Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 256/2022

Miðvikudaginn 22. júní 2022

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 16. maí 2022, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 29. apríl 2022 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn 30. mars 2022. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 29. apríl 2022, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 16. maí 2022. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 30. maí 2022, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 31. maí 2022. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru krefst kærandi þess að kærð ákvörðun verði felld úr gildi og að umsókn hennar um örörkulífeyri verði samþykkt.

Kærandi telji að Tryggingastofnun ríkisins hafi borið að samþykkja umsókn hennar, enda sé hún óvinnufær vegna ýmissa veikinda og hafi verið um langt skeið. Í málinu liggi fyrir læknisvottorð B heimilislæknis þar sem fram komi að óvinnufærni hennar stafi af þunglyndi, kvíða og töluverðri áfallasögu. Tryggingastofnun hafi synjað umsókninni að því er virðist eingöngu vegna einnar setningar í læknisvottorðinu, en tilvitnun í ákvörðun sé eftirfarandi:

„Í gögnum kemur m.a. fram: Ég sendi í dag beiðni um hjálp hjá C, vonandi kemst hún þar í einhvern farveg. Sótt um tímabundna örorku. Óskar eftir að komast á vinnumarkað aftur, getur ekki hugsað sér núverandi ástand.“

Hér virðist Tryggingastofnun horfa eingöngu til mögulegrar geðmeðferðar kæranda og óskir hennar um að komast aftur á vinnumarkað en horfi algjörlega fram hjá mati læknisins sem telji hana óvinnufæra og að hún sé „...enginn bógur [...] til þess að mæta í endurhæfingu“, en þurfi hins vegar andlegan stuðning. Læknirinn ítreki jafnframt í athugasemdum og viðbótarupplýsingum að sem standi sé kærandi ekki í stakk búin til þess að sinna endurhæfingu. Það sé því ljóst samkvæmt mati þar til bærs sérfræðings að kærandi sé óvinnufær vegna veikinda og ekki endurhæfanleg. Hún hafi verið óvinnufær um langt skeið og ekki sé fyrirsjáanlegt að hún verði endurhæfanleg í bráð. Staða kæranda sé því slík sem getið sé um í 2. mgr. 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar og því eigi hún rétt til örorkulífeyris, hugsanlegar breytingar á núverandi ástandi einhvern tímann í fjarlægri framtíð geti ekki staðið því í vegi. Tryggingastofnun hafi enga forsendu til þess að ganga gegn mati sérfræðings sem þekki til veikinda kæranda og hafi meðhöndlað hana um langt skeið og það án nokkurrar viðleitni til þess að framkvæma ítarlegra mat á stöðu hennar en eingöngu með því að nýta athugasemdir úr vottorði um hennar eigin löngun til þess að verða vinnufær á ný til þess að halda því fram að hún sé þrátt fyrir mat læknis ekki endurhæfanleg. Þess sé því krafist að hin kærða ákvörðun verði felld úr gildi og að umsókn hennar verði tekin til greina.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkumati frá 29. apríl 2022 með þeim rökum að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Ágreiningur málsins lúti að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Tryggingastofnun krefjist staðfestingar á ákvörðun um að synja kæranda um örorkumat.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eigi þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir séu til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. sömu greinar meti Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi, sbr. 2. mgr. 7. gr. laganna.“

Tryggingastofnun ríkisins hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt. Til dæmis að lögð sé fram endurhæfingaráætlun, lagðir fram endurhæfingarþættir og að umsækjandi taki þátt í endurhæfingunni með fullnægjandi hætti, sbr. 51. gr. laga um almannatryggingar, þar sem segi að bætur, sem ætlaðar séu bótaþegum sjálfum, greiðist ekki ef hlutaðeigandi vanræki að fara að læknisráðum eða neiti að hlíta fyrirmælum um þátttöku í þjálfun eða starfsnámi sem bætt gæti afkomu hans eða búið hann undir nýtt starf.

Kærandi hafi fyrst sótt um endurhæfingarlífeyri þann 26. apríl 2017 og hafi fengið samþykkt endurhæfingartímabil frá 1. júní 2017 til 31. ágúst 2017. Kærandi hafi síðan þá þegið endurhæfingarlífeyri í samtals ellefu mánuði og hafi síðasta tímabilið verið frá 1. janúar 2018 til 30. apríl 2018. 

Í áætlun VIRK um starfsendurhæfingu fyrir tímabilið 28. desember 2017 til 30. apríl 2018 hafi verið sett upp markmið um fulla atvinnuþátttöku á ný og þátttöku í námskeiðum til að efla vinnufærni. Varðandi andlega þætti hafi verið lagt upp með að draga úr þunglyndi og kvíða og efla færni kæranda til að draga úr verkjaupplifun og að lifa með verkjum. Varðandi líkamlega þætti hafi verið talað um áframhaldandi meðferð vegna brjóskloss og stuðning við reglubundna þjálfun. Sú meðferð með aðstoð sjúkraþjálfara hafi skilað árangri.

Með netpósti VIRK, dags. 6. apríl 2018, hafi Tryggingastofnun verið tilkynnt að kærandi hefði ekki mætt til ráðgjafa eða í úrræði til starfsendurhæfingar að undanförnu. Hún hafi því verið talin hætt í starfsendurhæfingu á vegum VIRK.

Kærandi hafi lagt fram læknisvottorð vegna umsóknar um endurhæfingarlífeyri, dags. 15. október 2019. Með bréfi, dags. 16. október 2019, hafi henni verið tjáð að nauðsynlegt væri að leggja fram endurhæfingaráætlun, undirritaðri af henni og umsjónaraðila endurhæfingar, auk umsóknar um endurhæfingarlífeyri. Með bréfi, dags. 3. janúar 2020, hafi umsókn um endurhæfingarlífeyri verið vísað frá þar sem umbeðin gögn hafi ekki verið lögð fram.

Kærandi hafi lagt fram nýja umsókn þann 30. júní 2021 sem hafi verið vísað frá með bréfi, dags. 28. apríl 2022, með vísan til þess að umbeðin gögn samkvæmt bréfi, dags. 1. júlí 2021, hafi ekki borist.

Samkvæmt framansögðu hafi kærandi ekki lokið rétti sínum til greiðslu endurhæfingarlífeyris samkvæmt 1. og 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með umsókn, dags. 30. mars 2022, sem hafi verið synjað með bréfi, dags. 29. apríl 2022, með þeim rökum að ekki væri tímabært að taka afstöðu til örorku hennar þar sem endurhæfing væri ekki fullreynd.

Við mat á umsóknum um örorkulífeyri styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem liggi fyrir hverju sinni. Við örorkumat þann 29. apríl 2022 hafi legið fyrir umsókn, dags. 30. mars 2022, læknisvottorð, dags. 28. mars 2022, ásamt svörum kæranda við spurningalista vegna færniskerðingar. Þá hafi einnig verið til staðar eldri gögn vegna fyrri umsókna kæranda um endurhæfingarlífeyri.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í læknisvottorði, dags. 28. mars 2022, og svörum við spurningalista vegna færniskerðingar.

Tryggingastofnun hafi ekki talið tilefni til þess að fá álit skoðunarlæknis vegna umsóknar kæranda um örorkulífeyri, dags. 3. maí 2022, sbr. 3. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Hafi kærandi því ekki verið boðuð í viðtal hjá skoðunarlækni.

Að mati Tryggingastofnunar sé ekki útilokað að unnt sé með viðeigandi aðstoð fagaðila að hefja þátttöku í endurhæfingu á nýjan leik þar sem tekist verði á við þau andlegu og líkamlegu vandamál sem greint sé frá í gögnum málsins. Kærandi geti hvorki talist búa við skerta færni til langframa né vera ómeðferðartæk. Með hliðsjón af framangreindu teljist starfsendurhæfing ekki fullreynd eins og ástandi kæranda sé háttað. Tryggingastofnun telji því rétt að synja umsókn kæranda um örorku kæranda, án undangenginnar læknisskoðunar, og krefjist staðfestingar á þeirri ákvörðun.

Tryggingastofnun leggi sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skipti máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfi Tryggingastofnun til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Telji Tryggingastofnun það því vera í fullu samræmi við öll gögn málsins að synja kæranda um örorkulífeyri, að svo stöddu, þar sem talið sé að enn sé hægt að vinna með heilsufarsvanda hennar. Sé þar horft til þess hvers eðlis heilsufarsvandi kæranda sé og þeirra endurhæfingarúrræða sem möguleg séu.

Kærandi hafi nýtt ellefu mánuði af rétti sínum til endurhæfingarlífeyris en heimilt sé að greiða slíkan lífeyri samhliða endurhæfingu í allt að 36 mánuði, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í því sambandi vilji Tryggingastofnun einnig taka fram að mat á því hvort endurhæfing sé fullreynd miðist við læknisfræðilegar forsendur endurhæfingarinnar en ekki önnur atriði eins og til dæmis framfærslu, búsetu eða aðrar félagslegar aðstæður eða það hvort viðkomandi uppfylli ekki einhver önnur skilyrði endurhæfingarlífeyris hjá stofnuninni. Það sjónarmið hafi einnig verið staðfest í mýmörgum úrskurðum úrskurðarnefndarinnar eins og til dæmis í úrskurðum í málum nr. 20/2013, 33/2016, 352/2017 og 261/2018.

Þá vilji Tryggingastofnun að lokum ítreka það að stofnuninni sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkumat hjá stofnuninni gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Í ljósi alls framangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að synja umsókn um örorkulífeyrisgreiðslur með þeim rökum að endurhæfing sé ekki fullreynd, sé rétt. Sú niðurstaða sé byggð á faglegum sjónarmiðum sem og gildandi lögum og reglum.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 29. apríl 2022 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 28. mars 2022. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„Almenn kvíðaröskun

Mixec anxiety and depressive disorder

Lumbago chronica“

Um sjúkrasögu segir í vottorðinu:

„A er óvinnufær vegna kvíða og þunglyndis, töluverð áfallasaga. Mjög slæmt ástand á henni, kemst varla út fyrir kvíða, getur ekki ferðast neitt ein. Mikið framtaksleysi og vonleysi. Fjárhagsáhyggjur. Býr nú í leiugíbuð á vegum Féló, verið heimilislaus síðustu árin, nær ekki endum saman og óttast að lenda aftur á götunni. Er á fjárstyrk frá félagsþjónustunni en það dugir skammt.

Fyrri saga um neyslu, amfetamín, ekki sprautað sig. Var í dagneyslu […]

Verið frá vinnu 2017, farið í Virk en gekk ekki, hætti að mæta, treysti sér ekki. Sama í dag, eða verra ástand. Trystir sér vart úr húsi. ýmis lyf verið reynd […] Hefur ekki efni á sálfræðimeðferð.

Þessi kona er bara mjög langt niðri og líður illa, fær í raun enga hjálp nema einhverjar krónur frá félagsþjónustu. Ég mun sækja um örorku fyrir hana enda enginn bógur sýnist mér í að mæta í endurhæfingu. Þarf hins vegar andlegan stuðning og óskast því eftir aðkomu C.“

Lýsing læknisskoðunar er svohljóðandi í vottorðinu:

„Kemur ekkert sérlega til höfð, mjög erfitt að koma. Niðurlút allt viðtalið, myndar engan kontakt. Þung, döpur óróleg Brosir ekkert.“

Í vottorðinu segir að kærandi sé óvinnufær. Í athugasemdum segir meðal annars:

„Viðkomandi á við mikinn kvíða og þunglyndisvanda. Mun ekki vera í stakk búin sem stendur til að sinna endurhæfingu, það hefur verið reynt. Svarar ekki lyfjameðferð. Ég sendi í dag beiðni um hjálp C, vonandi kemst hún þar í einhvern farveg. Nær ekki endum saman á styrk frá Félagsþjónustu og sækir því um tímabundan örorku. Óskar eftir að komast á vinnumarkað aftur, getur ekki hugsað sér núverandi ástand.“

Meðal gagna málsins liggur einnig fyrir læknisvottorð D, dags. 18. maí 2017, og staðfesting E sálfræðings, dags. 31. ágúst 2017, á meðferð vegna umsóknar kæranda um endurhæfingarlífeyri.

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkumat, svaraði hún spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni. Í lýsingu á heilsuvanda nefnir kærandi kvíða, þunglyndi, PTSD og brjósklos, auk þess sem hún greinir frá því að hún sé á bið eftir ADHD greiningu. Af svörum kæranda verður ráðið að hún eigi erfitt með ýmsar daglegar athafnir sökum verkja. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi við geðræn vandamál að stríða með því að tilgreina þunglyndi, kvíða, PTSD og bið eftir greiningu á ADHD.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki farið fram. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um þau endurhæfingarúrræði sem væru í boði.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af andlegum og líkamlegum toga og að kærandi hefur fengið greiddan endurhæfingarlífeyri í ellefu mánuði. Í fyrrgreindu læknisvottorði B, dags. 28. mars 2022, kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að hún sé ekki bógur til að stunda endurhæfingu. Auk þess greinir B frá því að sótt hafi verið um hjá C. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að hvorki verði ráðið af þeim upplýsingum sem koma fram í læknisvottorði B né eðli veikinda kæranda að frekari endurhæfing geti ekki komið að gagni. Einnig liggur fyrir að kærandi hefur fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun í ellefu mánuði en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna frekar á endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 29. apríl 2022, um að synja kæranda um örorkumat.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir