Nr. 407/2018 - Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 407/2018

Miðvikudaginn 6. mars 2019

A og B

v/C

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 19. nóvember 2018, kærðu A og B, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 21. ágúst 2018 þar sem synjað var um breytingu á gildandi umönnunarmati vegna dóttur kærenda, C.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umönnunarmati Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 22. maí 2018, var umönnun dóttur kærenda felld undir 3. flokk, 35% greiðslur, fyrir tímabilið X 2017 til X 2022. Óskað var eftir endurmati með beiðni þjónustumiðstöðvar D, dags. X 2018. Þá barst einnig staðfesting á umsókn um endurmat frá öðrum kærenda. Tryggingastofnun ríkisins synjaði beiðni um breytingu á gildandi umönnunarmati með bréfi, dags. 21. ágúst 2018. Farið var fram á rökstuðning fyrir ákvörðun stofnunarinnar með tölvupósti, mótteknum 21. ágúst 2018, og var hann veittur með bréfi, dags. 5. september 2018.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 19. nóvember 2018. Með bréfi, dags. 20. nóvember 2018, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 12. desember 2018, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kærendum með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 13. desember 2018. Með tölvupósti, mótteknum 20. desember 2018, bárust athugasemdir frá kærendum og voru þær kynntar Tryggingastofnun ríkisins með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Með bréfi, dags. 18. janúar 2019, barst viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kærendum til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kærenda

Kærendur gera kröfu um að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins verði felld úr gildi og að fallist verði á að umönnun dóttur þeirra verði felld undir 2. flokk, 85% greiðslur.

Í kæru kemur fram að kærð sé ákvörðun Tryggingastofnunar við endurmat á umönnunarmati vegna dóttur kærenda þar sem ekki hafi verið tekið tillit til útlagðs kostnaðar þeirra. Miklar skemmdir séu á heimilinu og þá hafi kærendur sent inn myndir af skemmdum, bæði á munum og á fasteign. Þau hafi einnig sent inn kvittanir vegna bensínkostnaðar [...]. Að lágmarki keyra þau yfir X km á mánuði. Kærendur hafi þurft að greiða X kr. þegar þau hafi [...].

Allir fagaðilar sem hafi komið að málinu, Barna- og unglingageðdeild, félagsþjónustan í D og E sálfræðingur hjá F hafi lagt til 2. flokk, 85% greiðslur, en þau hafi einungis fengið samþykktan 3. flokk, 35% greiðslur.

Einnig séu foreldrarnir að taka á sig mikla launaskerðingu þar sem þau séu mikið frá og búin með allt sumarfrí löngu fyrir sumarleyfistíma. Þau séu […]

Þær greiðslur sem þau fái séu engan veginn að ná að dekka allan kostnað vegna bensíns, bíls, endurnýjunar tækja og heimilis, ásamt kostnaði vegna sálfræðings og læknisheimsókna. Dóttir þeirra sé með ódæmigerða einhverfu, kvíða og hliðargreiningu á einhverfurófinu […].

Í athugasemdum kærenda, mótteknum 20. desember 2018, segir að fyrsta umönnunarmatið hafi verið gert að lokinni greiningu á stúlkunni, annað matið hafi verið gert þar sem kærendum hafi verið tjáð af sérfræðingum að fyrra matið hafi verið of lágt. Þriðja matið hafi verið gert í gegnum Barna- og unglingageðdeild þar sem Tryggingastofnun hafi ekki samþykkt greiningu G á H. Fjórða matið hafi verið gert eftir mikla vinnu hjá Barna- og unglingageðdeild og þeirra teymi þar sem allir hafi verið sammála að stúlkan ætti að vera í 2. flokki, 85% greiðslur.

Kærendur hafi einungis óskað eftir endurmati þar sem teymi þeirra hafi bent á að stúlkan væri ekki í réttum flokki.

Kostnaður kærenda vegna aksturs sé gífurlegur. Þau hafi sent inn yfirlit vegna bensínkostnaðar og þá séu þau með app sem sýni fjölda kílómetra sem þau aki með stúlkuna á dag. […] Þau hafi sent stofnuninni myndir af skemmdum munum og tækjum á heimilinu en um miklar skemmdir sé að ræða.

Það sé eitt í bréfi Tryggingastofnunar sem stingi kærendur sérstaklega. Það sé að þau hafi afþakkað innlögn/meðferð dótturinnar sem hafi verið hafin. Það sé skýrt tekið fram að kærendur hafi ekki fengið neinn fyrirvara um þetta eða að þau hafi vitað út í hvað þau hafi verið að fara. Eina ástæðan fyrir því að þau hafi endað ferlið hjá Barna- og unglingageðdeildinni hafi verið sú að á […] hafi þau ekki verið í aðstöðu eða haft getu til að vera inni á deildinni […]. Þetta viti allir þeir fagaðilar og teymi sem hafi komið að málinu og hafi þetta margoft komið fram. Kærendum finnist að þeim vegið, eins og þau hafi hent þessu frá sér bara upp á grín.

Kærendur fái 68.000 kr. í umönnunargreiðslur sem nái engan veginn að dekka allan þann kostnað sem þau þurfi að leggja út á hverjum mánuði. Einn tími hjá sálfræðingi kosti X kr., bensínreikningar séu á bilinu X kr. til X kr. skemmdir á heimili og munum hlaupi á […] auk kostnaðar vegna [...].

Kærendur séu mikið frá vinnu og […], en sem betur fer hafi þau bæði skilningsríka yfirmenn. Þessar fjarvistir komi niður á launum þeirra.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að kærð sé ákvörðun stofnunarinnar um umönnunargreiðslur með dóttur kærenda.

Í umönnunarmati, dags. 21. ágúst 2018, hafi foreldrum verið synjað um breytingu á gildandi mati. Í gildi sé umönnunarmat, dags. 22. maí 2018, upp á 3. flokk, 35% greiðslur, fyrir tímabilið X 2017 til X 2022. Foreldrar óski eftir að vandi barnsins verði metinn til hærri flokks og greiðslustigs.

Kveðið sé á um heimild til fjárhagslegrar aðstoðar við framfærendur fatlaðra og langveikra barna í 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Nánar sé fjallað um heimildir og skilyrði greiðslna í reglugerð nr. 504/1997, með síðari tíma breytingum.

Í lagaákvæðinu og í 1. gr. reglugerðarinnar sé það gert að skilyrði fyrir fjárhagslegri aðstoð frá Tryggingastofnun að barn sé haldið sjúkdómi eða andlegri eða líkamlegri hömlun og að sjúkdómur eða andleg eða líkamleg hömlun hafi í för með sér sannanleg tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu.

Í 5. gr. reglugerðarinnar sé skilgreining á fötlunar- og sjúkdómsstigum. Þar sé tilgreint að fara skuli fram flokkun á erfiðleikum barna út frá umönnun, gæslu og útgjöldum, annars vegar vegna barna með fötlun og þroska- og atferlisraskanir, tafla I, og hins vegar vegna barna með langvinn veikindi, tafla II.

Í greininni komi fram að aðstoð vegna barna sem þurfi fyrst og fremst meðferð í heimahúsi og aðstoð vegna hjálpartækja, til dæmis börn með bæklunarsjúkdóma, sem komi til aðgerða á nokkrum árum, börn með stomapoka, þvagleggi, eða sem þurfi reglulegar lyfjagjafir í sprautuformi miðist við 4. flokk í töflu II. Greiðslur vegna 4. flokks séu að hámarki 25% af lífeyri og tengdum bótum.

Gerð hafi verið fjögur umönnunarmöt vegna barnsins. Fyrsta umönnunarmat, dags. X, hafi verið mat samkvæmt 4. flokki, 25% greiðslur, fyrir tímabilið X til X. Við annað mat, dags. X, hafi verið synjað um breytingu á gildandi umönnunarmati. Þriðja umönnunarmatið, dags. X, hafi verið samkvæmt 3. flokki, 35% greiðslur, afturvirkt fyrir tímabilið X 2017 til X 2022. Við fjórða matið, dags. X 2018, hafi verið synjað um breytingu á gildandi umönnunarmati. Það umönnunarmat hafi nú verið kært.

Við umönnunarmat sé byggt á 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Þar segi að Tryggingastofnun sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda fatlaðra og langveikra barna og taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu.

Nánar sé tilgreint um heimildir til aðstoðar í reglugerð nr. 504/1997, með síðari breytingum. Í 5. gr. reglugerðarinnar sé ákveðin flokkun vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna barna með fötlun, veikindi og þroskaraskanir. Þessi flokkun reglugerðarinnar, ásamt fyrirliggjandi gögnum, sé notuð þegar umönnunarmat sé ákvarðað hjá Tryggingastofnun.

Yfirfarin hafi verið þau gögn sem hafi legið til grundvallar umönnunarmati. Í læknisvottorði E, dags. X 2018, hafi komið fram sjúkdómsgreiningarnar ódæmigerð einhverfa F84.1, kvíðaröskun, ótilgreind F41.9 og mótþróaþrjóskuröskun F91.3. Einnig hafi komið fram að geðslag væri sveiflukennt og að um svefnvandamál væri að ræða. Í greinargerð E sálfræðings, dags. X 2018, hafi komið fram að umönnunarþörf væri mikil og að hefðbundin meðferðarform henti ekki.[…]. Í tillögu að umönnunarmati frá sveitarfélagi, dags. X 2018, komi fram að barnið hafi verið í sérúrræði í skóla [...]. Ýmis úrræði hafi verið reynd án árangurs. Barnið valdi miklum skemmdum og standi foreldrar ráðþrota frammi fyrir þessu Auk þess sé svefnmynstur sérstakt [...]. Mælt hafi verið með umönnunarmati samkvæmt 2. flokki, 85% greiðslur.

Í samræmi við áðurnefnda lagagrein og reglugerð hafi þótt viðeigandi að fella umönnun, gæslu og útgjöld vegna barnsins undir mat samkvæmt 3. flokki, enda falli þar undir börn sem vegna fötlunar sinnar þurfi aðstoð og gæslu í daglegu lífi. Litið sé svo á að barnið þurfi umtalsverða umönnun og aðstoð við ferli og því hafi verið samþykkt mat samkvæmt 2. greiðslustigi eða 35% greiðslur sem veiti rétt til greiðslna að upphæð 62.813 kr. á mánuði. Ekki sé talið að barnið þurfi yfirsetu foreldra heima eða á sjúkrahúsi, […]. Samkvæmt fyrirliggjandi upplýsingum hafi ýmis úrræði verið reynd með mismundandi árangri. Í gögnum frá Barna- og unglingageðdeild, dags. X 2018, sem hafi fylgt kæru, komi fram í skilagrein legudeildar að foreldrar hafi afþakkað innlögn/meðferð sem barnið hafi verið byrjað í þar sem verið var að taka á vanda barnsins.

Umönnunarmat og umönnunargreiðslur séu hugsaðar til þess að koma til móts við foreldra vegna kostnaðar og umönnunar sem hljótist af meðferð og þjálfun barns umfram það sem eðlilegt geti talist. Foreldrar hafi nefnt í umsókn háan eldsneytiskostnað, auk sálfræðimeðferðar ásamt vinnutapi. Skilað hafi verið inn afriti af reikningum frá Skeljungi vegna bensínkostnaðar en engar aðrar staðfestingar á kostnaði hafi borist með síðustu umsókn. Bensínkostnaður sem foreldrar nefni sé ekki tilkominn vegna aksturs í þjálfun eða meðferð með barnið. Litið sé svo á að með umönnunarmati samkvæmt 3. flokki og 2. greiðslustigi, sem veiti 35% greiðslur (62.813,- kr. á mánuði), sé komið til móts við foreldra vegna aukinnar umönnunar og kostnaðar vegna meðferðar/þjálfunar sem barnið þurfi á að halda á því tímabili sem um ræði.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar, dags. 18. janúar 2019, kemur fram að athugasemdir kærenda gefi ekki tilefni til breytingar á afgreiðslu stofnunarinnar í málinu. Þá segir að eins og komið hafi fram í fyrri greinargerð sé umönnunarmati og umönnunargreiðslum ætlað að koma til móts við foreldra vegna kostnaðar og umönnunar sem hljótist af meðferð og þjálfun barns umfram það sem eðlilegt geti talist. Foreldrar tiltaki hér aftur háan eldsneytiskostnað en ítrekað sé að sá kostnaður virðist ekki vera tilkominn vegna aksturs í þjálfun eða meðferð með barnið.

[…].

Ekki hafi borist staðfestingar á kostnaði vegna þjálfunar og meðferðar barns sem sé umfram þá greiðslu sem foreldrar fái nú, þ.e. miðað við umönnunarmat samkvæmt 3. flokki, 35% greiðslur, sem séu nú 65.074 á mánuði.

Miðað við vanda barns og greiningar þá sé mat samkvæmt 3. flokki viðeigandi. Í gögnum komi meðal annars fram að barnið sé […]. Því hafi ekki verið talið að barnið þyrfti yfirsetu foreldra og skilyrði fyrir mati samkvæmt 1. greiðslustigi hafi því ekki verið uppfyllt. Niðurstaða Tryggingastofnunar hafi því verið umönnunarmat samkvæmt 3. flokki, 35% greiðslur.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Tryggingastofnunar ríkisins frá 21. ágúst 2018 á beiðni um breytingu á gildandi umönnunarmati frá X 2018 þar sem umönnun dóttur kærenda var metin í 3. flokk, 35% greiðslur, frá X 2017 til X 2022.

Ákvæði um umönnunargreiðslur er í 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. þeirrar lagagreinar segir að Tryggingastofnun ríkisins sé heimilt að taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu. Þá sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda barna með alvarleg þroskafrávik sem jafna megi við fötlun og barna með alvarleg hegðunarvandamál sem jafna megi við geðræna sjúkdóma.

Í 3. mgr. 4. gr. laga um félagslega aðstoð segir að Tryggingastofnun ríkisins meti þörf samkvæmt ákvæðinu og í 4. mgr. segir að ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Gildandi reglugerð um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna er nr. 504/1997, með síðari breytingum.

Í 5. gr. reglugerðarinnar er mælt fyrir um fimm mismunandi flokka vegna langveikra barna og fimm flokka fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir. Falla alvarlegustu tilvikin í 1. flokk en þau vægustu í 5. flokk. Vegna þeirra barna sem falla í 5. flokk eru gefin út skírteini til lækkunar lyfja- og lækniskostnaðar en ekki eru greiddar sérstakar mánaðarlegar greiðslur, en það er gert vegna annarra flokka og fara þær greiðslur stighækkandi.

Í reglugerðinni er um að ræða tvenns konar flokkanir til skilgreiningar á fötlunar- og sjúkdómsstigi, annars vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, tafla I, og hins vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna langveikra barna, tafla II.

Um fyrri tegund flokkunar, þ.e. vegna umönnunar og gæslu fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, segir um 2. og 3. flokk:

„fl. 2. Börn, sem vegna alvarlegrar fötlunar þurfa aðstoð og nær stöðuga gæslu í daglegu lífi t.d. vegna alvarlegrar eða miðlungs þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefst notkunar hjólastóls, verulegrar tengslaskerðingar, einhverfu, heyrnaskerðingar, sem krefst notkunar táknmáls/varalesturs og blindu.

fl. 3. Börn, sem vegna fötlunar þurfa aðstoð og gæslu í daglegu lífi t.d. vegna vægrar þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefst notkunar spelka og/eða hækja við ferli, heyrnarskerðingar, sem krefst notkunar heyrnartækja í bæði eyru, og verulegrar sjónskerðingar á báðum augum.“

Umönnunargreiðslur innan hvers flokks taka mið af umönnunarþyngd, sértækri, daglegri, endurgjaldslausri þjónustu og hlutfallslegri vistun/skammtímavistun. Greiðslur skiptast í þrjú stig eftir því hversu mikla aðstoð og þjónustu börn innan flokksins þurfa. Undir 1. greiðslustig falla börn sem þurfa yfirsetu foreldris heima eða á sjúkrahúsi og aðstoð við flestar athafnir daglegs lífs. Undir 2. greiðslustig falla börn sem þurfa umtalsverða umönnun og aðstoð við ferli. Þá er hlutfall greiðslna mismunandi eftir flokkum. Í 2. flokki eru greiðslur samkvæmt 1. greiðslustigi 85% greiðslur en samkvæmt 2. stigi 43% greiðslur. Í 3. flokki eru greiðslur samkvæmt 1. greiðslustigi 70% greiðslur en samkvæmt 2. stigi 35% greiðslur.

Í umsókn um endurmat á gildandi umönnunarmati kemur fram í lýsingu á sérstakri umönnun eða gæslu að stúlkan […] og að foreldrarnir séu mikið með henni og frá vinnu. Hún þurfi mikla umönnun alla daga vikunnar. Vegna svefnerfiðleika stúlkunnar þá þurfi foreldrarnir [...]. Bensínkostnaður vegna aksturs með stúlkuna hafi hækkað gríðarlega eða um X kr. á mánuði. Þá segir að móðir stúlkunnar hafi verið með skert starfshlutfall vegna umönnunar stúlkunnar en það sé núna um X %.

Í greinargerð um tilfinnanleg útgjöld vegna heilsuvanda og meðferðar segir meðal annars að kostnaður vegna umönnunar stúlkunnar sé meiri en 62.813 kr. á mánuði. Bensínkostnaður sé X kr., sálfræðikostnaður sé á bilinu X kr. til X kr., minnkað starfshlutfall, fyrir utan skemmdir á tækjum, húsbúnaði og húsi.

Samkvæmt læknisvottorði E, dags. X 2018, eru sjúkdómsgreiningar dóttur kærenda eftirfarandi:

„Ódæmigerð einhverfa F84.1

Kvíðaröskun, ótilgreind F41.9

Mótþróa-þrjóskuröskun F91.3“

Umönnunarþörf er lýst svo í læknisvottorðinu að mikilvægt sé að fjölskyldan fái stuðning til að takast á við það álag sem fylgi uppeldi og umönnun barns með fötlun. Í vottorðinu segir meðal annars svo um almennt heilsufar og sjúkrasögu stúlkunnar:

„[Stúlkan] er X ára […] með ódæmigerða einhverfu, kvíða, mótþróa-þrjóskuröskun, lesblindu og svefnerfiðleika. Geðslag er mjög sveiflukennt og hún er óútreiknanleg í hegðun. Tekur löng og alvarleg skapköst jafnvel af litlu tilefni, rústar í kringum sig, getur verið ógnandi […]. Sveiflur oft margar á dag og ógerlegt að sjá fyrir hvernig viðbrögð verða.

Hefur haft mikil svefnvandamál frá fæðingu. […].

[...].“

Í málinu liggur einnig fyrir tillaga að umönnunarmati frá þjónustumiðstöð D, dags. X 2018, þar sem mælt er með 2. flokki, 85% greiðslum afturvirkt frá  X 2017 til X 2021. Í tillögunni segir meðal annars svo:

„Stúlkan þarfnast sérhæfðrar meðferðar, þjálfunar, kennslu og gæslu. Foreldrar hafa brugðist við og keypt ráðgjöf og stuðning hjá ýmsum sérfræðingum, […] Aðkoma frá þjónustumiðstöð hefur einnig verið töluverð og ýmiss stuðningur veittur. Nú síðast hefur I, að beiðni þjónustumiðstöðvar verið inni á heimilinu, en ekki náð árangri. Barna- og unglingageðdeild hefur einnig haft aðkomu að málinu, en telpan hefur bæði verið á göngudeild sem og farið í innlögn. Tilætlaður árangur náðist ekki. […] Ýmis úrræði hafa því verið reynd en litlum árangri náð.

Það er ljóst að [stúlkan] glímir við afar erfið og flókin frávik í taugaþroska, skerta aðlögunarfærni, mikla hegðunarerfiðleika, mótþróa, hvatvísi og […] hegðun sem er óútreiknanleg. Athafnir daglegs lífs eru henni erfiðar og nær ógerlegt er að fá hana til að sinna grunnþáttum svo sem persónulegum þrifum, klæðnaði, tannburstun o.s.frv. Hún fer sínar eigin leiðir og getur verið mjög einstrengingsleg. Allar breytingar eru henni mjög erfiðar og ef gerðar er kröfur til hennar bregst hún afar illa við. Hún er því óútreiknanleg og það sem virkar í dag, virkar oft ekki á morgun. [Stúlkan] hefur skemmt mikið á heimilinu […] Foreldrar stúlkunnar eru ráðþrota hvað þetta snertir. Svefnmynstur stúlkunnar er afar sérstakt , [...].

[…] [Stúlkan] […] þarf að vera undir stöðugu eftirliti. Ýmis lyf hafa verið reynd en samkvæmt foreldrum bera þau takmarkaðan árangur […] Afar mikið álag er á heimilinu og foreldrar að niðurlotum komnir, en ástandið fer stöðugt versnandi. Barnið þarf án nokkurs efa mikla aðstoð og stöðuga gæslu í daglegu lífi og um sannanleg tilfinnanleg útgjöld er að ræða sem rakin eru til fötlunar. 

Í bréfi E sálfræðings, dags. X 2018, segir meðal annars:

„[Stúlkan] [...] er greind með ódæmigerða einhverfu en sýnir ýmis einkenni sem líkjast því sem nefnt hefur verið […] [Stúlkan] glímir við mjög öfgakenndar skapsveiflur þar sem hún missir gersamlega stjórn á sér fari eitthvað úrskeiðis. Ef hún gerir mistök í tölvuleik eða einhverju öðru, eða hlutir fara úrskeiðis, t.d. hellist niður úr glasi þá koma fram öfgakenndar skapsveiflur […]. Foreldrar hennar vinna úti […]

[…] […] Hún getur takmarkað verði ein og aðeins ef hún á möguleika á því að kalla til fullorðin aðila sem hún treystir. Eins og staðan er eru einu aðilarnir sem hún treystir foreldrar hennar sem eru […]. Það er því ljóst að umönnunarþörf [stúlkunnar] er mjög mikil og er ekki líkleg til að minnka á næstunni. Það er einnig mikilvægt að gera sér grein fyrir að ekki er hægt að kalla í aðra aðila til að sinna umönnun hennar en foreldra og þar sem [stúlkan]  […]“

Einnig liggur fyrir í málinu skilagerð legudeildar BUGL vegna legu frá X 2018 til X 2018.

Í því umönnunarmati, sem kærendur óskuðu eftir breytingu á, var umönnun stúlkunnar felld undir 3. flokk, 35% greiðslur, frá X 2017 til X 2022. Í matinu segir að um sé að ræða barn sem þurfi aðstoð og gæslu í daglegu lífi vegna fötlunar sinnar. Áður hafði umönnun stúlkunnar verið felld undir 4. flokk, 25% greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort umönnun stúlkunnar geti fallið undir 2. flokk, 85% greiðslur. Eins og áður er greint frá þá þarf til þess að falla undir mat samkvæmt 2. flokki, töflu I, að vera um að ræða börn, sem vegna alvarlegrar fötlunar þurfa aðstoð og nær stöðuga gæslu í daglegu lífi, til dæmis vegna alvarlegrar eða miðlungs þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefst notkunar hjólastóls, verulegrar tengslaskerðingar, einhverfu, heyrnarskerðingar, sem krefst notkunar táknmáls/ varalesturs og blindu. Aftur á móti falli börn sem vegna fötlunar þurfa aðstoð og gæslu í daglegu lífi, til dæmis vegna vægrar þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefst notkunar spelka og/eða hækja við ferli, heyrnarskerðingar, sem krefst notkunar heyrnartækja í bæði eyru, og verulegrar sjónskerðingar á báðum augum undir 3. flokk í töflu I. Það er mat úrskurðarnefndar velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, að þar sem dóttir kærenda hefur verið greind með ódæmigerða einhverfu, ótilgreinda kvíðaröskun og mótþróaþrjóskuröskun hafi umönnun hennar réttilega verið felld undir 3. flokk.

Af gögnum málsins verður ráðið að einnig er ágreiningur um greiðslustig. Eins og áður greinir þarf umönnun að felast í yfirsetu foreldris heima og/eða á sjúkrahúsi og verður aðstoðar að vera þörf fyrir flestar athafnir daglegs lífs til þess að umönnun barna falli undir 1. greiðslustig. Umönnun sem fellur undir 2. greiðslustig felst í umtalsverðri umönnun og aðstoð við ferli. Fyrir liggur að [...]. Í tillögu að umönnunarmati frá þjónustumiðstöð D, dags. X 2018, kemur fram að dóttir kærenda þurfi stöðuga gæslu og mikla aðstoð. Aftur á móti segir í bréfi D, dags. X 2018, að stúlkan geti takmarkað verið ein og einungis ef hún eigi möguleika á að kalla til fullorðinn aðila sem hún treysti. […] Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ljóst af framangreindu að umönnunarþörf stúlkunnar sé umtalsverð. Aftur á móti verður ekki ráðið af gögnum málsins, þar á meðal fyrrgreindu bréfi D, að hún þurfi yfirsetu heima og aðstoð vegna flestra athafna daglegs lífs. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur því að greiðslur samkvæmt 2. greiðslustigi séu í samræmi við umönnunarþörf.

Í kæru kemur fram að kærendur telji að 35% umönnunargreiðslur standi ekki undir kostnaði þeirra af umönnun stúlkunnar. Samkvæmt 3. mgr. 5. gr. reglugerðar nr. 504/1997 er heimilt að meta til hækkunar greiðslna ef um sannanleg tilfinnanleg útgjöld sé að ræða, til dæmis vegna ferða- eða dvalarkostnaðar vegna læknismeðferðar. Fyrir liggur að kærendur hafa lagt fram takmörkuð gögn um kostnað vegna umönnunar stúlkunnar. Eingöngu hafi verið lögð fram gögn sem staðfesta bensínkostnað og kostnað vegna [...]. Kærendur hafi einnig sagt að kostnaður vegna tíma hjá sálfræðingi sé um X-X kr. á mánuði án þess að leggja fram gögn er staðfesta það. Þá hafa kærendur greint frá eignatjóni af hálfu dóttur þeirra og tekjutapi móður.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur rétt að benda á að tekjutap foreldra hefur ekki áhrif á mat á rétti til umönnunargreiðslna samkvæmt 4. gr. laga um félagslega aðstoð. Samkvæmt ákvæðinu er heimildin til greiðslna takmörkuð við þau tilvik þegar andleg og líkamleg hömlun barns hefur í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu. Þá kemur tekjutap foreldra ekki til skoðunar í 5. gr. reglugerðar nr. 504/1997.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að framangreindar upplýsingar gefi ekki til kynna að útlagður kostnaður vegna umönnunar dóttur kærenda hafi verið umfram veitta aðstoð. Ekki sé því ástæða til að meta greiðslur samkvæmt 1. greiðslustigi á grundvelli kostnaðar vegna umönnunar. Að öllu framangreindu virtu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að umönnun vegna dóttur kærenda hafi réttilega verið felld undir 3. flokk, 35% greiðslur.

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kærendum um breytingu á gildandi umönnunarmati er því staðfest.

Úrskurðarnefndin telur þó rétt að benda kærendum á að þau geti óskað eftir breytingu á gildandi umönnunarmati leggi þau fram ítarleg gögn sem sýni fram á að útgjöld vegna umönnunar dóttur þeirra sé umfram veitta aðstoð.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, og B, um breytingu á gildandi umönnunarmati vegna dóttur þeirra, C, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir