Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 71/2023

Mánudaginn 3. apríl 2023

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 3. febrúar 2023, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 5. janúar 2023 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 3. janúar 2021. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 11. janúar 2021, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Sú ákvörðun var kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála, sbr. kærumál nr. 43/2021, sem staðfesti niðurstöðu Tryggingastofnunar með úrskurði, dags. 26. maí 2021. Kærandi sótti um örorkulífeyri á ný með umsóknum, dags. 1. júlí, 16. júlí, 28. september og 27. október 2021. Með ákvörðunum stofnunarinnar, dags. 15. júlí, 18. ágúst, 7. október og 28. október 2021, var umsóknum kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins á ný með umsókn, móttekinni 5. desember 2022. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 5. janúar 2023, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 3. febrúar 2023. Með bréfi, dags. 7. febrúar 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 21. febrúar 2023, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 22. febrúar 2022. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að samkvæmt læknisvottorði, upplýsingum frá Heilbrigðisstofnun B og mati félagsráðgjafa kæranda komi skýrt fram að óraunhæft sé að hann stundi endurhæfingu vegna stöðu sinnar.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkumati, dags. 5. janúar 2023. Í kærðri ákvörðun hafi kæranda verið synjað um örorkumat og honum verið vísað á lög og reglur um endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Örorkustaðallinn sé byggður á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlunum og sé að finna í fylgiskjali 1 með reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat, sbr. 2. gr. hennar.

Örorkumat sé unnið á grundvelli svara umsækjanda við stöðluðum spurningalista, læknisvottorðs og ef þurfa þyki læknisskoðunar hjá tryggingayfirlækni og öðrum gögnum sem tryggingayfirlæknir telji nauðsynlegt að afla, sbr. 3. gr. reglugerðar nr. 379/1999.

Samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri með umsókn, dags. 3. janúar 2021. Þeirri umsókn hafi verið synjað með bréfi, dags. 11. janúar 2021, með vísan til þess að ekki væri tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Sú niðurstaða Tryggingastofnunar hafi verið kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála, dags. 26. janúar 2021, í kærumáli nr. 43/2021. Úrskurðarnefndin hafi staðfest ákvörðun Tryggingastofnunar með úrskurði þann 26. maí 2021, meðal annars með vísan til þess að í læknisvottorði sem hafi legið fyrir í málinu kæmi fram að búast mætti við að færni kæranda myndi aukast, kærandi hefði ekki nýlega reynt endurhæfingu og aldrei þegið endurhæfingarlífeyri.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri á ný með umsóknum, dags. 1. júlí, 16. júlí, 28. september og 27. október 2021 en öllum hafi verið synjað með bréfum, dags. 15. júlí, 18. ágúst, 7. október og 28. október 2021, með vísan til þess að ekki væri tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kærandi hafi aldrei fengið endurhæfingartímabil samþykkt og því hafi hann ekki lokið rétti sínum til endurhæfingarlífeyris samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð nr. 88/2007 og 4. gr. reglugerðar um framkvæmd endurhæfingarlífeyris nr. 661/2020.

Nýjustu umsókn kæranda um örorkulífeyri, dags. 5. desember 2022, hafi verið synjað með bréfi, dags. 5. janúar 2023, með vísan til þess að ekki væri tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing væri ekki fullreynd og þeim rökum að kærandi hefði í raun ekki sinnt þeirri endurhæfingu sem þó hafi verið skipulögð fyrir hann.

Við mat á umsóknum um örorkulífeyri styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem liggi fyrir hverju sinni. Við örorkumat þann 5. janúar 2023 hafi legið fyrir umsókn kæranda um örorkulífeyri, dags. 5. desember 2022, læknisvottorð, dags. 22. desember 2022, greinargerð félagsráðgjafa, dags. 11. október 2022, umsókn til geðheilsuteymis Heilbrigðisstofnunar B, dags. 4. október 2022, bréf frá geðheilsuteymi Heilbrigðisstofnunar B, dags. 23. nóvember 2022, og önnur eldri gögn vegna fyrri umsókna um endurhæfingar- og örorkulífeyri.

Skýrsla skoðunarlæknis liggi ekki fyrir í málinu en að mati Tryggingastofnunar hafi ekki verið tilefni til þess að senda kæranda til skoðunarlæknis.

Að mati Tryggingastofnunar komi ekki fram nýjar upplýsingar um færniskerðingu kæranda í athugasemdum kæranda með kæru og engin ný gögn hafi fylgt með kæru.

Tryggingastofnun vilji ítreka það að stofnuninni sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkumat hjá stofnuninni gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Tryggingastofnun leggi sjálfstætt mat á færniskerðingu umsækjenda á grundvelli framlagðra gagna þar sem meðal annars sé horft til sjúkdómsgreininga, heilsufarsögu og upplýsinga um meðferðir/endurhæfingu sem umsækjandi hafi undirgengist í kjölfar veikinda og/eða slysa. Við gerð örorkumats sé Tryggingastofnun því ekki bundin af ályktunum lækna eða annarra meðferðaraðila um meinta örorku eða óvinnufærni umsækjanda. Við það mat skipti þannig máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfi Tryggingastofnun til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.

Tryggingastofnun hafi á ný lagt mat á fyrirliggjandi gögn og virt þau í ljósi þess að ákvörðunin hafi verið kærð. Samkvæmt læknisvottorði, dags. 22. desember 2022, og öðrum fyrirliggjandi gögnum sé líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er metin af sérfræðingum Tryggingastofnunar, slík að ekki sé tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hans hafi ekki verið fullreynd heldur verði ráðið af eðli veikinda kæranda að endurhæfing geti komið að gagni. Samkvæmt fyrirliggjandi gögnum sé því ekki útilokað að færni kæranda aukist með endurhæfingu og því sé ekki tímabært að meta örorku kæranda. Við það mat sé horft til þess hvers eðlis heilsufarsvandi kæranda er og þeirra endurhæfingarúrræða sem séu fyrirhuguð. Mati sínu til stuðnings vísi Tryggingastofnun til þess að í læknisvottorði, dags. 22. desember 2022, segi að umsókn kæranda um þjónustu hjá geðheilsuteymi Heilbrigðisstofnun B hafi verið hafnað á þeim grundvelli að vandi kæranda væri neyslutengdur og að hann þyrfti því að leita annað um endurhæfingu, en ekki á þeim grundvelli að endurhæfing kæranda væri fullreynd. Þá vísar stofnunin einnig til þess að í sama læknisvottorði segi að ástæða þess að kærandi fái ekki þjónustu hjá VIRK sé sú að of stuttur tími hafi liðið frá því að kærandi var í neyslu, en ekki sú að endurhæfing kæranda væri fullreynd. Endurhæfing kæranda teljist ekki fullreynd, þrátt fyrir að gerð hafi verið tilraun til endurhæfingar hjá VIRK árið 2014, sbr. bréf um synjun á fyrri umsókn um örorkulífeyri, dags. 11. janúar 2021. Endurhæfing teljist ekki fullreynd ef umsækjandi vanræki að fara að læknisráðum eða neiti að hlíta fyrirmælum um þátttöku í þjálfun eða starfsnámi sem bætt gæti afkomu hans eða búið hann undir nýtt starf.

Þá bendir stofnunin á að í læknisvottorði vegna fyrri umsóknar um örorkulífeyri, dags. 30. september 2021, komi fram að búast megi við að færni kæranda muni aukast með bættri meðferð og endurhæfingu. Enn fremur vísi stofnunin til þess að samkvæmt greinargerð félagsráðgjafa, dags. 1. október 2022, hafi tilraunir til endurhæfingar kæranda ekki gengið af öðrum ástæðum en þeirri að endurhæfing hans teldist fullreynd. Einnig vísi stofnunin til þess að í bréfi frá ráðgjafa, dags. 26. október 2021, vegna fyrri umsóknar um örorkulífeyri komi fram að kærandi sæki um örorkulífeyri, meðal annars í þeim tilgangi að tryggja fjárhagsstöðu sína svo að hann geti átt möguleika á að komast í viðurkennda endurhæfingu í kjölfarið. Auk þess vísi Tryggingastofnun til þess að kærandi hafi ekki fullnýtt rétt sinn til endurhæfingarlífeyris samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð nr. 88/2007 og 4. gr. reglugerðar um framkvæmd endurhæfingarlífeyris nr. 661/2020. Kærandi hafi í raun aldrei þegið endurhæfingarlífeyri. Ekki verði því séð að staða kæranda hafi breyst frá úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála í máli nr. 43/2021 frá 26. maí 2021. Tryggingastofnun mæli því með því að kærandi láti áfram reyna á viðeigandi endurhæfingu og sæki um endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni, sérstaklega í ljósi þess að kærandi hafi ekki fullnýtt rétt sinn til endurhæfingarlífeyris hjá stofnuninni samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Niðurstaða sérhæfðs mats Tryggingastofnunar á möguleikum kæranda til endurhæfingar sé sú að endurhæfing sé ekki fullreynd þar sem talið sé að enn sé hægt að vinna með heilsufarsvanda kæranda. Kærandi uppfylli ekki það skilyrði 18. gr. laga um almannatryggingar um að viðeigandi endurhæfing skuli hafa verið fullreynd. Tryggingastofnun telji það vera í fullu samræmi við öll gögn málsins að synja kæranda um örorkulífeyri að svo stöddu. Í því samhengi sé horft til þess hvers eðlis heilsufarsvandi kæranda er og þeirra endurhæfingarúrræða sem séu fyrirhuguð. Í því sambandi vilji Tryggingastofnun einnig taka fram að mat á því hvort endurhæfing sé fullreynd miðist við læknisfræðilegar forsendur endurhæfingarinnar en ekki önnur atriði eins og til dæmis framfærslu umsækjanda, vilja hans til þess að sinna endurhæfingu, búsetu eða aðrar félagslegar aðstæður hans eða það hvort viðkomandi uppfylli ekki einhver önnur skilyrði endurhæfingarlífeyris hjá stofnuninni.

Ekki sé hlutverk Tryggingastofnunar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna kæranda að koma umsækjendum um endurhæfingarlífeyri og/eða örorkulífeyri í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat sé heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telji sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði sé að ræða sem skýra verði þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki sé í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið eigi við, en þar sem 18. gr. laga um almannatryggingar mæli fyrir um staðlað mat verði að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt sé að mati Tryggingastofnunar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni sé svo mikið skert að augljóst sé að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati Tryggingastofnunar eigi það ekki við í tilviki kæranda.

Stofnunin bendi á að þann 1. janúar 2023 hafi tekið í gildi lög um breytingu á lögum um félagslega aðstoð nr. 99/2007 þar sem kveðið sé á um breytingu á greiðslutímabili endurhæfingarlífeyris þess efnis að endurhæfingarlífeyrir geti nú verið greiddur í allt að fimm ár, að vissum skilyrðum uppfylltum, í stað fyrra þriggja ára hámarks.

Niðurstaða sérhæfðs mats Tryggingastofnunar á möguleikum kæranda til endurhæfingar sé sú að endurhæfing sé ekki fullreynd. Samkvæmt því mati uppfylli kærandi ekki það skilyrði 18. gr. laga um almannatryggingar um að viðeigandi endurhæfing skuli hafa verið fullreynd. Það sé einnig niðurstaða Tryggingastofnunar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem geri ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Athugasemdir kæranda með kæru gefa ekki tilefni til breytinga á þeirri niðurstöðu.

Niðurstaða stofnunarinnar sé sú að afgreiðslan á umsókn kæranda sé rétt. Niðurstaðan sé byggð á faglegum sjónarmiðum sem og gildandi lögum og reglum.

Tryggingastofnun fari fram á staðfestingu ákvörðunar sinnar frá 5. janúar 2023 um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 5. janúar 2023 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt þágildandi 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt þágildandi 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt þágildandi 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt þágildandi 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð D, dags. 22. desember 2022. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„KVÍÐI

ÞUNGLYNDI

ACUTE HEPATITIS C

ATTENTION DEFICIT DISORDER WITH HYPERACTIVITY

ÁTRÖSKUN, ÓTILGREIND

FÍKNIHEILKENNI AF VÖLDUM ÓPÍUMNOTKUNAR

FÉLAGSFÆLNI“

Um fyrra heilsufar kæranda segir í vottorðinu:

„A er X ára gamall kk með flókinn geðrænan vanda og fíknisjúkdóm.

Byrjaði í neyslu X ára gamall og hefur farið rúmlega 40 sinnum á E, 5 x í langtímameðferð til F auk meðferðar á G og H.

Rúmlega 10 innlagnir á geðdeildir landspítala vegna geðrofs.

A glímir við slæman kvíða, félagsfælni, átröskun og þunglyndi.

Líkamleg heilsa hans er einnig slæm. Átröskun auk eftirkasta af langvarandi neyslu. Innlagnir á vegum lyflækningadeilda LSH vegna eftirkasta IV neyslu auk gjörgæsluinnlagna vegna sýkinga í lungum.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu nú segir í vottorðinu:

„[…]

Líkamleg heilsa hans er einnig slæm. Átröskun auk eftirkasta af langvarandi neyslu. Innlagnir á vegum lyflækningadeilda LSH vegna eftirkasta IV neyslu auk gjörgæsluinnlagna vegna sýkinga í lungum.

Flókin fíkni og geðsaga. Er nú nýlega komin úr meðferð á E og náð að haldast edrú í rúma 2 mánuði. Þarf stuðning á vegum heilbrigðiskerfið til að koma sér upp rútínu, fá húsnæði og félagslega virkni. Sótt var um í geðteymi B en umsókn hafnað þar sem talið er að í grunninn er neyslutengdur vandi sem krefst ekki þjónustu geðheilsuteymis. Ekki hægt að sækja um VIRK þar sem of stutt er frá neyslu og hafðiu verið gerð tilraun 2014 til endurhæfingar þar án árángurs.

Höfnun á endurhæfingarlífeyri en sett hafði verið upp plan með endurhæfingu í gegnum félagsþjónustu og heilsugæslu.“

Lýsing læknisskoðunar er svohljóðandi í vottorðinu:

„Kemur vel fyrir í viðtali. Grannvaxinn með derhúfu, tattoo í andliti.

Vægt lækkað geðslag og geðbrigði, talrómur eðlilegur. Gefur góða sögu. Ekki koma fram ranghugmyndir í viðtali. Neitar ofskynununum, ofheyrnum. Sýnir gott innsæi á sínum sjúkdóm.“

Í vottorðinu segir að kærandi hafi verið óvinnufær frá 24. október 2022 og að ekki megi búast við að færni geti aukist. Í athugasemdum segir meðal annars:

„Ekki kandidat í virk eða geðheilsuteymi B. Hefur verið reynd endurhæfing hjá virk 2014 og í gegnum félagsþjónustu og heilsugæslu áður án árangurs.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var einnig lögð til grundvallar greinargerð Félagsþjónustu J, dags. 11. október 2022. Í henni segir:

„Barnavernd og félagsþjónusta J hefur haft málefni A til vinnslu um langt skeið. A hefur fengið samþykkta fjárhagsaðstoð til lengri tíma vegna óvinnufærni sinnar en hann hefur glímt við líkamleg veikindi sem og geð- og fíknivanda um langt skeið. A þurfti á umfangsmiklum stuðningi barnaverndar á sínum tíma og hefur öll sín fullorðinsár þurft á stuðningi félagsþjónustu að halda. Fyrri ráðgjafar A í félagsþjónustu J hafa reynt að halda utanum virkniáætlanir áður en sótt er um endurhæfingu og hafa slíkar virkniáætlanir ekki gengið eins og vonast var eftir og því var ekki sótt um endurhæfingu hjá TR. Sótt hefur verið um örorku en þeim umsóknum hefur verið synjað þar sem endurhæfing hefur ekki verið fullreynd.

Í samvinnu við A var tekin sú ákvörðun að láta reyna á endurhæfingu þar sem örorku umsókn var synjað. Undirrituð sendi inn tilvísun til geðheilsuteymis B en var synjað.“

Einnig liggur fyrir synjun á umsókn kæranda í kjölfar tilvísunar hjá geðheilsuteymi Heilbrigðisstofnun B. Þar kemur fram:

„Sjúklingur með langvavarandii alvarlegan fíknivanda frá unglingsárum og margar merðferðir á stofnunum að baki með takmörkuðum árangri. Eftirfylgd hjá geðheilsuteymi í fangelsi, reynd margháttuð geðjafnandi lyfjameðferð án teljandi árangurs. Sjúklingur ekki talin getað nýtt sér göngudeildarmeðferð í geðheilsuteymi enda frumvandi neyslutengdur.“

Þar að auki liggur fyrir eldra læknisvottorð L læknis, dags. 23. september 2021, vegna eldri umsóknar kæranda um örorkulífeyri. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„KVÍÐI

STEFNRÖSKUN, ÓTILGREIND

TRUFLUN Á VIRKNI OG ATHYGLI“

Um fyrra heilsufar kæranda segir í vottorðinu:

„Saga um fíknivanda og kvíðavandamál. Byrjaði í neyslu frá X ára aldri, byrjaði að sprauta sig X ára. Var inn og út af fósturheimilum. Hefur verið með kvíða frá unga aldri, lýsir ofsakvíðakasti fyrst þegar hann var X ára. X ára byrjar að sprauta sig, á götunni til X árs. Þá í fangelsi í 15 mánuði. Lítið í eiturlyfjum frá X árs aldri. X ára aftur í fangelsi. Í fangelsi í geðheilbrigðisteymi og hittir þar sálfræðing. Greindur með ADHD.

Er á suboxone fráhvarfameðferð nú.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu nú segir í vottorðinu:

„Er að glíma við mikinn kvíða og ranghugmyndir. Hefur ekki farið í gegnum endurhæfingu hjá okkur né í VIRK. Telur sjálfur að hann geti ekki farið í endurhæfingu hjá VIRK vegna kvíða. Biður sjálfur um örorkuvottorð því hann sér ekki annað í stöðunni

hjá sér eins og ástandið er núna. Hefur áhuga á að komast á vinnumarkað þegar hann er kominn á betri stað. Virðist vera með mikinn heilsukvíða, hefur komið hingað á heilsugæsluna eða verið í símasambandi mörgum sinnum síðasta mánuðinn. Er einnig að leita á aðrar heilsugæslustöðvar á þessu tímabili vegna ýmissa vandamála.“

Lýsing læknisskoðunar er svohljóðandi í vottorðinu:

„Geðskoðun

Kemur hreinn og í hreinum fötum í viðtal.

Talar hratt og fer úr einu í annað, erfitt að ná góðri sögu um vandamál hans.

Órólegur og á stöðugri hreyfingu.

Segist vera mjög kvíðin, lýsir því að hann sé með ranghugmyndir eins og að einhver sé að eitra fyrir honum, getur ekki drukkið úr opinni fernu vegna þess og fer ekki út í búð vegna kvíða.“

Í vottorðinu segir að kærandi sé óvinnufær en að búast megi við að færni geti aukist eftir endurhæfingu eða með tímanum.

Einnig liggja fyrir eldri gögn vegna umsóknar kæranda um endurhæfingarlífeyri.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. þágildandi 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki farið fram. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um þau endurhæfingarúrræði sem væru í boði.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af andlegum og líkamlegum toga. Af gögnum málsins má ráða að kærandi hefur ekki verið í starfsendurhæfingu nýlega. Í fyrrgreindu læknisvottorði L, dags. 23. september 2021, kemur fram að kærandi sé óvinnufær en að búast megi við að færni geti aukist eftir endurhæfingu eða með tímanum. Í fyrrgreindu læknisvottorði D, dags. 22. desember 2022, kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 24. október 2021 og að ekki megi búast við að færni aukist. Þá liggur fyrir að kærandi hefur verið mikið undir læknishendi og margar meðferðir hafa verið reyndar en án árangurs.

Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að endurhæfing sé ekki raunhæf að sinni eins og ástandi kæranda er háttað. Úrskurðarnefndin telur því rétt að Tryggingastofnun ríkisins meti örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er felld úr gildi ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 5. janúar 2023, um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Málinu er vísað til Tryggingastofnunar á ný til mats á örorku kæranda.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir