Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 352/2024

Miðvikudaginn 16. október 2024

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 31. júlí 2024, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 4. júlí 2024 um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en veita henni örorkustyrk tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 5. júní 2024. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 4. júlí 2024, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að skilyrði staðals væru ekki uppfyllt en kæranda var veittur örorkustyrkur fyrir tímabilið 1. ágúst 2024 til 30. júní 2026.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 31. júlí 2024. Með bréfi, dags. 1. ágúst 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 28. ágúst 2024, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 29. ágúst 2024. Athugasemdir bárust frá kæranda 5. september 2024 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 10. september 2024. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá því að hún hafi sótt um örorku. Niðurstaða Tryggingastofnunar ríkisins hafi verið sú að hún hafi fengið átta stig í andlega hlutanum og ekkert stig í líkamlega hlutanum. Kærandi sé lungnaveik og hafi verið í viku í dái á Landspítala í lungna- og hjartavél. Hún sé með væga líkamsverki eftir bílslys, mikla streitu/kvíða og þunglyndi. Kæranda sé ekki sammála niðurstöðu Tryggingastofnunar, hún hafi reynt að hafa samband við lækni þar en án árangurs. Kærandi óski eftir að fá örorku samþykkta.

Í athugasemdum kæranda, mótteknum 5. september 2024, segir að niðurstöður í andlega hluta matsins séu réttar en að upplýsingar hafi ekki verið nákvæmar varðandi líkamlega hlutann. Þetta megi rekja til afleiðinga bílslyss þar sem hún hafi lærbeinsbrotnað og vegna þess finni hún fyrir bakverjum í neðra baki og sé aum eftir klukkutíma vinnu.

Eftir slys hafi kærandi verið í lungna- og hjartavél. Eftir það hafi lungun verið aum og henni sé alltaf illt. Hún eigi erfitt með að anda, sérstaklega í líkamlegri hreyfingu þar sem hún sé í erfiðleikum með að ná andanum. Kærandi sé með þrengsli fyrir brjósti þegar hún andi og hljóð komi við öndun. Þá sé hún með hósta sem geti valdið slími, hana skorti orku og sé mjög þreytt. Óskað sé eftir endurskoðun.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun um greiðslu örorkulífeyris, dags. 4. júlí 2024, á þeim grundvelli að kærandi hafi ekki uppfyllt ekki skilyrði örorkustaðals. Örorkustyrkur hafi verið samþykktur þar sem færni til almennra starfa hafi hins vegar verið talin skert að hluta.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 25. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.

Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 við reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett sé með skýrri lagastoð. Staðlinum sé skipt upp í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá 15 stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í þeim andlega, þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig. Tryggingastofnun sé bundin af staðlinum eins og hann hafi verið ákveðinn.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 27. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Í 1. mgr. 27. gr. komi fram að veita skuli einstaklingi á aldrinum 18-62 ára örorkustyrk ef örorka hans sé metin að minnsta kosti 50% og að viðkomandi uppfylli skilyrði 24. gr. um tryggingavernd. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat sé heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli, þ.e. utan örorkustaðals, ef tryggingayfirlæknir telji sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði sé að ræða sem skýra verði þröngt í ljósi þess að 25. gr. laga um almannatryggingar mæli fyrir um staðlað mat og eins samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum.

Í 45. gr. laga um almannatryggingar sé meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli jafnframt leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, um þau gögn sem þurfi að fylgja með umsókn og um framhald málsins og hafi því öllu verið sinnt í þessu máli.

Kærandi hafi lokið samtals 36 mánuðum á endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun. Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri með umsókn, dags. 5. júní 2024. Með umsókninni hafi fylgt læknisvottorð, dags. 2. apríl 2024, og upplýsingar frá þverfaglegu geðheilsuteymi fullorðinna á C, dags. 29. maí 2024. Áður hafi borist svör við spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 11. apríl 2024.

Ákveðið hafi verið að boða kæranda til skoðunarlæknis með bréfi, dags. 19. júní 2024, og hafi stofnuninni borist skoðunarskýrsla B læknis, dags. 3. júlí 2024. Í kjölfarið hafi kæranda verið synjað um örorkumat á þeim grundvelli að skilyrði örorkustaðals hafi ekki verið uppfyllt. Örorkustyrkur hafi verið samþykktur á þeim grundvelli að færni til almennra starfa teldist skert að hluta. Sú ákvörðun hafi verið kærð 31. júlí 2024.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint sjúkdómsgreiningum og upplýsingum um heilsuvanda og færniskerðingu sem greint er frá í læknisvottorði, dags. 2. apríl 2024.

Í upplýsingum frá þverfaglegu Geðheilsuteymi fullorðinna á C, dags. 29. maí 2024, komi fram að kærandi hafi verið í geðheilsuteymi C frá maí 2022 og þar áður í starfsendurhæfingu hjá MSS frá nóvember 2021. Vinnufærni hafi ekki aukist á þessum tíma og teljist endurhæfing fullreynd.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá svörum kæranda við spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 11. apríl 2024.

Ákveðið hafi verið að boða kæranda í læknisskoðun hjá skoðunarlækni og í kjölfarið hafi borist skoðunarskýrsla B, dags. 3. júlí 2024. Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins er greint frá því sem fram kemur í framangreindri skoðunarskýrslu.

Samkvæmt mati hafi kærandi ekki fengið stig í líkamlega hlutanum en átta stig í þeim andlega. Það nægi ekki til að uppfylla skilyrði til greiðslu örorkulífeyris. Kæranda hafi verið synjað um örorkulífeyri, en hafi fengið örorkustyrk samþykktan.

Tryggingastofnun leggi skýrslu skoðunarlæknis til grundvallar við örorkumatið. Rétt sé að hafa í huga að í skoðunarskýrslu séu svör kæranda og aðrar upplýsingar í málinu metnar af skoðunarlækninum. Samanburður Tryggingastofnunar á þeim gögnum sem hafi legið til grundvallar í ákvörðun stofnunarinnar í máli þessu bendi ekki til þess að ósamræmi sé á milli skýrslu skoðunarlæknis og annarra gagna um færniskerðingu kæranda, sem hafi verið til staðar við skoðun skoðunarlæknis.

Samkvæmt gögnum Tryggingastofnunar hafi verið ákveðið að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og samþykkja örorkustyrk á grundvelli örorkumats sem hafi farið fram 4. júlí 2024, að teknu tilliti til skýrslu skoðunarlæknis, sem hafi verið útbúin þar sem kærandi hafi ekki fengið stig í líkamlega hlutanum en átta í þeim andlega.

Tryggingastofnun sé bundin af staðlinum eins og hann hafi verið ákveðinn. Sú stigagjöf nægi ekki til að uppfylla skilyrði staðals um hæsta örorkustig en örorka þeirra sem sæki um örorkulífeyri skuli að meginreglu metin samkvæmt staðli þrátt fyrir að endurhæfing teljist fullreynd. Það sé því nauðsynlegt skilyrði samþykktar örorkumats að endurhæfing sé fullreynd en ekki nægjanlegt. Niðurstaða örorkumats Tryggingastofnunar hafi því verið að skilyrði staðals um hæsta örorkustig hafi ekki verið uppfyllt og á þeim grundvelli hafi umsókn kæranda um örorkulífeyri verið synjað.

Tryggingastofnun leggi sjálfstætt mat á færniskerðingu umsækjenda á grundvelli framlagðra gagna þar sem meðal annars sé horft til sjúkdómsgreininga, heilsufarssögu og upplýsinga um meðferðir/endurhæfingu sem umsækjandi hafi undirgengist í kjölfar veikinda og/eða slysa. Við gerð örorkumats sé Tryggingastofnun því ekki bundin af ályktunum lækna eða annarra meðferðaraðila um meinta örorku eða óvinnufærni umsækjanda. Við það mat skipti þannig máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfi Tryggingastofnun til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.

Samkvæmt skýrslu skoðunarlæknis, dags. 3. júlí 2024, og öðrum fyrirliggjandi gögnum sé líkamleg og andleg færniskerðing kæranda, svo sem hún sé metin af sérfræðingum Tryggingastofnunar, slík að ekki sé fullnægt skilyrðum til greiðslu örorkulífeyris. Mati sínu til stuðnings vísi Tryggingastofnun til mats skoðunarlæknis að líkamleg færniskerðing kæranda sé engin og andleg færniskerðing ekki mikil. Að mati Tryggingastofnunar komi fram hliðstæðar upplýsingar um færniskerðingu kæranda í læknisvottorði, fyrir utan að talað sé um hamlandi helti í kjölfar opins lærleggsbrots árið X. Í skýrslu skoðunarlæknis segi varðandi það að kærandi haltri ekki að kærandi segi sjálf að hún hafi lagast mikið. Kærandi hafi einnig skilaði inn svörum við spurningalista vegna færniskerðingar, en þar hafi hún merkt við að vont væri að sitja of lengi, að hún fái stundum væga verki í lærlegg við að ganga upp og niður stiga, sjái ágætlega eftir laseraðgerð og að hún geti alveg talað en ekki fullkomna íslensku og eigi erfitt með að tjá sig. Það sé í samræmi við niðurstöðu skoðunarskýrslu, þar sem kærandi hafi ekki fengið stig í líkamlega hlutanum. Varðandi geðræn vandamál hafi kærandi skrifað að hún hefði ekki átt við geðræn vandamál að stríða en í athugasemd hafi hún talað um áfallastreituröskun og kvíða. Í kæru komi fram að kærandi sé lungnaveik og í svörum við spurningalista vegna færniskerðingar segi kærandi að hún sé að glíma við lungnavandamál. Það komi hvorki fram upplýsingar um það í læknisvottorði né öðrum gögnum.

Kærandi uppfylli því ekki skilyrði laga um almannatryggingar um að vera metinn til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilegra viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat sé heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telji sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði sé að ræða sem skýra verði þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki sé í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið eigi við, en þar sem 24. gr. laga um almannatryggingar mæli fyrir um staðlað mat verði að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt sé að mati Tryggingastofnunar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni sé svo mikið skert að augljóst sé að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati Tryggingastofnunar eigi það ekki við í tilviki kæranda.

Það sé því niðurstaða sjálfstæðs mats Tryggingastofnunar að kærandi uppfylli ekki skilyrði 24. gr. laga um almannatryggingar um að vera metin til 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Þá sé það einnig niðurstaða Tryggingastofnunar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem geri ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Kærandi uppfylli hins vegar skilyrði örorkustyrks þar sem færni til almennra starfa teljist skert að hluta. Tryggingastofnun fari því fram á að kærð ákvörðun verði staðfest.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri en veita henni örorkustyrk vegna tímabilsins 1. ágúst 2024 til 30. júní 2026. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar eru greiðslur örorkulífeyris bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 27. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins, að tilteknum skilyrðum uppfylltum, veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð D, dags. 2. apríl 2024. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„KVÍÐARÖSKUN, ÓTILGREIND

MISNOTKUN LYFJA

PHYSICAL ABUSE

ÁRÁS / ÁVERKI AF HENDI ANNARS MANNS

LÍKAMLEGT OFBELDI“

Um fyrra heilsufar segir:

„Heilsuhraustu í grunninn, lyfjalaus.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu nú segir:

„X ára gömul kona, á 1 strák sem fæddis í […] og því að verða X mánaða, með sögu um aðlögunarvanda, tilfinningastjórnarvanda, skaðlega notkun vímugjafa og sjálfskaðandi hegðun frá barns aldri, hefur hvorki náð fótfestu í námi né vinnu. Hamlandi helti í kjölfar opins lærleggsbrots […]. Ókláruð fíknimeðferð á Teigi […] vegna cannabis-fíknar og fíknar í róandi lyf, innlögn á geðdeild í kjölfar lyfjaeitrunar […] og aftur í maí […], þá með gjörgæsluvistun og öndunarvélarstuðningi. Reynd endurhæfing hjá VIRK okt. 2021 til vors 2022, gat ekki nýtt sér. Vísað í grunnendurhæfingu við geðheilsuteymi C.

Í stuðningi þar frá júní 2023. Hefur stundað meðferð sæmilega, áhugahvöt til að efla virkni og fráhalds frá vímugjöfum en lítið styðjandi félagslegt umhverfi og bjargráð takmörkuð. Mikil áfallasaga, fyrrverandi maki […] og saga um ofbeldi í sambandi.

Er í dag edrú og verið það síðan hún lenti inná gjörgæslu 2022, sjá að ofan.”

Í lýsingu læknisskoðunar segir:

„Snyrtileg til fara og klædd í úlpu. Kemur vel fyrir og er kurteis. eðl talandi og málfar. ekki talþrystingur. ekki ranghugmyndir. heldur augnsambandi.”

Í vottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að ekki megi búast við að færni aukist.

Fyrir liggur bréf E geðlæknis, dags. 29. maí 2024, þar sem segir:

„Sjúkdómsgreiningar:

Kvíðaröskun, ótilgreind, F41.9

A hefur verið í geðheilsuteymi C frá maí 2022. Þar áður í starfsendurhæfingu hjá MSS frá nóvember 2021.

Vinnufærni hefur ekki aukist á þessum tíma og telst endurhæfing fullreynd.

Mæli með tímabundinni örorku.”

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hún sé að glíma við lungnavandamál, verki eftir lærleggsbrot og að andleg líðan sé ekki góð. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að sitja á stól þannig að það sé vont sitja of lengi. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga upp og niður stiga þannig að hún fái stundum væga verki í lærlegg. Kærandi svarar spurningu um það hvort sjónin bagi hana þannig að hún sjái ágætlega eftir að hafa farið í laseraðgerð, hún sé enn með væga sjónskekkju, sjái illa frá sér og sé með undirliggjandi gláku. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með tal þannig að hún geti alveg talað en ekki fullkomna íslensku og að hún eigi erfitt með að tjá sig. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún hafi átt við geðræn vandamál að stríða neitandi. Í athugasemd segir:

„Ég glím við lungnavandamál, afleiðingar bílslyss eins og vægir bakverkir, vægir lærleggverkir, bólgur sem koma frá áfallastreituröskun og hvíða.“

Skýrsla B skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 3. júlí 2024. Hvað varðar líkamlega færniskerðingu telur skoðunarlæknir að kærandi geti ekki setið meira en tvær klukkustundir. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu telur skoðunarlæknir að geðræn vandamál valdi umsækjanda erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Að mati skoðunarlæknis kýs kærandi að vera ein sex tíma á dag eða lengur. Að mati skoðunarlæknis er kærandi of hrædd til að fara ein út. Að mati skoðunarlæknis átti andlegt álag þátt í að kærandi lagði niður starf. Að mati skoðunarlæknis kvíðir kærandi að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Að mati skoðunarlæknis kemur geðrænt ástand kæranda í veg fyrir að hún sinni áhugamálum sem hún hafi notið áður. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir félagssögu kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Býr með syni sínum sem er X mánaða […].Nýlega eignast kærasta en búa ekki saman. Barnsfaðir […] sem er erfitt f umsækjanda […]. Hún mun með fullt forræði og er að leita sér að annarri íbúð í öðru bæjarfélagi. Ums á foreldra og systkini en er í litlu sambandi við þau - segist "reyna að halda sér eins mikið frá þeim og hægt er". Ums segir að það hafi verið mikil óregla á foreldrum í æsku, neysla, andlegt ofbeldi og ótryggar aðstæður. Tíðir flutningar. Er í smá sambandi við yngri bróður sinn. Segir grunnskóla hafa verið ágætan þar til í síðustu árin, upp úr 7.bekk. Missti mikið úr skóla á síðustu árunum. Námslega séð gekk ekki vel og kláraði ekki 10.bekk. Fór síðan í grunnnám í framhaldsskóla, gekk vel og eignaðist nokkra vini. Hætti í þessu námi þegar hún kynntist kærasta […]. Með þessum kærasta kynnist hún neyslu og var að prufa ýmislegt, örvandi efni og kannabis. Eftir að hann […] var hún lengi niðri andlega en fór svo að vinna.“

Heilsufars- og sjúkrasögu er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Ums hefur sögu um erfiðar aðstæður í sínum uppvexti sem höfðu sín áhrif á hana. Saga um aðlögunarvanda, tilfinningastjórnunarvanda og sjálfskaðandi hegðun. Gekk illa í námi. Kynnist síðan kærasta og byrjar í neyslu amfetamíns og kannabis. Hlutirnir fara að ganga ver í hennar lífi. Hún lærbrotnar vi megin í bílslysi, segist hafa sofnað undir stýri og einnig telur að efni hafi sljóvgað sig. Lengi að jafna sig og þurfi lengi að nota hækjur. Skömmu síðar á sá atburður sér stað að […]. Hefur mikil áhrif á hana. Þá kemur í ljós að lærbrotið greri ekki rétt saman og fór í aðgerð til að laga, sett plata. Líka búið að fjarlægja plötuna og eftir þetta er göngulag ums orðið miklu betra og minni verkir. Ums reynir síðan að fara í meðferð á Teigi sem hún kláraði ekki. Þá leggst hún inn vegna lyfjaeitrunar árið 2019. Fer í VIRK okt 21 til vors 22 (MSS) en það gekki ekki vel. Árið 2022 veikist ums af lungnabólgu og segist hafa orðið sér út um sterk morfín lyf sem hún tók inn. Fer í öndunarstopp og endar í gjörgæsluvistun í 2 vikur á öndunarvélastuðningi. Fór á ECMO í 5 daga. Er eftir þetta vísað til geðheilsuteymis C og er þar í meðferð og hefur haft stuðning þaðan. Verið edrú frá þessari gjörgæsluvistun. Í greinargerð frá yfirlækni geðheilbrigðisteymisins kemur fram að vinnufærni hafi aukist á tímabilinu og teljist fullreynd. Ums var aftur í sambandi og eignaðist barn um mitt ár X. Þau eru ekki lengur saman en þessi maður lagði hendur á ums og beitti hana ofbeldi. Vandamál ums eru þannig áföll og andleg vanlíðan, kvíði. Á mjög erfitt með að umgangast annað fólk vegna kvíða og streitu. Ums lýsir einnig óþægindum í brjóstkassa sem hún tengir við gjörgæsluvistina og ECMO meðferð. Þolir illa álag og streitu og verður þá verkjuð í baki. Vi læri er þó til friðs að mestu en við lengri gönguferðir (meira en 1 klst) þá ferums að fá verki í lærið. Ums telur sig alls ekki hafa úthald eða geta í fulla vinnu á þessu stigi, bæði andlega og líkamlega en vonast til að þetta lagist með tímanum. Lyf: engin. Notar ekki áfengi og reykir ekki.“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Vaknar á bilinu 6 til 8 (fer eftir því hvenær sonur hennar vaknar - hann er X mán). Sinnir barninu, gefur að drekka og skiptir á honum. Gerir æfingar heima og fær sér að borða. Fer í gönguferð með drenginn[…]. Er þannig mikið heima. Pantar matvörur og nauðsynjar á netinu og lætur senda heim. Rekur ekki bíl - próflaus […]. Á eina vinkonu sem skutlar henni þegar hún þarf og hittir í raun enga aðra nema hana og kærasta sinn. Hefur gaman af því að elda. Er að lesa sér til ánægju. Er mikið að spekulera og skipuleggja sína framtíð í huganum. Föndrar, skrifar í dagbók. Horfir á sjónvarp en ekki of mikið. Fer stundum í sund. Sofnar um 22. Sefur vel.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Snyrtileg, hraustleg, stöku tattoo á fingrum og hálsi, myndar kontakt, affect hlutlaus. Brosir af og til. Er varfærnisleg í svörum og stundum hikandi. Er hreinskilin. Tal eðlilegt. Raunveruleikatengd og virðist með lífslöngun og framtíðarplön.“

Atferli í viðtali er lýst svo:

„Ekkert misræmi, haltrar ekkert en í læknisvottorði er talað um það. Sjálf segir hún að það hafi lagast mikið.”

Líkamsskoðun er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Meðalhæð, grannvaxin. Hreyfir sig eðlilega um, gengur eðlilega, sest og rís á fætur án vandkvæða. Hreyfingar um axlir eðlilegar. Handstyrkur í lagi. Beygir sig og krýpur.“

Í athugasemdum segir:

„Hefur mikla löngun til að komast í vinnu aftur en telur sig fyrst um sinn ekki ráða við það og þegar að því kemur þá ekki í fullri prósentu.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki setið meira en tvær klukkustundir. Slíkt gefur ekki stig samkvæmt örorkustaðli. Samkvæmt skoðunarskýrslu er kærandi ekki með líkamlega færniskerðingu samkvæmt staðli. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að geðræn vandamál valdi henni erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kjósi að vera ein sex tíma á dag eða lengur. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi hræðist við að fara ein út. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni, fari hún aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að geðrænt ástand kæranda komi í veg fyrir að hún sinni áhugamálum sem hún hafi notið áður. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er andleg færniskerðing kæranda því metin til átta stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er þó heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 25. gr. laga um almannatryggingar mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.

Úrskurðarnefndin telur skoðunarskýrslu vera í samræmi við önnur læknisfræðileg gögn málsins. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk ekkert stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og átta stig úr andlega hlutanum, uppfylli hún ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir