Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 449/2024

Miðvikudaginn 20. nóvember 2024

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 20. september 2024, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 22. júlí 2024 um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 18. júní 2024. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 22. júlí 2024, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að skilyrði staðals væru ekki uppfyllt. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi stofnunarinnar 24. júlí 2024 og var hann veittur með bréfi, dags. 12. september 2024.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 20. september 2024. Með bréfi, dags. 24. september 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 18. október 2024, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 21. október 2024. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru segir að Tryggingastofnun hafi tekið af honum örorkumatið vegna þess að hann sé of tekjuhár en hann sé með sömu annmarka og áður. Kærandi greinir frá því að þegar hann hafi verið hjá skoðunarlækninum hafi hann ekki sagt rétt frá nokkrum hlutum. Kærandi hafi meðal annars verið spurður hvort að hann þrífi heima hjá sér sem hann hafi svarað játandi en í raun  þrífi hann ekki mikið. Hann sé með ryksuguvélmenni sem hann láti ryksuga af og til, en mætti gera það oftar, hann þrífi sjálfur mjög lítið. Einnig hafi kærandi verið spurður hvort hann eldaði, hann hafi svarað því játandi en í rauninni eldi kærandi ekki neitt, hann hiti mest upp mat í örbylgjuofni. Kærandi eigi oft í erfiðleikum með samskipti við annað fólk sem hafi í verið raunin í viðtali við skoðunarlækninn. Að mati kæranda hafi samskiptin við lækninn verið óþægileg. Kærandi sé líkamlega ágætur. Hann sé oft þreyttur eftir vinnu en oftast annars sæmilegur í vinnu og fyrir utan vinnu. Suma daga finni hann fyrir erfiðleikum út af hjartanu, til dæmis þreytu. Stundum finni kærandi fyrir verkjum í líkamanum bæði í vinnu og fyrir utan vinnu. Oft þvælist „adhd“ fyrir kæranda í vinnu og fyrir utan vinnu en oftast sé það smávægilegt. Stundum eigi hann í erfiðleikum með einbeitingu vegna „adhd“.

Í fylgiskjali með kæru frá móður kæranda komi fram að hún hafi farið með syni sínum til skoðunarlæknisins. Læknirinn hafi spurt hann um þyngd, svo hafi verið spjallað um […] sem kærandi sé að læra en hann hafi alltaf haft gríðarlegan áhuga á […] tölvum. Kærandi hafi gert sig breiðan í viðtalinu og hafi sagt að hann sjái sjálfur um að elda, þrífa og þvo þvott. Þegar hún hafi ætlað að leiðrétta son sinn hafi læknirinn sagt hann myndi ræða við hana síðar. Ekkert hafi orðið af því.

Spurt sé hvernig læknirinn geti ákveðið eftir um 40 mínútna viðtal að það sé ekkert að, en sérfræðilæknar hafi greint son hennar frá um átta mánaða til 16 ára aldurs með þroskaskerðingu. Þessi sérfræðingar hafi ráðlagt að taka kæranda ekki af bótum ef það kæmi bakslag. Hann hafi ekkert tekið úr kerfinu undanfarin ár, af því að hann hafi alltaf verið í vinnu, en hann hafi alltaf haldið matinu við vegna ráðlegginga læknis ef eitthvað kæmi upp á.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun um endurmat á örorkulífeyri á grundvelli þess að kærandi hafi ekki uppfyllt skilyrði örorkustaðals.

Ágreiningur málsins varði hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 25. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.

Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilegum viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 við reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett sé með skýrri lagastoð. Staðlinum sé skipt upp í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá 15 stig í líkamlega hlutanum eða 10 stig í þeim andlega, þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig. Tryggingastofnun sé bundin af staðlinum eins og hann hafi verið ákveðinn.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat sé heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli, þ.e. utan örorkustaðals, ef tryggingayfirlæknir telji sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði sé að ræða sem skýra verði þröngt í ljósi þess að 25. gr. laga um almannatryggingar mæli fyrir um staðlað mat og eins samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum.

Í 45. gr. laga um almannatryggingar sé meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli jafnframt leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, um þau gögn sem þurfi að fylgja með umsókn og um framhald málsins.

Í 1. mgr. 53. gr. laganna segi að Tryggingastofnun skuli reglubundið sannreyna réttmæti bóta, greiðslna og upplýsinga sem ákvörðun réttinda byggist á. Í 2. mgr. ákvæðisins segi að grundvöll bótaréttar megi endurskoða hvenær sem er og samræma bætur þeim breytingum sem hafi orðið á aðstæðum greiðsluþega.

Kærandi hafi verið með örorkumat í gildi síðan 1. júlí 2011. Kærandi hafi ávallt fengið samþykkt tímabundið örorkumat. Kærandi hafi fengið örorkumat fyrir tímabilið 1. júlí 2011 til 1. júlí 2015, 1. júlí 2015 til 1. júlí 2017, 1. júlí 2017 til 1. september 2020 og 1. september 2020 til 1. september 2024.

Skilyrði um örorkulífeyri hjá kæranda hafi verið uppfyllt 25. júní 2020 og hafi gildistími örorkumats verið ákvarðaður frá 1. september 2020 til 31. ágúst 2024.

Þann 27. maí 2024 hafi kæranda verið sent bréf þar sem tilkynnt hafi verið að örorkumat hans myndi falla úr gildi 31. ágúst 2024 og ef óskað væri eftir endurmati hafi verið bent á að Tryggingastofnun yrði að berast umsókn og læknisvottorð. Kærandi hafi skilað inn umsókn, dags. 18. júní 2024, og læknisvottorði, dags. 18. júní 2024.

Þann 3. júlí 2024 hafi verið ákveðið að boða kæranda til skoðunarlæknis. Þann 12. júlí 2024 hafi kærandi fengið boð til B skoðunarlæknis. Í kjölfarið hafi borist skoðunarskýrsla skoðunarlæknis.

Kæranda hafi verið synjað um örorkumat, dags. 22. júlí 2024, þar sem skilyrði örorkustaðals hafi ekki verið uppfyllt. Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi 24. júlí 2024 sem hafi verið veittur með bréfi, dags. 12. september 2024. Ákvörðun Tryggingastofnunar hafi verið kærð 20. september 2024.

Við mat á örorku sé stuðst við þau gögn sem liggi fyrir ásamt eldri gögnum. Með umsókn um örorkulífeyri, dags. 18. júní 2024, hafi fylgt læknisvottorð, dags. 18. júní 2024.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá sjúkdómsgreiningum og upplýsingum um heilsuvanda og færniskerðingu í læknisvottorði C, dags. 18. júní 2024. Í vottorðinu komi fram að læknir telji kæranda vera óvinnufæran og að ekki megi búast við því að færni muni aukast.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í skoðunarskýrslu B, dags. 18. júlí 2024. Samkvæmt mati hafi kærandi ekki fengið stig í líkamlega hlutanum og þrjú stig í þeim andlega. Það nægi ekki til að uppfylla skilyrði örorkumats og hafi kæranda verið synjað um áframhaldandi örorkumat.

Tryggingastofnun leggi skýrslu skoðunarlæknis til grundvallar við örorkumatið. Rétt sé að hafa í huga að í skoðunarskýrslu séu svör kæranda og aðrar upplýsingar í málinu metnar af skoðunarlækninum. Samanburður Tryggingastofnunar á þeim gögnum sem hafi legið til grundvallar í ákvörðunum stofnunarinnar í máli þessu bendi ekki til þess að ósamræmi sé á milli skýrslu skoðunarlæknis og annarra gagna um færniskerðingu kæranda, sem hafi verið til staðar við skoðun skoðunarlæknis.

Umsókn kæranda um örorkulífeyri hafi verið synjað á grundvelli örorkumats að teknu tilliti til skýrslu skoðunarlæknis, dags. 18. júlí 2024, þar sem kærandi hafi ekki fengið stig í líkamlega hlutanum og þrjú stig í þeim andlega.

Tryggingastofnun sé bundin af staðlinum eins og hann hafi verið ákveðinn. Sú stigagjöf nægi ekki til að uppfylla skilyrði staðalsins um hæsta örorkustig en örorka þeirra sem sækja um örorkulífeyri skuli að meginreglu metin samkvæmt staðli þrátt fyrir að endurhæfing teljist vera fullreynd. Sé það því nauðsynlegt skilyrði samþykkts örorkumats að endurhæfing sé fullreynd en ekki nægjanlegt. Niðurstaða örorkumats Tryggingastofnunar hafi verið sú að skilyrði staðals um hæsta örorkustig hafi ekki verið uppfyllt og á þeim grundvelli hafi umsókn kæranda um örorkulífeyri synjað með bréfi, dags. 22. júlí 2024.

Tryggingastofnun leggi sjálfstætt mat á færniskerðingu umsækjenda á grundvelli framlagðra gagna þar sem meðal annars sé horft til sjúkdómsgreininga, heilsufarssögu og upplýsinga um meðferðir/endurhæfingu sem umsækjandi hafi undirgengist í kjölfar veikinda og/eða slysa. Við gerð örorkumats sé stofnunin því ekki bundin af ályktunum lækna eða annarra meðferðaraðila um meinta örorku eða óvinnufærni umsækjanda. Við það mat skipti þannig máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfi Tryggingastofnun til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.

Kærandi hafi verið með örorkumat í gildi til 31. ágúst 2024. Þann 25. júní 2020 hafi læknisfræðileg skilyrði um örorkulífeyri verið talin uppfyllt og gildistími örorkumats hafi verið ákvarðaður frá 1. september 2020 til 31. ágúst 2024. Matið hafi ekki verið ótímabundið þar sem tilefni hafi þótt til að meta á ný færniskerðingu að fjórum árum liðnum.

Þegar umsókn um endurmat á örorkulífeyri og tengdum greiðslum hafi borist, hafi læknar Tryggingastofnunar farið yfir gögn málsins og hafi metið það svo að rétt væri að senda kæranda til skoðunarlæknis til að athuga hvort skilyrði örorkulífeyris væru uppfyllt samkvæmt örorkustaðli. Sú ákvörðun hafi verið byggð á því að kærandi hafi haft umtalsverðar tekjur síðustu ár samkvæmt skattframtali þrátt fyrir að vera talinn óvinnufær í læknisvottorðum. Hafi því verið talið að misræmi væri þar á milli.

Samkvæmt skýrslu skoðunarlæknis, dags. 22. júlí 2024, og öðrum fyrirliggjandi gögnum sé líkamleg og andleg færniskerðing kæranda, svo sem hún sé metin af sérfræðingum Tryggingastofnunar, slík að skilyrðum til greiðslu örorkulífeyris sé ekki fullnægt. Mati sínu til stuðnings vísi Tryggingastofnun til mats skoðunarlæknis að líkamleg færniskerðing kæranda sé engin og andleg færniskerðing sé væg. Það sé ekki fullt samræmi á milli læknisvottorðs sem sé mjög rýrt og þess sem hafi komið fram á skoðunarfundi. Þá komi einnig fram í skoðunarskýrslu að kærandi sé […], með sveinspróf og sé að taka meistarapróf. Kærandi sé í vinnu þrátt fyrir að vera sagður óvinnufær samkvæmt læknisvottorði. Kærandi uppfylli því ekki skilyrði laga um almannatryggingar að vera metin til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Ekki verði talið að þær upplýsingar sem fram komi í kæru breyti ákvörðun Tryggingastofnunar. Bent sé á að ef aðstæður kæranda breytist sé hægt að sækja um örorkumat að nýju.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat sé heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telji sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði sé að ræða sem skýra verði þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki sé í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið eigi við, en þar sem 24. gr. laga um almannatryggingar mæli fyrir um staðlað mat verði að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt sé að mati Tryggingastofnunar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni sé svo mikið skert að augljóst sé að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati Tryggingastofnunar eigi það ekki við í tilviki kæranda.

Það sé niðurstaða sjálfstæðs mats Tryggingastofnunar að kærandi uppfylli ekki skilyrði 24. gr. laga um almannatryggingar til að vera metin til 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Það sé einnig niðurstaða stofnunarinnar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem geri ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Tryggingastofnun fari því fram á að kærð ákvörðun, dags. 22. júlí 2024, verði staðfest. 

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 22. júlí 2024, um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar eru greiðslur örorkulífeyris bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 27. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins, að tilteknum skilyrðum uppfylltum, veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C, dags. 18. júní 2024. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„EINHVERFA

ATTENTION DEFICIT HYPERACTIVITY DISORDER

OTHER HYPERTROPHIC CARDIOMYOPATHY“

Um fyrra heilsufar er vísað í fyrra vottorð. Um heilsuvanda og færniskerðingu nú segir:

„X ára gamall ungur maður msu ADHD, einhverfu og þroskaröskun frá bernsku. Greindist með hypertrophic cardiomyopathy X ára gamall og hefur síðan þá verið í reglulegu eftirliti hjá D hjartalækni. Öll hans vandamál teljast krónísk og ólæknanleg.“

Um lýsingu læknisskoðunar segir:

„Móðir gefur sögu, samþykkir og jánkar þar sem við á (pása t.d. á atenololinu ofl.)

Hjartahlustun S3 aukahljóð í hlustun og örlar við drcrescendo óhljóð en ekki önnur óhljóð eða aukahljóð aöl eðlileg hlustun 128/81 p. 86”

Í vottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að ekki megi búast við að færni aukist.

Meðal gagna málsins er einnig læknisvottorð E, dags. 9. júní 2020, vegna fyrri umsóknar kæranda um örorku sem er að mestu samhljóða framangreindu læknisvottorði C.

Skýrsla B skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hann að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 18. júlí 2024. Hvað varðar líkamlega færniskerðingu er það mat skoðunarlæknis að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu telur skoðunarlæknir að kærandi kjósi að vera einn sex tíma á dag eða lengur. Að mati skoðunarlæknis átti andlegt álag (streita) þátt í að kærandi lagði niður starf. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir félagssögu kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Einhleypur og barnlaus. Býr í eigin húsnæði, fjölbýlishús, 1. hæð, 6 íbúða hús. I, sveinspróf, er að taka meistarapróf. Reykir ekki. Áfengi ekki verið vandamál.“

Atvinnusögu er lýst svo:

„Hefur unnið á [verkstæði] frá 2010-2017. [verktaki] í F frá 2017 til 2020 Atvinnulaus í 1-2 ár. Síðan vinna hjá fyrirtæki við útkeyrslu í tæpt ár. G í F frá 2022. Þar í fullri vinnu. H. Örorkubætur frá 18 ára aldri.“

Dæmigerðum degi er lýst svo:

„1. Sjálfbjarga. Kurteis. Missir ekki stjórn á skapi sínu. Finnst gott að vera innan um fólk. Auðvelt með samskipti. Ekki pirraður. Hefur ekki mikla þörf fyrir einveru. 2. Hætti að vinna af andlegum ástæðum. Aldrei fengið ofsakvíðaköst. Gerir allt sem þarf að gera heima. Auðvelt með breytingar. Miklar ekki hluti fyrir sér. Frestar ekki mikið. Alltaf eitthvað að gera á daginn. 3. Fer a fætur um kl. 6. Mættur á verkstæði milli 7-8. Sinnir sínu heimili sjálfur. Eldar ekki oft. Kaupir í matinn, Móðiirin sér um þvottinn og hann fer oft til hennar í mat. Ryksugar af og til. Snyrtilegur og hefur fataskipti. Þrisvar í viku. Sefur vel. 4. Hægt að treysta honum. Hefur alltaf eitthvað fyrir stafni. Les bækur, á skjánum, horfir á sjónvarp, hlustar ekki mikið. Helstu áhugamálin eru tölvur og […], tölvuleikir. Finnur upplýsingar á netinu. Þarf ekki aðhald. Ekki slys hlotist af hans völdum.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Saga um einhverfu og ADHD. Var einhvern tíma á lyfjum en ekki lengur.“

Atferli í viðtali er lýst svo:

„Kemur vel fyrir við geðskoðun. Snyritlegur í eðlilegum holdum. Eðl tilhafður. Snöggklipptur, útlit í samræmi við aldur. Yfirvegaður og kurteis í viðtali. Myndar gott rapport og eðlil. augnsamband. Gott frumkvæði í samtali. Flæði og form hugsana og tals eðlil. Affect er aðeins kvíðinn en reactivur. Engar þráhyggjuhugsanir. Rauntengdur. Neitar sjálfsvígshugsunum. Gott innsæi. Áttaður x3.“

Í athugasemdum segir:

„X árs karlmaður með sögu um geðræn einkenni, talað um einhverfu og ADHD í vottorði. Lyfjalaus. Saga um einhvern hjartagalla, verið í eftirlitii, undanfarin ár á 3ja ára fresti. Einkennalaus frá hjarta. Skoðunarlæknir telur að umsækjandi gæti verið á einhverfurófi. Færnskerðing er engin líkamleg en væg andleg. Ekki er fullt samræmi milli læknisvottorðs sem er mjög rýrt og þess sem fram kemur á skoðunarfundi.“

Í skoðunarskýrslu kemur fram að ekki sé þörf á að endurmeta ástanda kæranda síðar og það mat læknis að færni kæranda hafi verið svipuð frá unga aldri.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn.

Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis sem skoðaði kæranda 18. júlí 2024 og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu býr kærandi ekki við líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir kærandi kjósi að vera einn sex tíma á dag eða lengur. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er andleg færniskerðing kæranda því metin til þriggja stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er þó heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 25. gr. laga um almannatryggingar mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefnd leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.

Það liggur fyrir að kærandi hefur verið talinn uppfylla skilyrði örorkulífeyris frá Tryggingastofnun ríkisins frá 1. júlí 2011 til 31. ágúst 2024, fyrst með ákvörðun, dags. 28. júní 2011. Þá hefur 75% örorkumat verið framlengt þrisvar sinnum, síðast með ákvörðun, dags. 25. júní 2020, með gildistíma til 31. ágúst 2024. Kærandi hefur í tvígang gengist undir mat hjá skoðunarlækni, fyrra matið var framkvæmt 1. júní 2011 og það síðara 18. júlí 2024. Eldri örorkumöt hafa verið ákvörðuð í skamman tíma í senn og hefur kærandi verið talinn uppfylla skilyrði örorkulífeyris og tengdra greiðslna þar til með kærði ákvörðun þar sem kærandi var ekki talinn uppfylla skilyrði örorkulífeyris.

Úrskurðarnefndin telur skoðunarskýrslu vera í samræmi við önnur læknisfræðileg gögn málsins. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk ekkert stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og þrjú stig úr andlega hlutanum, uppfylli hann ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals.

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir