Mál nr. 260/2015

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 260/2015

Miðvikudaginn 13. apríl 2016

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 15. september 2015, kærði B hrl., f.h. A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 29. júní 2015 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem hann varð fyrir þann X.

Þann 1. janúar 2016 tóku gildi lög nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála og tók nefndin yfir frá þeim tíma þau mál sem áður voru til meðferðar hjá úrskurðarnefnd almannatrygginga, þ.m.t. mál kæranda, sbr. 1. gr. laga nr. 85/2015 og 36. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi við vinnu sína þann X. Slysið var tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt en með bréfi, dags. 30. júní 2015, synjaði stofnunin umsókn kæranda um slysabætur. Í bréfinu kemur fram að varanleg slysaörorka kæranda hafi verið metin 2% en þar sem örorkan hafi verið minni en 10% greiðist ekki örorkubætur.

Kæra barst úrskurðarnefnd almannatrygginga þann 16. september 2015. Með bréfi, dags. sama dag, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 29. september 2015. Með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að úrskurðarnefnd almannatrygginga, nú úrskurðarnefnd velferðarmála, taki afstöðu til málsins.

Í kæru er greint frá því að slys kæranda þann X hafi orðið með þeim hætti að [...] með þeim afleiðingum að hann hafi slasast á litlafingri. Sjúkratryggingar Íslands hafi byggt niðurstöðu um 2% varanlega læknisfræðilega örorku samkvæmt 34. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á tillögu C læknis, dags. 18. júní 2015, sem hafi verið unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna auk viðtals og læknisskoðunar. Í þeirri tillögu hafi einkennum kæranda verið lýst þannig að hann væri með kulvísi í vinstri litlafingri, álagsbundna verki og hreyfiskerðingu í fjærkjúkulið en hann væri ekki með merki um kraftskerðingu eða neinar afleiðingar taugaskaða.

Þá segir að kærandi geti ekki fallist á framangreinda niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands þar sem hann telji að varanlegar afleiðingar slyssins hafi verið vanmetnar en D bæklunarskurðlæknir hafi metið varanlega læknisfræðilega örorku kæranda 5% vegna afleiðinga umrædds vinnuslyss, sbr. matsgerð, dags. 1. júlí 2015.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að ákvörðun stofnunarinnar um varanlega læknisfræðilega örorku sé sjálfstætt mat sem stofnuninni sé falið að gera lögum samkvæmt. Ákvörðun sé byggð á fyrirliggjandi gögnum þegar litið sé svo á að mál sé að fullu upplýst og stofnunin sé ekki bundin af niðurstöðu annarra sérfræðinga. Þá taki Sjúkratryggingar Íslands sjálfstæða ákvörðun um hvort orsakatengsl séu á milli einkenna og hins tilkynnta slyss. Tekið er fram að sú örorka sem metin sé samkvæmt IV. kafla laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, nú laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, sé læknisfræðileg örorka þar sem metin sé skerðing á líkamlegri og eftir atvikum andlegri færni hjá einstaklingum sem orðið hafa fyrir líkamstjóni. Við matið sé stuðst við miskatöflur örorkunefndar þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka séu metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum án tillits til starfs eða menntunar tjónþola og án þess að litið sé til þess hvaða áhrif örorkan hafi á getu til öflunar atvinnutekna.

Þá segir að við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi verið stuðst við fyrirliggjandi gögn, þeirra á meðal tillögu C að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku, dags. 18. júní 2015. Miðað hafi verið við miskatöflur örorkunefndar og læknir hafi virst miða við töflu í lið VII.A.d.3., fjærkjúkulið litlafingurs. Samkvæmt töflunni gefi það 2% hið mesta. Tekið er fram að um sé  að ræða mat óháðs matslæknis en C hafi sérhæft sig í matsfræðum og sé með mikla reynslu í matsmálum, bæði innan Sjúkratrygginga Íslands og utan. Hann sé með CIME viðurkenningu þar sem hann hafi lokið prófi bandarísku læknasamtakanna (AMA) í örorkumati.

Í matsgerð D álíti hann sem svo að hreyfigeta um fjærkjúkuna sé upphafin og kærandi sé með ofurnæmni í fingurtoppnum. Þá sé varanleg læknisfræðileg örorka 5% vegna stífunar á fjærkjúku og klemmuáverka á fingurinn með mjúkvefjaáverkum. Sjúkratryggingar Íslands telji ekki rétt að miða við mat D um að fjærkjúkan sé upphafin þar sem fram komi í skoðun hjá C að „hreyfigeta í hnúalið og nærkjúkulið vinstri litlafingurs sé eðlileg. Í fjærkjúkulið er 30° réttiskerðing en beygigeta er eðlileg og sést það vel þegar hann kreppir hnefa, en þá nær hann 90° beygju í liðinn og nær eðlilega með fingurgómi inn í lófa.“ Samkvæmt þessu geti ekki verið um stífun að ræða þar sem aðeins 30° réttiskerðing sé í fjærkjúkuliðnum. Því sé ekki um mikla réttiskerðingu að ræða en samkvæmt lið VII.A.d.4. miskatöflunnar leiði lítilsháttar skerðing á réttigetu ekki til miska. Því verði að telja rétt og sanngjarnt að miða við 2% miðað við framangreint.

Þá lýsi kærandi ofurnæmni í fingurtoppnum við skoðun hjá D en í tillögu C sé sérstaklega tekið fram að snertiskyn sé eðlilegt í öllum fingurgómum en kærandi sé óöruggari í gómi vinstri litlafingurs en í öðrum gómum. Þá taki C fram að „Í toppi vinstri litlafingurs er lítið svæði sem virðist vera alveg dofið.“ Samkvæmt því sé mat D um ofurnæmi byggt á framburði kæranda við skoðun en komi hvergi fram við skoðun hjá C. Sjúkratryggingar Íslands telji því rétt að byggt verði á tillögu C, sem sé vanur handarskurðlæknir, og hefði tekið eftir þessu við jafnítarlega skoðun og gerð hafi verið á kæranda.

Loks er tekið fram að afstaða Sjúkratrygginga Íslands sé sú að afleiðingar slyssins hafi verið réttilega metnar til varanlegrar læknisfræðilegrar örorku í hinni kærðu ákvörðun. Mat C sé vel rökstutt og einkennum/ástandi lýst með ítarlegum hætti, hann hafi reynslu í mati á heilsutjóni og ekkert hafi komið fram sem sýni fram á að mat hans sé rangt.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir þann X. Sjúkratryggingar Íslands mátu varanlega slysaörorku kæranda 2% og greiddu ekki örorkubætur þar sem örokan var minni en 10%.

Í læknisvottorði E handarskurðlæknis, dags. 2. júlí 2014, segir svo um slysið þann X:

„A leitaði á bráðadeild LSH Fossvogi X vegna vinnuslyss. Vinstri litlifingur klemmdist í [...] þar sem hann var að vinna við [...]. Var lýst að hann væri með töluvert gapandi sár eftir fingrinum sem hefði sprungið upp. Sárið lá baugfingursmegin (radialt) og náði frá grunnkjúku út í miðja nögl. Sást að hluta niður í bein og greinilega brotinn á fjærkjúku. Hékk fjærliður í beygjustöðu (mallet útlit). Gat hreyft aðra liði þokkalega. Fingurinn nokkuð marinn vegna klemmuáverkans. „ Röntgen vinstri litlifingur X: Það er skábrot í gegnum metaphysu distal phalanx V sem virðist þó ekki liggja niður í liðflötinn. Töluverð tilfærsla á distal brotenda. Einnig brot í gómhrjónunni með vægri tilfærslu.“ Lögð var blokkdeyfing og skoðað í sárið. Sinar að sjá heilar. Gefið sýklalyf í æð. Haft var samráð við vakthafandi deildarlækni á bæklunarlækningadeild og var sári því næst lokað. Reynt að rétta brot eins og kostur var og búið um í gifsspelku. Taka átti afstöðu til kontrolmynda á röntgenfundi næsta dag. Röntgenmynd eftir réttingu sýndu heldur minni skekkju. A útskrifaðist síðan af bráðadeild með verkja- og sýklalyf.“

Í vottorði E er síðan rakið að gera þurfti aðgerð á áverkanum og fór hún fram þann X. Þá var brotið rétt og fest með pinna. Fékkst þannig góð lega á brotinu sem staðfest var með röntgenmyndatöku. Fram kemur í vottorðinu að gróandi í brotinu hafi verið hægur en við eftirlit þann X var það talið gróið án teljandi tilfærslu. Verkir voru sagðir mun minni en áður en mikil kuldaviðkvæmni og skyntruflanir. Við lokaeftirlit þann X var lýst áframhaldandi verkjum, skyntruflunum og kuldaviðkvæmni. Hreyfigeta var sögð skert en þeirri skerðingu ekki lýst nánar. Ekki var talin ástæða til frekari meðferðar og kærandi því útskrifaður úr reglubundnu eftirliti.

Í örorkumatstillögu C bæklunar- og handarskurðlæknis, dags. 18. júní 2015, segir um skoðun á kæranda þann 19. maí 2015:

„Eðli áverka og kvartana samkvæmt, einskorðast líkamsskoðun við hendur tjónþola.

Hann kemur vel fyrir á matsfundi, er rólegur og yfirvegaður og gefur greinargóð svör við spurningum sem fyrir hann eru lagðar. Geðslag virðist eðlilegt.

Ekki er að sjá neinar vöðvarýrnanir í höndum tjónþola. Húðhiti er eðlilegur beggja vegna sem og húðlitur og svitamyndun. Siggdreifing er eðlileg og samhverf nema hvað heldur minna sigg er við vinstri litlafingur en sambærilegt hægra megin. Hann er með byrjandi lófafellskreppubreytingar í báðum lófum, einkum í geislum baug- og litlufingra. Engar kreppur eru þó í tengslum við þessar breytingar.

Á vinstri litlafingri er lófamegin og sveifarmegin 4 cm langt langlægt ör sem nær frá nærkjúkulið og fram á góm fingursins. Það er greinilega stytting í örinu sem sést vel þegar hann réttir úr fingrinum.

Hreyfigeta í hnúalið og í nærkjúkulið vinstri litafingurs er eðlileg. Í fjærkjúkulið er 30° réttiskerðing en beygigeta er eðlileg og sést það vel þegar hann kreppir hnefa, en þá nær hann 90° beygju í liðinn og nær eðlilega með fingurgómi inn í lófa.

Snertiskyn er eðlilegt í öllum fingurgómum, hann skilur á milli sljórra og hvassra áreita í þeim öllum en er óöruggari í gómi vinstri litlafingurs en í öðrum gómum. Í toppi vinstri litlafingurs er lítið svæði sem virðist vera alveg dofið. Tveggja punkta aðgreining er eðlileg (4 mm) í öllum fingurgómum.

Gripkraftar handa mældir með JAMAE(3) eru við hefðbundna mælingu 52 kg hægra megin og 32 kg vinstra megin en við mælingu í ákveðnum takti eru kraftar í vinstri hendi 50 kg.“

Í forsendum og niðurstöðum matsins segir svo:

„Tjónþoli, sem er rétthentur, lenti í slysi því sem hér um ræðir þann X. [...] féll þá á vinstri litlafingur hans þannig að hann fékk djúpt sár sveifarmegin (og lófamegin) á vinstri litlafingur, frá nærkjúku og fram undir miðja nögl. Tilfært brot var í fjærkjúku en engin merki um áverka á taugar eða sinar. Upphaflega var sárið saumað á slysdegi en brotið var rétt og það fest með stálpinna X og pinninn síðan fjarlægður aftur X. Þá voru hafnar æfingar.

Tjónþoli er með kulvísi í fingrinum og fær í hann álagsbundna verki. Þá er hann með hreyfiskerðingu og lýsir kraftskerðingu. Við skoðun kemur fram bagaleg hreyfiskerðing í fjærkjúkulið en ekki merki um kraftskerðingu eða neinar afleiðingar taugaskaða.

Ekkert hefur komið fram sem bent getur til þess að aðrir áverkar eða fyrra ástand eigi nokkurn þátt í ástandinu eins og það er í dag. Einkenni tjónþola eru ekki líkleg til að breytast neitt að ráði hér eftir þannig að rakið verði til slyssins, ég lít á þau sem varanleg og tel tímabært að meta afleiðingar slyssins.

Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku er stuðst við miskatöflur Örorkunefndar (2006). Að öllu virtu tel ég rétt að meta varanlega læknisfræðilega örorku tjónþola vegna afleiðinga vinnuslyssins X 2% (tvo af hundraði).“

Lögmaður kæranda hefur lagt fram örorkumatsgerð D bæklunarskurðlæknis, dags. 1. júlí 2015, en matsgerðina vann hann að ósk lögmannsins og vátryggingafélags. Um skoðun á kæranda þann 20. maí 2015 segir svo í matsgerðinni:

„A kemur vel fyrir og saga er eðlileg. Hann er rétthentur. Við skoðun á vinstri hendi er að sjá á litlafingri að nöglin er skemmd og vex niður löngutangarmegin. Hann er með ör eftir fingrinum á hliðinni löngutangarmegin. Hreyfigeta um hnúalið er eðlileg, svo og um nærlið en það er engin hreyfing um fjærlið. Hann lýsir ofurnæmni í fingurtoppnum. Hann er með viðkvæmni við alla þreifingu og snertingu yfir örinu hliðlægt á fingrinum. Hann nær að kreppa alla fingur inn að lófa.“

Niðurstaða framangreindrar örorkumatsgerðar D er sú að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins teljist vera 5% vegna stífunar á fjærkjúku og klemmuáverka á fingurinn með mjúkvefjaáverkum. Í samantekt og áliti matsgerðarinnar segir:

„A er áður frískur maður þegar hann verður fyrir áverka á vinstri litlafingri þegar hann fær [...] á fingurinn. Hann hlýtur af opinn áverka þar sem skurður kemur löngutangarmegin eftir öllum fingrinum og brot á fjærkjúku. Gerð er aðgerð þar sem brot eru rétt og fest með pinna. Hann er í dag með talsverða kuldaviðkvæmni og verki í vísifingrinum og há þessi óþægindi honum við vinnu sem G og við önnur störf. Við skoðun er hann með breytingu á nöglinni þar sem hún hefur skemmst og vex niður öðru megin. Hreyfigeta um fjærkjúkuna er upphafin og hann er með ofurnæmni í fingurtoppnum og óþægindi við þreifingu yfir sárinu. Óþægindi hans verða að teljast varanleg.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt IV. kafla almannatryggingalaga nr. 100/2007, nú laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Samkvæmt gögnum málsins klemmdist vinstri litlifingur kæranda í [...] þann X. Hann hlaut djúpt sár á fingurinn og tilfært brot í fjærkjúku en engin merki voru um áverka á taugar eða sinar.

Samkvæmt hinu kærða örorkumati var varanleg læknisfræðileg örorka kæranda metin 2%. Í töflum örorkunefndar er í kafla VII. fjallað um útlimaáverka. Undir staflið A er fjallað um áverka á öxl og handlegg og d. liður í kafla A fjallar um finguráverka. Undirliður 3 fjallar um stífun á fingurliðum en undirliður 4 fjallar um hreyfiskerðingu í fingrum. Í örorkumatstillögu C læknis, dags. 18. júní 2015, og örorkumatsgerð D læknis, dags. 1. júlí 2015, ber ekki saman lýsingu á hreyfiskerðingu í fjærlið vinstri vísifingurs. C lýsir henni svo að 30° vanti upp á fulla réttigetu en beygigeta sé óskert. Samkvæmt lið VII.A.d.4 leiðir lítilsháttar skerðing á réttigetu ekki til miska og ekki er gert ráð fyrir örorku hjá þeim sem getur kreppt fingur þannig að gómar nemi við lófa. Hið síðarnefnda var kærandi fær um, bæði samkvæmt skoðun C og D. Hins vegar er tekið fram í töflum örorkunefndar að hreyfiskerðinguna verði að meta einstaklingsbundið. C telur að hreyfiskerðingin sé „bagaleg“ og rétt að meta varanlega læknisfræðilega örorku kæranda 2%.

D lýsir hreyfigetu um fjærlið sem engri og segir í samantekt að hún sé „upphafin“. Í samræmi við þetta kemst D að þeirri niðurstöðu að fingur kæranda sé stífaður. Samkvæmt lið VII.A.d.3 í töflum örorkunefndar leiðir það til 5% örorku ef kjúkuliður er í „góðri“ stöðu en 8% ef hann er í „slæmri“ stöðu. Matsfundur C með kæranda fór fram þann 19. maí 2015 en D þann 20. maí 2015 eða daginn eftir. Telja verður með ólíkindum að svo mikil breyting hafi orðið á hreyfiferli í fjærlið vinstri litlafingurs kæranda á einum degi að hann gæti beygt fingurinn úr 30° í 90° fyrri daginn en ekki hreyft hann neitt seinni daginn. Þá lítur úrskurðarnefndin til þess að skoðun C er lýst af meiri nákvæmni og að hann er sérfræðingur í handarskurðlækningum.

Samkvæmt örorkumatstillögu C er kærandi með kulvísi og álagsbundna verki í fingrinum, með hreyfiskerðingu í fjærkjúkulið en hvorki merki um kraftskerðingu né afleiðingar taugaskaða. Í örorkumati D kemur fram að kærandi sé með talsverða kuldaviðkvæmni og verki í vísifingrinum, breytingu á nögl sem hafi skemmst, hreyfigeta um fjærkjúkuna sé upphafin, hann sé með ofurnæmni í fingurtoppnum og óþægindi við þreifingu yfir sárinu. Ekkert af framangreindu eru einkenni um algjöran taugaáverka á fingri og telur úrskurðarnefndin því að liður VII.A.e.2 í örorkutöflunni eigi ekki við í tilviki kæranda.

Það er mat úrskurðarnefndar velferðarmála að samkvæmt læknisfræðilegum gögnum málsins sé varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins þann X réttilega metin í hinu kærða örorkumati, þ.e. 2%, með hliðsjón af lið VII.A.d.4 í miskatöflum örorkunefndar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Staðfest er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 2% örorkumat vegna slyss sem A varð fyrir þann X.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir