Mál nr. 270/2015

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 270/2015

Miðvikudaginn 11. maí 2016

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 23. september 2015, kærði B, f.h. A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 10. september 2015 um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna tannréttinga samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar.

Þann 1. janúar 2016 tóku gildi lög nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála og tók nefndin yfir frá þeim tíma þau mál sem áður voru til meðferðar hjá úrskurðarnefnd almannatrygginga, þ.m.t. mál kæranda, sbr. 1. gr. laga nr. 85/2015 og 36. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 29. apríl 2015, var sótt um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna tannréttinga kæranda. Sjúkratryggingar Íslands samþykktu umsóknina samkvæmt V. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar og greiddu 150.000 kr. styrk í samræmi við 2. mgr. 7. gr. gjaldskrár Sjúkratrygginga Íslands nr. 305/2014, sbr. 20. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Með bréfi til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 9. júlí 2015, var sótt um greiðsluþátttöku samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013, þ.e. 95% kostnaðar samkvæmt gjaldskrá tannlæknis, sbr. 17. gr. reglugerðarinnar. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 10. september 2015, var umsókninni synjað á þeirri forsendu að framlögð sjúkragögn sýndu ekki að tannvandi kæranda væri sambærilegur þeim alvarlegu tilvikum sem IV. kafli reglugerðarinnar geri kröfu um.

Kæra barst úrskurðarnefnd almannatrygginga þann 23. september 2015. Með bréfi, dags. 29. september 2015, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 19. nóvember 2015. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 23. nóvember 2015, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send umboðsmanni kæranda til kynningar. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Rökstuðningur fylgdi ekki kæru til úrskurðarnefndar almannatrygginga en vísað var til gagna frá tannlækni kæranda um tannvanda hennar.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að umsókn kæranda um greiðsluþátttöku samkvæmt ákvæðum IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar hafi verið rædd á fundi sérstakrar fagnefndar í tannlækningum, sbr. 8. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Nefndin hafi talið að synja bæri um greiðsluþátttöku samkvæmt IV. kafla. Aðrar heimildir hafi ekki verið til staðar og því hafi umsókn kæranda verið synjað. Vegna kærunnar hafi fagnefnd Sjúkratrygginga Íslands farið yfir málið öðru sinni og staðfest fyrra álit sitt. 

Vísað er til laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar þar sem fram komi heimildir stofnunarinnar til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga. Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega. Í 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. komi fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í reglugerð nr. 451/2013. Í 15. gr. séu ákvæði um aukna þátttöku í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla og sjúkdóma svo sem klofins góms, meðfæddrar vöntunar fjögurra eða fleiri fullorðinstanna og annarra sambærilegra alvarlegra tilvika, svo sem alvarlegs misræmis í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka eða misræmis sem ekki verði leyst án tilfærslu á beinum annars eða beggja kjálka þar sem bein séu bæði tekin í sundur og fest á nýjum stað í sömu skurðaðgerð.

Í umsókn segi réttingatannlæknir meðal annars: „Foreldrar óska eftir mati á því hvort A eigi rétt á 95% reglugerðinni.“ Bent er á að sami tannlæknir hafi skömmu áður sent Sjúkratryggingum Íslands umsókn um 150.000 kr. styrk vegna tannréttinga og hafi sú umsókn verið samþykkt þann 27. maí 2015 og hafi styrkurinn nú verið að fullu greiddur.

Þá segir að fagnefnd byggi álit sitt á vanda kæranda eins og honum sé lýst í bréfi réttingatannlæknis, dags. 9. júlí 2015, tveimur röntgenmyndum og ljósmyndum utan munns og innan. Greining tannlæknisins sé í góðu samræmi við önnur gögn og þar komi meðal annars fram að misræmi í kjálkavexti sé ekki umtalsvert og að bitskekkja og þrengsli í tannbogum séu ekki af óvanalegri stærðargráðu og verði leyst með hefðbundnum aðferðum tannréttinga; úrdrætti fjögurra framjaxla og föstum tækjum á allar tennur.

Ekki sé um það deilt að kærandi þurfi á hefðbundinni tannréttingu að halda og hafi nú þegar fengið styrk vegna kostnaðar við þær. Að mati fagnefndar verði tannvanda kæranda hins vegar ekki jafnað við tannvanda þeirra sem séu með klofinn góm eða meðfædda vöntun margra fullorðinstanna og hafi því umsókn um aukna greiðsluþátttöku samkvæmt ákvæðum IV. kafla verið hafnað.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna tannréttinga samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. nefndrar 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. nefndrar 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Kærandi var X ára gömul þegar umsókn um greiðsluþátttöku barst Sjúkratryggingum Íslands og átti því rétt á greiðsluþátttöku sjúkratrygginga vegna nauðsynlegra tannlækninga á grundvelli 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna. Í 18. gr. reglugerðar nr. 451/2013 segir að Sjúkratryggingar Íslands veiti styrk samkvæmt V. kafla vegna kostnaðar við nauðsynlegar tannréttingar barna og ungmenna, annarra en tannréttinga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma, sbr. IV. kafla. Greiðsluþátttaka sjúkratrygginga í kostnaði við tannréttingar samkvæmt V. kafla er í formi styrks og um fjárhæð og greiðslu styrksins fer samkvæmt gjaldskrá eftir því sem við á. Samkvæmt 2. mgr. 7. gr. gjaldskrár Sjúkratrygginga Íslands nr. 305/2014 fyrir tannlækningar sem ekki hefur verið samið um samkvæmt IV. kafla laga nr. 112/2008, um sjúkratryggingar, sbr. breytingu nr. 667/2014, er endurgreiðsla kostnaðar samkvæmt reikningi tannlæknis allt að 150.000 kr. vegna tannréttinga sem krefjast meðferðar með föstum tækjum í báða góma.

Fyrir liggur að Sjúkratryggingar Íslands hafa samþykkt endurgreiðslu kostnaðar vegna tannréttinga kæranda samkvæmt V. kafla reglugerðar nr. 451/2013. Kærandi fer hins vegar fram á aukna greiðsluþátttöku á grundvelli heimildar í IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 þar sem kveðið er á um aukna þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Greiðsluþátttaka á grundvelli IV. kafla nemur 95% kostnaðar samkvæmt gjaldskrá tannlæknis, sbr. 17. gr. reglugerðarinnar. Slík endurgreiðsla kemur til greina í eftirtöldum tilvikum þegar um er að ræða alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla og sjúkdóma:      

„1. Skarðs í efri tannboga eða harða gómi sem valdið getur alvarlegri tannskekkju eða öðrum sambærilegum alvarlegum heilkennum (Craniofacial Syndromes/Deformities).

2. Meðfæddrar vöntunar fjögurra eða fleiri fullorðinstanna sem styttir fyrirsjáanlega samfellda tannröð í færri en sex fullorðinstennur í hverjum fjórðungi.

3. Annarra sambærilega alvarlegra tilvika, svo sem alvarlegs misræmis í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka eða misræmis sem ekki verður leyst án tilfærslu á beinum annars eða beggja kjálka þar sem bein eru bæði tekin í sundur og fest á nýjum stað í sömu skurðaðgerð.“

Af gögnum málsins er ljóst að kærandi hefur hvorki skarð í efri tannboga eða harða gómi né meðfædda vöntun fjögurra eða fleiri fullorðinstanna. Tannvandi hennar verður því hvorki felldur undir 1. né 2. tölul. 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Kemur þá til álita hvort tilvik kæranda sé sambærilegt þeim sem tilgreind eru í framangreindu ákvæði, sbr. 3. tölul. 15. gr. Við slíkt mat leggur úrskurðarnefndin til grundvallar hver tannvandi kæranda sé og metur sérstaklega í hverju tilviki fyrir sig hvort um sambærileg tilvik sé að ræða. Í umsókn um greiðsluþátttöku, dags. 9. júlí 2015, er tannvanda kæranda lýst svo:

„DS 3 M1, mikil þrengsli. Distal occlusion, djúpt bit og aukið yfirbit.

HOB 5.9mm Bimaxillar retrognat, meira í neðri. Framtannahalli er aukin dysplastiskt. Aukið yfirbit er skeletalt og dentoalveolert.

VOB 4.5mm Vertikal afstaða kjálkanna er ögn lág vegna anterior inkl. efri kjálkans. Efri zonan er ögn aukin dysplastiskt. Bit ögn djúpt basalt og dentoalveolert.“

Fram kemur að áætluð sé meðferð með föstum tækjum í báðum gómum auk úrdráttar fjögurra tanna. Þá segir svo í umsókninni:

„Ómögulegt að leysa án tannúrdráttar. Rót 1- er nú þegar utarlega í dento-alveolar beininu. Lengd meðferðar veltur á vaxtarmynstri kjálkanna og samvinnu.“

Líkt og rakið hefur verið er kærandi hvorki með klofinn góm né meðfædda vöntun margra fullorðinstanna en teljist tannvandi hennar sambærilega alvarlegur og slík tilvik getur greiðsluþátttaka verið byggð á 3. tölul. 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Í 3. tölul. 15. gr. eru nefnd dæmi um tilvik sem teljast sambærilega alvarleg þeim sem nefnd eru í 1. og 2. tölul. ákvæðisins, þ.e. alvarlegt misræmi í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka eða misræmi sem ekki verður leyst án tilfærslu á beinum annars eða beggja kjálka þar sem bein eru bæði tekin í sundur og fest á nýjum stað í sömu skurðaðgerð.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, byggir niðurstöðu sína á því hvort tannvandi kæranda, sem lýst er í gögnum málsins, geti talist sambærilegur þeim tilvikum sem talin eru upp í 1. og 2. tölul. 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013 og hefur hliðsjón af þeim tilvikum sem nefnd eru í dæmaskyni í 3. tölul. 15. gr. Af gögnum málsins verður ráðið að misræmi í kjálkavexti kæranda sé ekki alvarlegt. Ekki er gert ráð fyrir að kærandi muni þurfa kjálkafærsluaðgerð heldur verða bitskekkja og þrengsli í tannbogum leyst með úrdrætti fjögurra framjaxla og föstum tækjum á allar tennur. Að virtum öllum gögnum málsins telur úrskurðarnefnd velferðarmála að tannvandi kæranda geti ekki talist það alvarlegur að hann sé sambærilegur skarði í efri tannboga eða harða gómi, sbr. 1. tölul. 15. gr., eða meðfæddri vöntun fjögurra eða fleiri fullorðinstanna, sbr. 2. tölul. 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Það er því niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að skilyrði um alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla og sjúkdóma sé ekki uppfyllt í máli þessu.

Með vísan til þess sem rakið hefur verið hér að framan er synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna tannréttinga A samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir