Mál nr. 306/2009

Miðvikudaginn 25. ágúst 2010.

A

v/db. B

gegn

Sjúkratryggingar Íslands

Ú r s k u r ð u r

Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson, hrl., Guðmundur Sigurðsson, læknir og Þuríður Árnadóttir, lögfræðingur.

Með bréfi sem barst úrskurðarnefnd almannatrygginga þann 26. ágúst 2009 kærir D, hrl., f.h. A, vegna dánarbús B, synjun Sjúkratrygginga Íslands á greiðslu sjúkrakostnaðar erlendis.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir samkvæmt málsgögnum að þann 20. apríl 2009 barst Sjúkratryggingum Íslands umsókn kæranda um endurgreiðslu erlends sjúkrakostnaðar vegna veikinda B. Um var að ræða beiðni um endurgreiðslu á sjúkrakostnaði á Eö-sjúkrahúsinu í mars og apríl 2008 en þangað hafði B leitað þann 2. mars 2008 vegna lærleggsbrots. B gekkst undir aðgerð og var lagður inn á gjörgæslu þar sem hann dvaldi að mestu þar til hann var fluttur með sjúkraflugi til Íslands. B heitinn kom til landsins þann 4. apríl 2008 og lést þann 12. sama mánaðar. Sjúkratryggingar Íslands höfnuðu umsókninni með bréfi, dags. 25. maí 2009, á þeirri forsendu að umrædd sjúkrastofnun væri ekki með samning við opinbera sjúkratryggingakerfið á Spáni.

Í kæru til úrskurðarnefndar almannatrygginga segir m.a. svo:

„Allur kostnaður vegna veikinda B var greiddur af Vátryggingafélagi Íslands, samtals kr. 19.932.512 á grundvelli ferða- og slysatryggingar hans. Vátryggingarfjárhæðin í sjúkratryggingum sem nemur kr. 8.600.000 hefur verið greidd út og að auki hefur Vátryggingafélag Íslands hf. greitt kr. 687.028 vegna annarra kostnaðarliða. Sjóvá hefur greitt vátryggingarfjárhæð úr kreditkortatryggingu sem nemur kr. 2.000.000. Vátryggingarfjárhæðir beggja framangreindra trygginga hafa því að fullu verið greiddar. Eftir standa þá kr. 9.332.512. VÍS hefur tekið þá ákvörðun að standa straum af mistökum við sjúkraflutning B heitins að fjárhæð kr. 4.500.000. Eftir standa þá kr. 4.832.515 sem gerð hefur verið krafa um af hálfu VÍS að dánarbú B greiði.

Umsókn var send til Sjúkratrygginga Íslands um þátttöku þeirra í greiðslu framangreindra eftirstöðva. Í svari frá Sjúkratryggingum Íslands, dags. 25. maí 2009, er ekki talið að undanþága 6. gr. reglna tryggingaráðs um endurgreiðslu kostnaðar vegna veikinda eða slysa erlendis nr. 281/2003 hafi verið uppfyllt og því ekki talið að Sjúkratryggingar Íslands hafi heimild til að taka þátt í kostnaðinum.

Rökstuðningur kröfu kæranda:

Með kæru þessari er þess krafist að niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands verði breytt á þann veg að samþykkt verði endurgreiðsla kr. 4.832.515, þ.e. sjúkrakostnað vegna framangreinds slyss vegna legu B á C-sjúkrahúsinu.

Til rökstuðnings kröfu umbjóðenda minna er vísað til eftirfarandi: Um atvikið gilda lög um almannatrygginga nr. 100/2007. Í 3. mgr. 45. gr. ATL (nú 2. mgr. 33. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar) segir að sé sjúkratryggðum nauðsyn að leita sér lækninga þar sem hann er staddur erlendis í aðildarríki EES-samningsins skulu sjúkratryggingar greiða kostnað af því samkvæmt reglum EES-samningsins á sviði almannatrygginga. Kanaríeyjar eru hluti af Spáni og þar af leiðandi hluti af EES. Í reglugerð EBE nr. 1408/71 kemur fram að læknisþjónusta skuli veitt eftir reglum dvalarlandsins.

Í undantekningartilfellum sem þessum, er skv. 6. gr. reglna nr. 281/2003 heimilt að greiða hluta kostnaðar þess sem veikist innan EES og fluttur er á einkarekna sjúkrastofnun enda liggi fyrir að sjúklingur hafi verið fluttur meðvitundarlaus til meðferðar eða um hafi verið að ræða bráðatilfelli þar sem óverjandi hafi verið að flytja sjúkling lengri leið til samningsbundins meðferðaraðila. Málsatvik sem þegar hafa verið reifuð gefa glöggt til kynna að aðstæður voru slíkar að lífshættulegt hefði verið að hreyfa B á annan stað fyrr en að aðgerð lokinni og þegar lífsmörk voru stöðug. Um var að ræða verulega illa lærleggsbrotinn 82 ára gamlan mann sem hvorki talaði né skildi spænsku og talaði litla sem enga ensku. Hann var mikið kvalinn og því líklegt að hann hafi verið á sterkum verkjalyfjum. Þar sem ósk eftir túlki fyrir hann var hafnað gat hann á engan hátt gert sig skiljanlegan. Hann var því algjörlega ófær um að óska eftir því að vera færður á annað sjúkrahús. Eftir aðgerðina var hann nánast óslitið á gjörgæsludeild tengdur við öndunarvél og blóðskilun. Hann fékk hjartaáfall og kransæðastíflu ásamt því að nýrun gáfu sig. Eins og komið hefur fram var hann fastur í öndunarvél og var því ómögulegt að tjá sig. Auk þess var hann það alvarlega veikur að ólíklegt þykir að heimilt hafi verið að flytja hann. Flutningur hans heim til Íslands sýnir glöggt hversu veikur hann var en á leiðinni féll blóðþrýstingur hans og hann þurfti að leggjast aftur inn á spítala áður en hann gat svo loksins haldið heim á leið. Viku eftir heimkomu sína féll hann frá án þess að komast nokkurn tímann almennilega til meðvitundar.

Með hliðsjón af öllu ofangreindu er því mótmælt að undanþágan hafi ekki verið uppfyllt enda um bráðatilfelli þar sem sjúklingur lá í öndunarvél nánast allan tímann og gat því ekki séð um flutning á sjálfum sér á ríkissjúkrahús. Þessu til stuðnings er vísað í úrskurð úrskurðarnefndar almannatrygginga nr. 107/2006 frá 17. maí 2006. Þar leitaði kærandi á einkarekið sjúkrahús á Spáni vegna sjónhimnuloss með bandvefsmyndun og togi og þurfi hann á aðgerð að halda. Neitun TR byggðist á því að ekki væri um bráðaaðgerð að ræða þannig að óforsvaranlegt hefði verið að flytja kæranda til samningsbundins meðferðaraðila. Fyrir lá að kærandi, sem var æðakölkunarsjúklingur, þurfti að fara í aðgerð svo fljótt sem unnt var. Væri aðgerð vegna sjónhimnuloss ekki gerð nógu tímanlega væru afleiðingar algjör blinda og tekið var fram að öll hreyfing gæti aukið hættu á blindu. Nefndin leit því svo á að það hefði ekki verið forsvaranlegt að flytja kæranda til næsta sjúkrahúss sem hefði samning við spænska ríkið.“

Úrskurðarnefndin óskaði eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands með bréfi, dags. 11. september 2009. Greinargerðin er dagsett 23. september 2009. Í greinargerðinni eru rakin ákvæði 1. og 2. mgr. 33. gr. laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008. Síðan segir:

„Almannatryggingareglur EES-samningsins taka eingöngu til opinberra sjúkrastofnana og þeirrar læknisþjónustu sem þar til bær stjórnvöld hafa gert samkomulag um að teljist opinber. Þar sem kærandi leitaði til sjúkrastofnana sem ekki starfa innan hins opinbera sjúkratryggingakerfis á Spáni hafa Sjúkratryggingar Íslands ekki heimild til að endurgreiða kostnaðinn á grundvelli EES-reglnanna.

Undantekningar eru útlistaðar í 6. gr. reglna nr. 281/2003, sem sækja nú stoð sína í 4. mgr. 33. gr. laga um sjúkratryggingar. 6. gr. hljóðar svo:

Nú er sjúktryggðum einstaklingi nauðsyn að leita sér lækninga þar sem hann er staddur erlendis í aðildarríki EES-samningsins og skal þá Tryggingastofnun

greiða kostnað af því samkvæmt reglum EES-samningsins á sviði almannatrygginga.

Í undantekningartilfellum er heimilt að beita ákvæðum reglna þessara þegar um er að ræða sjúkratryggðan einstakling sem veikist skyndilega eða slasast innan EES og fluttur er á einkarekna sjúkrastofnun enda liggi fyrir að:

a. sjúklingur hafi verið fluttur meðvitundarlaus til meðferðar og þannig ekki átt val um meðferðarstað.

b. um hafi verið að ræða bráðatilfelli þar sem óverjandi var að flytja sjúkling lengrileið til samningsbundins meðferðarðaðila.

Ekki er heimilt að beita reglu þessari á grundvelli þess að sjúklingur hafi ekki vitað betur.

Ljóst er að a-liður þessa ákvæðis á ekki við þar sem kærandi var ekki fluttur meðvitundarlaus til meðferðar.

Við mat á því hvort Sjúkratryggingum sé heimilt að greiða sjúkrakostnaðinn samkvæmt b-lið þarf að skoða hvort óverjandi hafi verið að flytja kæranda lengri leið til samningsbundins meðferðaraðila. Á Kanaríeyjum er opinber læknastöð og jafnframt er þar opinbert sjúkrahús. Þó lengra hefði verið að fara á opinbera sjúkrahúsið þá er þetta vegalengd (u.þ.b. 51 km. frá San Agustin til Las Palmas) sem allnokkuð er um að fólk á Íslandi þurfi að ferðast til að komast á viðeigandi sjúkrahús til meðferðar. Telja verður að veikindi kæranda (lærleggsbrot) hafi ekki verið þess eðlis á slysdegi að óverjandi hefði verið að flytja hann sjúkraflutningi á opinbert sjúkrahús til meðferðar, í þessu tilfelli aðgerðar. Eins og fyrr segir er 6. gr. undantekningarregla sem túlka ber þröngt skv. almennum lögskýringarsjónarmiðum. Bent er á úrskurð úrskurðarnefndar almannatrygginga (ÚRAL) nr. 197/2004 til hliðsjónar en þar tók úrskurðarnefndin fram að hér væri um undantekningarreglu að ræða sem túlka bæri þröngt. Þá má nefna úrskurð úrskurðarnefndarinnar nr. 275/2005 en í því máli leitaði sjúkratryggð kona til einkaaðila vegna veikinda og þurfti hún að fara í aðgerð. Í því máli taldi ÚRAL að ekki hefði verið óverjandi að flytja hana á opinbert sjúkrahús til meðferðar.

Í 3. mgr. 6. gr. reglna nr 281/2003 er sérstaklega tekið fram að ekki sé heimilt að beita framangreindri reglu á grundvelli þess að sjúklingur hafi ekki vitað betur. Í kæru er bent á tungumálaörðugleika og að ósk kæranda eftir túlk hafi verið hafnað. Í reglum þessum er ekki minnst á tungumálaörðugleika, einungis að ekki sé unnt að bera fyrir sig þekkingarleysi. SÍ er því ekki heimilt að taka þátt í sjúkrakostnaði kæranda vegna tungumálaörðugleika.

Niðurstaða: Kærandi leitaði læknishjálpar hjá einkarekinni sjúkrastofnun á Kanaríeyjum. Þar sem reglur EES-samningsins á sviði almannatrygginga taka eingöngu til meðferðar sem veitt er af opinberum sjúkrastofnunum (eða heilbrigðisstarfsmönnum með samning við hið opinbera) á kærandi ekki rétt á endurgreiðslu sjúkrakostnaðarins á grundvelli reglnanna. Þá er SÍ ekki heimilt að endurgreiða kæranda á grundvelli reglna nr. 281/2003 þar sem ekki hefur verið sýnt fram á að um hafi verið að ræða slíkt bráðatilfelli á slysdegi að óverjandi hafi verið að flytja hann til samningsbundins meðferðaraðila til meðferðar.“

Greinargerðin var send lögmanni kæranda með bréfi, dags. 29. september 2009, og honum gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Athugasemdir og frekari gögn bárust frá lögmanni kæranda með bréfi, dags. 17. nóvember 2009. Ný gögn voru kynnt Sjúkratryggingum Íslands með bréfi, dags. 30. nóvember 2009. Viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst þann 30. desember 2009 og var hún kynnt lögmanni kæranda.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um endurgreiðslu sjúkrakostnaðar á Kanaríeyjum.

Af hálfu kæranda er gerð krafa um að Sjúkratryggingum Íslands verði gert að endurgreiða kr. 4.832.515 kr. vegna sjúkrakostnaðar vegna legu B heitins á C-sjúkrahúsinu. Er á það bent að um bráðatilfelli hafi verið að ræða og lífshættulegt hefði verið að flytja hann lengri leið til samningsbundins meðferðaraðila.

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands er synjun á greiðslu á því byggð að B hafi leitað læknishjálpar á einkarekinni sjúkrastofnun. Reglur samnings um Evrópska efnahagssvæðisins taki eingöngu til meðferðar sem veitt sé af opinberum sjúkrastofnunum og því sé ekki fyrir hendi heimild til að endurgreiða kostnaðinn. Þá bendir stofnunin á að ekki hafi verið sýnt fram á að um hafi verið að ræða slíkt bráðatilfelli á slysdegi að óverjandi hafi verið að flytja B til samningsbundins meðferðarðila til meðferðar.

Í málinu liggur fyrir bréf Vátryggingafélags Íslands til dánarbús B, dags. 20. mars 2009. Í því segir svo:

 „Vátryggingafélag Íslands hf. tryggði B með ferða- og slysatryggingu þegar hann veiktist á ferðalagi erlendis á síðastliðnu ári. VÍS hefur lokið uppgjöri gagnvart SOS international sem greiddi alla reikninga. Reikningar frá SOS vegna læknis- og lyfjameðferðar ásamt kostnaði við sjúkraflutning hljóða upp á samtals kr. 19.932.512. Vátryggingarfjárhæðin í sjúkratryggingunni sem nemur kr. 8.600.000 hefur verið greidd út og að auki hefur VÍS greitt kr. 687.028 vegna annarra kostnaðarliða. Sjóvá hefur greitt vátrygginarfjárhæð úr kreditkortatryggingu sem nemur kr. 2.000.000. Hafa því vátryggingafjárhæðir beggja framangreindra trygginga verið að fullu greiddar. Eftir stendur fjárhæð kr. 9.332.517.

Að mati VÍS áttu sér stað mistök við sjúkraflutning B heitins og vegna þeirra þurfti flugvélin að millilenda óvænt og útvega þurfti annað sjúkraflug til að flytja B heitinn til Íslands. VÍS er að kanna þann möguleika að fá endurgreiddan hluta þess kostnaðar sem varð til vegna þess að útvega þurfti tvö sjúkraflug. Viðbótarkostnaður vegna þess að um tvö flug var að ræða nemur um 4.500.000 kr. Það er þó með öllu óljóst á þessari stundu hvort sú endurgreiðsla muni ganga eftir og er það mál á frumstigi. Vátryggingafélag Íslands hf. hefur þó ákveðið að standa straum af þessum kostnaði nái þessi endurkrafa ekki fram að ganga.

Þá standa eftir kr. 4.832.515 sem gerð er krafa um að dánarbú B greiði til VÍS.“

Eins og fram kemur í framangreindu bréfi Vátryggingafélags Íslands hf. og í kæru til úrskurðarnefndar hefur tryggingafélagið þegar greitt allan kostnað vegna læknishjálpar fyrir B heitinn á einkasjúkrahúsi á Kanaríeyjum ásamt kostnaði við sjúkraflutning til Íslands. Samtals nam þessi kostnaður 19.932.512 kr. Vátryggingafélagið gerir hins vegar kröfu á hendur dánarbúi B að fjárhæð 4.832.515 kr. sem félagið telur að dánarbúinu beri að endurgreiða félaginu. Eins og mál þetta liggur fyrir úrskurðarnefnd almannatrygginga er ljóst að tryggingafélagið hefur þegar greitt allan útlagðan kostnað sem leiddi af veikindum B heitins. Ætla má að dánarbúið hafi varnir gagnvart tryggingafélaginu sem greiddi allan útlagðan kostnað og samþykkti dvöl B á einkasjúkrahúsi á Kanaríeyjum. Ekki liggur fyrir hver endanleg niðurstaða vegna endurkröfu tryggingafélagsins á hendur dánarbúinu verður og að mati úrskurðarnefndar liggur því ekkert fyrir um að dánarbúið hafi orðið fyrir tjóni.  Telur úrskurðarnefndin að eins og mál þetta er vaxið verði ekki hjá því komist að vísa máli þessu frá úrskurðarnefnd almannatrygginga þar sem ekki liggur fyrir að dánarbúið hafi orðið fyrir tjóni.

Úrskurðarnefnd almannatrygginga telur rétt að vekja athygli kæranda á því sem fram kemur í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands að meginregla í EES-samningnum á sviði almannatrygginga er að samningurinn taki aðeins til meðferðar sem veitt sé á opinberum sjúkrastofnunum.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Kæru A, vegna dánarbús B er vísað frá úrskurðarnefnd almannatrygginga.

F. h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

Friðjón Örn Friðjónsson, formaður