drenginn. A er góðhjartaður og lífsglaður drengur sem þykir vænt um þá sem standa honum næst. Móðir lýsir honum sem bónda, kúreka og veiðimanni að innan sem utan en hans helstu áhugasvið eru sveitalíf og veiðar. Helstu áhyggjur beinast að einkennum einhverfurófs. Í upplýsingum frá foreldrum, fyrri athugunum, skóla og athugun á GMB koma fram einkenni sem samræmast einkennum á einhverfurófi sem og ADHD. Málið var tekið fyrir í þverfaglegu teymi og sameiginlegar niðurstöður eru að hegðun A uppfyllir greiningarskilmerki fyrir: Einhverfu F84.0 og ADHD F90.0, samkvæmt fyrri athugun. Mikilvægt er að styðja markvisst við hegðun, líðan og félagsfærni A með aðferðum sem henta börnum með einhverfu og ADHD.”

Um úrræði og eftirfylgd segir:

„1. Mælt með aðlögun umhverfis og stuðningi við nám, líðan og félagsleg tengsl bæði heima og í skóla/vinnu, með aðferðum sem henta einhverfum einstaklingum og einstaklingum með ADHD. […]

2. Mælt með aðkomu námsráðgjafa í framhaldsskóla og sérúrræði eftir þörfum s.s. lengdan próftíma, aðstoð við skipulag náms, aðlagað námsefni.

3. Bent á námskeið, fræðslu og hópa á vegum Einhverfusamtakanna (www.einhverfa.is) og Ráðgjafar og greiningarstöðvar ríkisins (www.greining.is). Einnig er bent á félagsfærninámskeið s.s. Peers (felagsfaerni.is) ef A hefur áhuga.

4. Foreldrum kynntur réttur á umönnunarmati, vottorð sent TR.

5. Mælt með félagslegum stuðningsúrræðum, s.s. ráðgjöf félagsráðgjafa og liðveislu.

6. Foreldrum og A stendur til boða ráðgjafarviðtal hjá félagsráðgjafa á GMB

7. Eftirfylgd á vegum heilsugæslu og félagsþjónustu.

8. Skilaviðtal K við ungmenni og afhending skilaskýrslu 27.6.2024.

9. Skilaskýrsla verður send þjónustuaðilum og einstaklingnum á Heilsuvera.is“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð L, dags. 1. júlí 2024, vegna umsóknar um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna.

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkumat, svaraði hann spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni. Í lýsingu á heilsuvanda er greint frá einhverfugreiningu, ADHD og [fæti]. Af svörum kæranda verður ráðið að hann eigi erfitt með sumar daglegar athafnir vegna verkja sökum [fóts]. Kærandi svarar neitandi spurningu um það hvort hann glími við geðræn vandamál.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda bent á reglur um endurhæfingarlífeyri.

Metið er sjálfstætt og heildstætt í hverju tilviki fyrir sig hvort endurhæfing sé fullreynd eða eftir atvikum hvort fyrir liggi sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar. Fyrir liggur að kærandi er með varanlega fötlun sem mun hafa áhrif á starfsgetu hans til frambúðar. Í fyrrgreindu læknisvottorði D, dags. 14. ágúst 2024, kemur fram að kærandi sé óvinnufær. Þá segir að hann sé nemi á starfsbraut í C og hafi sumarið 2024 verið að vinna í bæjarvinnu á F. Fyrir liggur að kærandi er mjög ungur að árum og hefur ekki látið reyna á endurhæfingu. Nefndin fær ekki ráðið af fyrirliggjandi gögnum að endurhæfing geti ekki komið að gagni. Í ljósi framangreinds telur úrskurðarnefndin rétt að kærandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 11. september 2024, um að synja kæranda um örorkumat.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir