Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 631/2024

Miðvikudaginn 29. janúar 2025

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með ódagsettri kæru, móttekinni 5. desember 2024, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 17. október 2024 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 10. september 2024. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 17. október 2024, var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 5. desember 2024. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 6. desember 2024, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 11. desember 2024. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærð sé ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 17. október 2024, um að synja umsókn kæranda um örorku á þeirri forsendu að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd.

Í svari Tryggingastofnunar hafi verið vísað til þess að samkvæmt læknisvottorði glími kærandi við kvíða og þunglyndi og hafi fengið sálfræðimeðferð hjá geðheilsuteymi fanga[…]. Auk þess komi fram í svarinu að í ljósi íþyngjandi aðstæðna kæranda (fangelsisvist) sem að hluta geti skýrt vanlíðan hans sem og í ljósi vinnusögu hafi niðurstaða mats verið að formleg endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kærandi hafi verið greindur með ofsakvíða og þunglyndi nokkru fyrir gæsluvarðhald/afplánun. Kærandi hafi verið á þunglyndislyfjum vegna þunglyndis og kvíðaröskunar. Í kringum 2012 hafi kærandi farið á lyf vegna ofsakvíða sem hann hafi dregið úr samhliða því að hafa verið í viðtalsmeðferð hjá geðlækni. Veikindi kæranda hafi vissulega haft áhrif á vinnugetu hans þar sem hann hafi meðal annars misst atvinnu oftar en einu sinni á tímabilinu 2007 til 2012 vegna þess að hann hafi ekki komist út úr húsi vegna ofsakvíða. Atvinnurekendur hafi haft skilning á veikindunum og hafi sýnt því skilning að hann hafi þurft af og til að vera fjarverandi viku í senn.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun stofnunarinnar, dags. 17. október 2024, um að synja kæranda um örorkumat á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 1. mgr. 24. gr. og 1. mgr. 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem metnir séu til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur samkvæmt 2. mgr. 25. gr. laganna.

Heimilt sé þó að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar, 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, og 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. fyrrnefndrar greinar segi að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18 til 67 ára verði til frambúðar eftir slys eða sjúkdóma. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð um allt að 24 mánuði, enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi sótt um örorkulífeyri með umsókn, dags. 19. september 2024, meðfylgjandi hafi verið læknisvottorð, dags. 6. september 2024, staðfesting frá lífeyrissjóði, dags. 23. september 2024, og spurningalisti vegna færniskerðingar.

Kæranda hafi verið synjað um örorkumat með bréfi Tryggingstofnunar, dags. 17. október 2024, þar sem talið hafi verið að endurhæfing væri ekki fullreynd. Sú ákvörðun hafi verið kærð.

Við mat á örorku sé stuðst við þau gögn sem liggi fyrir.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í læknisvottorði B, dags. 6. september 2024, varðandi sjúkdómsgreiningar kæranda og heilsuvanda hans.

Eins og áður hafi komið fram hafi kæranda verið synjað um mat á örorku þar sem endurhæfing hafi ekki verið talin fullreynd. Kærandi hafi ekki lokið neinni endurhæfingu. Mikilvægt sé að einstaklingar, sem hugsanlega sé hægt að endurhæfa, fullnýti öll möguleg endurhæfingarúrræði sem í boði séu við þeim heilsufarsvandamálum sem hrjái þá. Með endurhæfingarúrræðum sé í þessum skilningi átt við þverfagleg, einstaklingsmiðuð úrræði sem eigi að stuðla að virkri þátttöku einstaklingsins í samfélaginu. Þá verði ekki ráðið af gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að endurhæfing geti ekki komið að gagni. Tryggingastofnun vilji vekja athygli á því að félagslegar aðstæður kæranda breyti því ekki að heilsufarsvandamál hans séu endurhæfanleg. Fara þurfi með mál kæranda eins og annarra sem glími við sambærilegan heilsufarsvanda en þeim sé að jafnaði vísað í endurhæfingu.

Það sé ítrekað að Tryggingastofnun sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkumat hjá stofnuninni gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar, 7. gr. laga um félagslega aðstoð og 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat.

Tryggingastofnun leggi sjálfstætt mat á færniskerðingu umsækjanda á grundvelli framlagðra gagna þar sem meðal annar sé horft til sjúkdómsgreininga, heilsufarssögu og upplýsinga um meðferðir/endurhæfingu sem kærandi hafi undirgengist í kjölfar veikinda og/eða slysa. Við gerð örorkumats sé Tryggingastofnun því ekki bundin af ályktunum lækna eða annarra meðferðaraðila um meinta örorku eða óvinnufærni umsækjanda. Við það mat skipti þannig máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu rökstudd. Loks horfi stofnunin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.

Samkvæmt fyrirliggjandi gögnum málsins hafi kærandi ekki farið í endurhæfingu. Á þeim grundvelli hafi honum verið synjað um örorkumat, enda hafi endurhæfing ekki verið reynd. Á þeim forsendum telji Tryggingstofnun það vera í fullu samræmi við gögn málsins að hafna örorkumati í tilviki kæranda að svo stöddu.

Það skal áréttað að hlutverk Tryggingastofnunar sé ekki að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði, heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna kæranda, þ.e. að koma umsækjendum um endurhæfingarlífeyri og/eða örorkulífeyri í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni.

Mikilvægt sé að einstaklingar, sem hugsanlega sé hægt að endurhæfa, fullnýti öll möguleg endurhæfingarúrræði sem í boði séu við þeim heilsufarsvandamálum sem hrjái þá. Með endurhæfingarúrræðum sé í þessum skilningi átt við þverfagleg, einstaklingsmiðuð úrræði sem eigi að stuðla að virkri þátttöku einstaklingsins í samfélaginu. Þá verði ekki ráðið af gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að endurhæfing geti ekki komið að gagni.

Í ljósi framangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að hafna umsókn hans um örorkulífeyri að svo stöddu, sé rétt, miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Sú niðurstaða sé byggð á faglegum sjónarmiðum sem og gildandi lögum og reglum. Ásamt fyrri sambærilegum fordæmum fyrir úrskurðarnefndinni þar sem staðfest hafi verið að Tryggingastofnun hafi heimild til þess að krefjast þess af umsækjendum um örorkulífeyri að þeir fullreyni fyrst öll þau úrræði sem þeim standa til boða áður en til örorkumats komi.

Tryggingastofnun fari því fram á staðfestingu ákvörðunar sinnar frá 17. október 2024 um að synja kæranda um mat á örorku.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 17. október 2024, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt hafi verið að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar eru greiðslur örorkulífeyris bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 2. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. og 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt síðustu 12 mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 1. mgr.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 6. september 2024, þar sem greint er frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„GEÐLÆGÐARLOTA, ÓTILGREIND

ANXIETY DISORDER, UNSPECIFIED

TRUFLUN Á VIRKNI OG ATHYGLI

FÉLAGSFÆLNI“

Um fyrra heilsufar segir:

„Lenti í slysi […]. Krossbönd og liðþófar í hægra hnénu sködduðust mikið. Fór í tvær liðþófaaðgerðir og eina krossbandsaðagerð. Síðan alltaf miklir verkir í hægra hnénu.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu segir:

„Það er löng saga um ofsakvíða og ADHD. Leitaði fyrst til geðlæknis út af ADHD á unglingsaldri. Leitaði til geðlæknis […] vegna ofsakvíða. Hann hefur verið i þjónustu hja Geðheilsuteymi fangelsa […]. Hann er með skýr og hamlandi einkenni punglyndis og kviða. Einnig er hann með ADHD og er a lyfjameðferð við þeim einkennum. Loks má nefna að A er með flókin mótstöðu einkenni sem hindra nákvæmt mat og úrvinnslu. Engu að síður er það kliniskt mat sálfræðings geðheilsuteymisisns að einkenni og hömlun séu truflandi i lífi A og hindri atvinnuþátttöku. Hann sefur mjög illa þrátt fyrir mikið af róandi lyfjum fyrir nóttina. Hann fær ofsakvíðaköstin yfirleitt á nóttunni. Yfirleitt ca 3x í viku. Ef hann tekur ekki Quetiapinið fyrir nóttina fær hann nær örugglega ofsakvíðakast. A var virkur fýkill 2000 - 2008. Notaði áfengi, kannabisefni, MDMA og kókaín.Fór 3x í meðferð á Vogi. Hefur staðið sig síðan en glýmt við kvíðaröskun.“

Í læknivottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 15. apríl 2023 og að ekki megi búast við að færni aukist. Í athugasemdum segir:

„Frá apríl 2023 hefur A verið í sálfæðimeðferð hjá sálfræðingum Geðheilsuteymis fangelsa og notið handleiðslu geðlæknisins C. Þykir undirrituðum því fullreynt með endurhæfingu að ADHD, Kvíða og þunglyndissjúkdómi A og væntir því ekki að frekari endurhæfing muni skila neinu.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkumat, svaraði hann spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni. Af svörum kæranda verður ráðið að hann eigi ekki í erfiðleikum með þær líkamlegu athafnir sem spurt er um. Kærandi svarar játandi spurningu um það hvort hann glími við geðræn vandamál og greinir frá ofsakvíða og þunglyndi sem hamli honum í samskiptum og að vera í kringum fólk.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um þau endurhæfingarúrræði sem væru í boði og vísað á endurhæfingarlífeyri.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af andlegum og líkamlegum toga. Í fyrrgreindu læknisvottorði B, dags. 6. september 2024, kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að ekki megi búast við að færni aukist.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að hvorki verði ráðið af þeim upplýsingum sem fram koma í læknisvottorði B né af eðli veikinda kæranda að frekari endurhæfing geti ekki komið að gagni en tilgreint er að kærandi hafi verið í þjónustu hjá geðheilsuteymi fangelsa. Þá liggur fyrir að kærandi hefur ekki fengið greiddan endurhæfingarlífeyri en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 60 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna á frekari endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 17. október 2024, um að synja kæranda um örorkumat.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir