Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 72/2022

Miðvikudaginn 4. maí 2022

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 28. janúar 2022, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri en meta henni örorkustyrk tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn 2. september 2021. Með örorkumati, dags. 8. október 2021, var umsókn kæranda synjað en hún var talin uppfylla skilyrði örorkustyrks frá 1. október 2021 til 30. september 2024. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi með tölvupósti 12. október 2021 og var hann veittur með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 11. nóvember 2021. Kærandi sótti um endurmat á örorku með umsókn 29. desember 2021. Með bréfi, dags. 4. janúar 2022, var kæranda synjað um breytingu á gildandi mati á þeim forsendum að engin breyting hafi orðið frá seinasta örorkumat.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 28. janúar 2022. Með bréfi, dags. 1. febrúar 2022, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 17. mars 2022, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 23. mars 2022. Athugasemdir bárust frá kæranda 11. apríl 2022 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 12. apríl 2022. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá því að hún sé ósátt við niðurstöðu örorkumats. Kæranda finnist að í færnimati Tryggingastofnunar ríkisins hafi verið dregið úr hversu mikið skert geta hennar sé, þrátt fyrir að ítarleg gögn liggi fyrir sem sýni annað, sbr. gögn frá B, VIRK, C og heimilislækni. Auk þess sé heildarstigagjöf yfir samanlögðu lágmarki eða 18 stig. Óskað sé eftir endurmati af fyrrgreindum ástæðum.

Í athugasemdum kæranda frá 11. apríl 2022 kemur fram að í viðtali við skoðunarlækni hafi hún sagt frá því að hún geti ekki setið í meira en 30 mínútur án þess að standa upp og hreyfa sig til. Læknirinn hafi spurt hvernig hún sé í bílferðum og hvort hún komist eitthvað út á land. Þá hafi kærandi sagt frá því að hún komist upp í bústað sem sé um 90 km en að hún þurfi að taka inn verkjatöflur áður en lagt sé af stað, það sé alltaf stoppað á leiðinni og hún teygi úr sér og rölti aðeins um áður en haldið sé áfram. Hún finni alltaf mikið til eftir svona langar bílferðir. Þessu hafi læknirinn ekki komið til skila til Tryggingastofnunar.

Í greinargerð Tryggingastofnunar komi fram að stofnunin álykti sem svo að kærandi hafi sjálf viljað hætta endurhæfingu á vegum VIRK. Kærandi hafi aldrei beðið sjálf um að hætta endurhæfingu. Eftir að hafa lesið framangreint hafi hún haft samband við ráðgjafa hjá VIRK sem hafi sagt að það hafi ekki verið hún sem hafi ákveðið að hætta heldur hafi það verið mat læknis hjá VIRK að endurhæfingin væri fullreynd, en þau hafi ekki verið með fleiri úrræði, sbr. lokaskýrsla VIRK. Kærandi hafi einnig farið til heimilislæknis síns sem hafi sótt um örorkulífeyri fyrir hana þar sem hún hafi engin önnur úrræði eins og fram komi í framlögðu læknisvottorði. Kærandi hafi einnig farið í lokaviðtal hjá B og hún hafi komið verr út í FIQ skori hjá þeim núna heldur en í byrjun endurhæfingar hjá þeim eins og fram komi í gögnum frá B.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á 75% örorkumati.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. 

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Í 37. gr. laga um almannatryggingar sé meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi sótt um örorkumat 29. desember 2021 og með örorkumati, dags. 4. janúar 2022, hafi henni verið synjað um breytingu á gildandi örorkumati. Með örorkumati, dags. 8. október 2021, hafi kæranda verið metinn örorkustyrkur fyrir tímabilið 1. október 2021 til 30. september 2024.

Kærandi hafi áður fengið greiddan endurhæfingarlífeyri í 23 mánuði samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, þ.e. fyrir tímabilið 1. ágúst 2019 til 30. júní 2021. Þá beri að geta þess að kærandi hafi eignast barn X. júní 2021 og virðist það hafa verið ástæða þess að hún sé ekki lengur í virkri endurhæfingu og hafi ekki sótt um áframhaldandi greiðslur endurhæfingarlífeyris hjá stofnuninni, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð og reglugerð um endurhæfingarlífeyri.

Við örorkumat lífeyristrygginga þann 4. janúar 2022 hafi legið fyrir umsókn 29. desember 2021 og læknisvottorð E, dags. 16. desember 2021.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í framangreindu læknisvottorði E og samhljóða læknisvottorði hennar, dags. 1. september 2021. Í nýju læknisvottorði hafi ekki komið fram neinar nýjar upplýsingar sem gætu gefið tilefni til breytinga á fyrri ákvörðun stofnunarinnar.

Við gildandi örorkumat, dags. 8. október 2021, hafi legið fyrir umsókn 2. september 2021, læknisvottorð, dags. 1. september 2021, þjónustulokaskýrsla VIRK, dags. 9. júní 2021, svör kæranda við spurningalista, móttekin 7. september 2021, og skoðunarskýrsla, dags. 7. september 2021.

Í þjónustulokaskýrslu VIRK komi fram að kærandi sé ófrísk að X barni sínu og eigi von á sér í júní 2021. Í maí 2021 hafi verið óskað eftir starfsgetumati hjá lækni VIRK þar sem kærandi hafi talið sig enn vera langt frá því að geta stundað fullt nám eða vinnu. Stefna hennar sé að fara í nám á haustönn 2021 en vegna líkamlegra verkja telji hún sig þurfa langan tíma til að ljúka framhaldsskólanámi þar sem hún muni eingöngu geta tekið fá fög á hverri önn. Niðurstöður mats læknis hjá VIRK hafi verið þær að heilsufarsvandi sé þess eðlis að úrræði á vegum starfsendurhæfingar breyti þar litlu um og að engin þau úrræði sem VIRK hafi úr að spila geti aukið starfsgetu hennar í náinni framtíð. Starfsendurhæfing hafi því verið talin fullreynd.

Í skýrslu þessari komi þannig fram að þrátt fyrir að áframhaldandi endurhæfing hafi verið fyrirhuguð hafi kærandi sjálf óskað eftir lokum starfsendurhæfingar hjá VIRK og orðið hafi verið við þeirri ósk en ekki vegna ákvörðunar endurhæfingaraðila á vegum VIRK um að endurhæfing væri fullreynd. Þá komi ekki fram í skýrslunni hvort eða hvaða áhrif væntanleg barnsfæðing hafi haft á ákvörðun um lok endurhæfingar á vegum VIRK, þótt þar komi fram að hún eigi von á barni.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í svörum kæranda í spurningalista.

Í skoðunarskýrslu, dags. 7. september 2021, komi fram í lýsingu á dæmigerðum degi að kærandi fari í 30 mínútna göngutúra tvisvar sinnum á dag og fari í ræktina í um rúmlega eina klukkustund alla virka daga þar sem hún geri styrktaræfingar og lyftingar, sem hún hafi lært á leiðinni, gangi í 15 mínútur í halla á brettinu fyrst áður en hún geri styrktaræfingar og síðan teygjur. Hún sé ekki í sjúkraþjálfun, hún sé ekki byrjuð aftur eftir barnsburð.

Í mati skoðunarlæknis hafi kærandi fengið sjö stig í líkamlega hluta örorkumatsstaðalsins fyrir að geta ekki setið á stól (án óþæginda) nema í 30 mínútur. Það sé ekki í samræmi við lýsingu á dæmigerðum degi þar sem fram komi að það sé misjafnt hvernig hún sé við að sitja og að hún komist upp í bústað sem sé klukkstundar keyrsla. Þá hafi hún fengið sjö stig fyrir að geta ekki staðið nema í tíu mínútur án þess að ganga um.

Í andlega hluta staðalsins hafi kærandi fengið eitt stig fyrir að ergja sig yfir því sem ekki hefði angrað hana áður en hún varð veik og eitt stig fyrir að ráða ekki við breytingar á daglegum venjum. Varðandi síðari liðinn virðist vera að mistök hafi verið gerð hjá skoðunarlækni sem hafi merkt við „Nei“ en ekki „Já“ þar sem rökstuðningurinn sé: „Dagar mismunandi“. Þá hafi kærandi fengið eitt stig fyrir að kvíða því að sjúkleiki hennar versni, fari hún aftur að vinna og eitt stig fyrir að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf.

Samtals hafi kærandi fengið fjórtán stig í líkamlega hluta staðalsins og fjögur stig í andlega hlutanum, en við yfirferð á skoðunarskýrslunni virðist færniskerðing heldur hafa verið ofmetin.

Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi fyrir gildandi örorkumati 12. október 2021, sem hafi verið ítrekað 28. október 2021, og hafi rökstuðningur verið veittur með bréfi, dags. 11. nóvember 2021.

Tryggingastofnun telji að kæranda hafi réttilega verið synjað um breytingu á gildandi örorkumati. Undanþáguákvæði reglugerðarinnar um örorkumat eigi ekki við í tilviki kæranda þar sem læknisfræðilegur vandi hennar sé ekki slíkur að meta beri til fullrar örorku samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar í stað 19. gr. sömu laga.

Kæranda hafi verið metinn örorkustyrkur frá 1. október 2021 í samræmi við öll gögn málsins og gögn sem hafi borist með nýrri umsókn gefi ekki tilefni til breytingar á því mati.

Einnig skuli á það bent að framlögð gögn útiloki ekki að áframhaldandi endurhæfing gæti ekki komið kæranda að gagni en hún hafi fengið greiddan endurhæfingarlífeyri í 23 mánuði. Kærandi hafi því ekki nýtt 13 mánuði af 36 mánaða mögulegum greiðslum endurhæfingarlífeyris. Þá skuli í því samhengi tekið fram að VIRK starfsendurhæfingarsjóður sé ekki eina endurhæfingarúrræðið sem gæti komið til greina miðað við læknisfræðilegan vanda kæranda, auk þess sem einnig skuli tekið fram að kæranda beri að hafa samband við heimilislækni sinn um þau úrræði sem gætu komið að gagni.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en metinn tímabundinn örorkustyrkur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins, að tilteknum skilyrðum uppfylltum, veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð E, dags. 1. september 2022. Greint er frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum í vottorðinu:

„Vefjagigt

Bakverkur“

Um fyrra heilsufar segir í vottorðinu:

„Hraust sem barn

Stundaði […] þegar hún var yngri, en hætti X ára vegna óþæginda […], sem reyndar gáfu […] hjá D í apríl X, síðan þá verkjalaus […].“

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir í vottorðinu:

„lendir í bílslysi sumar X verið óvinnufær síðan. Glímir við viðvarandi verki hálsi, baki og hægri öxl. Versnar við allar hreyfingar, fær dofa í hægri handlegg ef þarf að keyra. Er með höfuðverki daglega.

Uppvinnsla MRI verið neg.

Verið duglega að sinna hreyfingu, verið í sjúkraþjálfun án arangurs.

Fór í gegnum verkjasvið C sumar 2019.

Einnig greind með vefjagigt, F, farið í gegnum endurhæfingu á vegum B sumar 2021.

Glímir við útbriddda stoðkerfisverki, skert úthald og þreytu.

Andleg heilsa verið góð en stutt í tárin / pirring þegar verkir sem verstir.

Á erfitt með að sinna heimili (far í búð, elda), hafa börn á handlegg þarf aðstoð við.

Tekur engin lyf að staðaldri, verkjalyf einstaka sinnum.“

Í lýsingu á læknisskoðun segir:

„162 cm 57 kg BMI 21 BÞ 120/81 p 61

Grannvaxin, líkamlega góðu formi.

Hreyfigeta óskert.

Hjarta og lunganhlustun án aths.

Útbreidd eymsl yfir vöðvafestum.

Myalgia og vöðvahnútar medialt við hægra herðarblað.“

Í vottorðinu er ekki greint frá því hvort kærandi sé óvinnufær en að bæði megi búast við að færni aukist eftir endurhæfingu og að ekki megi búast við færni aukist. Í athugasemdum segir:

„Lauk 22 mán endurhæfingu vegum VIRK júní 2021, áður einnig meðferð vegum verkjasviðs C og B.

Niðurstaða starfshæfnimats VIRK er að heilsufarsvandi sem hamli starfsgetu sé til staðar og að endurhæfing sé fullreynd.“

Einnig liggur fyrir fyrir læknisvottorð E, dags. 16. desember 2021, sem er að mestu samhljóða vottorði hennar, dags. 1. september 2021, ef frá er talin eftirfarandi viðbót:

„Ný beiðni send að ósk skjólstæðings, fyrri beiðni send 1.9.2021, ósátt úrskurð eftir mat hjá TR, að sögn verið í sambandi við ráðgjafa hjá TR sem hefur ráðlaggt nýja umsókn en ekki að kæra fyrri úrskurð.

[…]

Tekur engin lyf að staðaldri, verkjalyf einstaka sinnum. Var sett á gabapentin hjá F, tók um tíma en með barn á brjósti og því ekki að taka í dag.

Bæti við í dag Dass, skorar 4 depr (eðl) 5 kvíða (eðl), 17 streitu (vægt).

Verkir sem hamla hreyfingu og eigi erfitt með dagleg störf.“

Meðal gagna málsins er þjónustulokaskýrsla VIRK, dags. 8. júní 2021, og kemur þar fram að meginástæða óvinnufærni sé ótilgreindur bakverkur, auk þess sem getið er um blandna kvíða- og geðlægðarröskun. Í niðurstöðu segir:

„Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá Virk er talin fullreynd. Raunhæft er talið að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði.

Einstaklingur hefur verið í þjónustu hjá Virk sl. 20 mánuði. Helstu áherslu í starfsendurhæfingu hefur verið vegna líkamlegra hindrana og finna stefnu í námi/vinnu m.t.t. þeirra. Hún hefur fengið margvísleg úrræði og sinnt þeim vel. Nýverið fór hún í gegnum 6 vikna endurhæfingu hjá B en litlar framfarir á líkamlegum þáttum. Andleg líðan ekki hindrandi þáttur. Treystir sér ekki á vinnumarkað að svo stöddu.

Það er talið að ekki séu óreynd nein úrræði sem myndu auka líkur á að A snúi aftur á vinnumarkað.

Starfsendurhæfing er talin fullreynd og lagt til að hætta þjónustu hjá Virk.“

Í útskriftarbréfi frá B, dags. 21. apríl 2021, eftir sex vikur í endurhæfingu, segir um framgang endurhæfingar:

„Þegar A kom í greiningu og mat til B í júní 2020 var skor á FIQ-kvarða (Fibromyalgia Impact Questionnaire) = 66/100, í upphafi endurhæfingar FIQ = 60/100 og við útskrift FIQ = 54/100.“

Undir rekstri málsins lagði kærandi fram læknisvottorð E, dags. 6. apríl 2022, og bréf frá B, dags. 11. apríl 2022.

Í læknisvottorði E, dags. 6. apríl 2022, segir:

„X ára kona, óvinnufær vegna stoðkerfisverkja.

Hefur farið í gegnum þá endurhæfingu sem hægt hefur verið að sækja um.

C sumar 2018. B vetur 2021 og 22 mánuði á vegum VIRK sem lauk sumar 2021 þar sem niðurstaða læknis VIRK væri að starfsendurhæfing væri fullreynd og engin þau úrræði sem VIRK heur úr að spila gætu aukið starshæfni A í náinni framtíð.

A hefur jafnframt sinnt sjúkraþjálfun, heimaæfingum samviskusamlega.

U-r er heimilislæknir A og hefur ekki önnur úrræði en þau sem áður hafa verið reynd sem talið er að gætu aukið starshæfni.“

Í bréfi frá B, dags. 11. apríl 2021, segir meðal annars:

„Vefjagigtarkor (FIQ) A hafi verið eftirfarandi:

66 stig við upphafsmat B.

54 stig við lok endurhæfingar.

75 stig í dag.“

Meðal gagna málsins liggja einnig fyrir læknisvottorð E, dags. 15. janúar 2021, og G, dags. 15. ágúst 2019, sem lögð voru fram vegna umsókna kæranda um endurhæfingarlífeyri.

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar í tengslum við umsókn sína. Í lýsingu á heilsuvanda kæranda nefnir hún bak, herðar, axlir, hálsverki og vefjagigt. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að sitja þannig að kyrrseta sé erfið, bakverkir og mjaðmaverkir, sitji hún í stól í um tíu mínútur finni hún fyrir þessum verkjum. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa upp af stól þannig að hún finni fyrir stirðleika í baki þegar hún standi upp. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa þannig að það fari eftir dagsformi. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa þannig að þurfi hún að standa í ákveðinn tíma finni hún fyrir verkjum í tám, fótum, mjöðmum og baki, henni líði betur á iði. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga þannig að hart undirlag hafi áhrif á verki í baki og fótum. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga upp og niður stiga þannig að hún fái verki í hné og mjaðmir. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að beita höndunum þannig að hún sé með stöðugan verk í hægri öxl sem leiði niður í handlegg. Það sé vont að nota hendur og flestallar hreyfingar ýti undir verki, svo sem heimilisstörf, akstur, halda á börnum og búðaferðir. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að teygja sig eftir hlutum þannig að hún fái verki í herðarnar. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera hluti þannig að hún forðist það alfarið séu þeir ákveðið þungir, hún geti bjargað sér með léttari hluti með aðferðum úr endurhæfingu. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með tal þannig að hún fái heilaþoku eftir verki. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að stjórna hægðum þannig að hún sé með hægðatregðu. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi við andleg vandamál að stríða á þá leið að andleg líðan fari eftir dögum og verkjum, hún sé pirruð, viðkvæm og lítil í sér.

Skýrsla H skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar þann 6. október 2021. Samkvæmt skýrslunni er það mat skoðunarlæknis að kærandi geti ekki setið án óþæginda nema í 30 mínútur. Að mati skoðunarlæknis getur kærandi ekki staðið nema í 10 mínútur án þess að ganga um. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Varðandi andlega færniskerðingu er það mat skoðunarlæknis að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hana áður en hún varð veik. Skoðunarlæknir metur það svo kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Skoðunarlæknir metur það svo að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf. Þá merkir skoðunarlæknir við að kærandi ráði ekki við breytingar á daglegum venjum. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Kveðst vera 162 cm hæð og 54 kg að þyngd Situr í viðtali en þarf að standa upp eftir ca 20-30 mín fresti. Er farin að hreyfa sig í stólnum áður. Stendur upp úr stólnum án þess að styðja sig við. Góð hreyfing í vinstri öxl er aðeins skert í þeirri hægri kemst þar í ca 160° í fráfærslu. Nær auðveldlega í 2 kg lóð frá gólfi . Heldur auðveldlega á 2 kg lóði með hægri og vinstri hendi. Nær í og handfjatlar smápening með hægri og vinstri hendi. Eðlilegt göngulag og gönguhraði Ekki óþægindi við að ganga í stiga og það því ekki testað í viðtali.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Andlega verið nokkuð góð en það tengist verkjum hvernig henni líður.“

Um atferli kæranda í viðtali segir í skoðunarskýrslu:

„Kemur vel fyrir og gefur góða sögu. Góður kontakt og eðlilegt lundafar. Ekki vonleysi og neitar dauðahugsunum.“

Dæmigerðum degi kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Vaknar um kl 7. Kemur syni í leikskóla en hann mætir kl 8. Fer heim og fer að ganga með hundinn. Fer þá að ganga í 30 mín. Fer heim og síðan í ræktina […] Gerir það styrktaræfingar og lyftingar sem að hún hefur lært á leiðinni. Fer á brettið og gengur 15 mín í halla fyrst áður en hún gerir styrktaræfingar og síðan teygjur. Er þar í ca rúmlega 1 klst. Alla virka daga. Komin heim um kl 10 Fer þá að borða og í sturtu. Slökun um kl 12 . 15-30 mín en sofnar oft. Reynir síðan að fara út. kíkja til […] eða […] í vinnu. Fer í göngutúr með hundinn ca 30 mín og þá út í móa utan göngustíga. Getur sett í þvottavélina sest þá á gólfið því að hún Setur í sér vél ef það þarf að hengja upp því hún getur ekki gert það. Getur ryksugað samkvæmt ráðleggingum frá C.

Getur ekki reynt á hægri hendi. Fer ekki í búðina til að kaupa inn því að hún getur ekki haldið á þyngri pokum. Eldar ekki. Getur ekki staðið við að elda. Það veldur verkjum .

Misjafnt hvernig hún er við að sitja. Kemst upp í bústað sem er 1 klst. Ekki að lesa Hlustar á podköst. Missir einbeitingu vegna verkja og spennu sem að grípa hana og hún á erfitt með að einbeita sér. Er að hitta fólk og dugleg að vera í samskiptum. Nær í soninn kl 16. Fer heim og reynir síðan að fara í X eða í sund eða heimsókn. Fer stundum heim og leika við drenginn. Fer ekki […] því erfitt að […].

Fer eftir matinn að lesa fyrir son og horfir á sjónvarp en þarf helst að standa. Spilar.

Fer að sofa um kl 23. Auðvelt að sofna en sefur laust. Vaknar ekki úthvíld. Ekki í sjúkraþjálfun nú er ekki byrjuð aftur eftir barnsburð.“

Um heilsufars- og sjúkrasögu segir:

„Hætti […] X ára vegna […]. Fór í aðgerð hjá [lækni] […] og síðan verið verkjalaus. Bílslys sumarið X og verið óvinnufær síðan.

Viðvarandi verkir í hálsi ,baki og hægri öxl. Versnar við allar hreyfingar og fær dofa í hægri handlegg Við keyrslu. Daglegir höfuðverkir. Veriði í sjúkraþjalfun sem að hefur skilað litlu. Dugleg að hreyfa sig. Fór á verkjasvið á C sumarið 2019.

EInnig verið í B feb-maí 2021. Verið greind þar með vefjagigt af F.

Útbreiddir stoðkerfisverkir með skertu úthaldi og þreytu. Andlega verið nokkuð góð en stutt í tárin - pirring þegar að verkir eru slæmir. Erfitt að sinna heimili, fara í buðina , halda á börnum. Þurft aðstoð. Engin lyf en tekið verkjalyf einstaka sinnum. Fór í Virk og lauk 22 mánaða tengslum í júní 2021. Í virk talið að starfsendurhæfing sé fullreynd.

Andlega verið nokkuð góð en það tengist verkjum hvernig henni líður.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðning kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki setið án óþæginda nema í 30 mínútur. Slíkt gefur sjö stig samkvæmt örorkustaðli. Þá er það mat skoðunarlæknis að kærandi geti ekki staðið nema í tíu mínútur án þess að ganga um. Slíkt gefur sjö stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til fjórtán stiga samtals. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hana áður en hún varð veik. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir telur að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Þá merkir skoðunarlæknir við að kærandi ráði ekki við breytingar á daglegum venjum. Úrskurðarnefndin telur að um mistök hjá skoðunarlækninum hafi verið að ræða þar sem í rökstuðningi læknisins segir um mat á því hvort kærandi ráði við breytingar á daglegum venjum: „Dagar mismunandi“. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til þriggja stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Úrskurðarnefndin telur ekki tilefni til að gera aðrar athugasemdir við skoðunarskýrslu en að framan greinir og leggur hana að öðru leyti til grundvallar við mat á örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk fjórtán stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og þrjú stig úr andlega hlutanum, uppfylli hún ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals.

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir