Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 509/2019

Miðvikudaginn 25. mars 2020

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 26. nóvember 2019, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 28. ágúst 2019, um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir vinnuslysi X þegar handfang slóst upp á móti beinum handleggi. Tilkynning um slys, X, var send til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með bréfi, dags. 8. ágúst 2017, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hefði verið metin 10%. Með tölvupósti 26. apríl 2019 óskaði lögmaður kæranda endurskoðunar á ákvörðuninni og lagði fram matsgerð C læknis, dags. 9. apríl 2019. Sjúkratryggingar Íslands endurupptóku málið og tilkynntu lögmanni kæranda með bréfi, dags. 28. ágúst 2019, að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins teldist áfram hæfilega ákveðin 10%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 27. nóvember 2019. Með bréfi, 2. desember 2019, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 11. desember 2019, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 12. desember 2019. Athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku verði endurskoðuð og að tekið verði mið af matsgerð C læknis, dags. 9. apríl 2019, við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku.

Í kæru segir að kærandi hafi orðið fyrir vinnuslysi X við starfa sinn fyrir D í X. Slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi fengið högg á hægri handlegg og öxl. Í slysinu hafi kærandi orðið fyrir meiðslum, sbr. læknisfræðileg gögn málsins.

Slysið hafi verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt. Með bréfi frá stofnuninni, dags. 8. ágúst 2017, hafi kæranda verið tilkynnt sú ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins teldist hæfilega metin 10% og að fyrrnefnd ákvörðun hafi byggt á tillögu E læknis að örorkumati á grundvelli 34. gr. laga nr. 100/2007.

Fram kemur að kærandi hafi óskað eftir því að óvilhallur matsmaður yrði dómkvaddur vegna uppgjörs bóta úr slysatryggingu launþega hjá [vátryggingafélagi] og C, sérfræðingur í bæklunar- og handaskurðlækningum, hafi verið dómkvaddur. Í matsgerð C, dags. 9. apríl 2019, hafi niðurstaðan verið sú að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins væri 15%.

Með tölvupósti, dags. 26. apríl 2019, hafi verið óskað eftir endurskoðun ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands með tilliti til fyrirliggjandi dómkvaddrar matsgerðar C, að fengnu leyfi hans. Með bréfi, dags. 28. ágúst 2019, hafi kæranda verið tilkynnt að það væri mat Sjúkratrygginga Íslands að matsgerð C upp á 15 stiga miska ætti ekki við tjónið og ekki væri ástæða til að víkja frá fyrri ákvörðun. Það væri því mat stofnunarinnar að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins teldist áfram hæfilega metin 10%.

Tekið er fram að kærandi geti á engan hátt sætt sig við framangreinda afstöðu Sjúkratrygginga Íslands og telji að leggja eigi matsgerð C til grundvallar í málinu.

Kærandi byggir á því að matsgerð C sé afar faglega unnin og ítarleg, enda sé hún á 17 tölusettum síðum á meðan tillaga E að örorkumati sé einungis þrjár síður. Þá fjalli C um tillögu E í matsgerð sinni og gagnrýni ákveðna þætti. Til dæmis bendi hann á að ákveðinn misskilningur virðist vera uppi hjá E um að sin neðankambsvöðva hafi rofnað en líkt og fram komi í fyrirliggjandi gögnum (þ.m.t. vottorði F bæklunarlæknis) hafi rofið verið í sin herðablaðsgrófarvöðva en sin neðankambsvöðva hafi verið heil eins og sin ofankambsvöðva. Þá sé ekki hægt að líta fram hjá því að þrátt fyrir að E sé vanur matslæknir, sé hans sérsvið heimilis- og krabbameinslækningar en sérsvið C sé á sviði bæklunar- og handaskurðlækninga og eigi því mat hans betur við þá áverka sem kærandi hafi hlotið í slysinu.

Þá segir að í bréfi Sjúkratrygginga Íslands frá 28. ágúst 2019 sé að finna vangaveltur um nákvæmlega hvernig áverkinn hafi átt sér stað og leiddar líkur að því að handleggur kæranda hafi verið eitthvað boginn um olnboga við högg því að það væri eina höggið sem gæti hafa rifið herðablaðsgrófarvöðvann. Kærandi geti ekki séð hvaða tilgangi þessar vangaveltur þjóni en í matsgerð C komi skýrt fram að handleggurinn hafi verið beinn og þar af leiðandi hafi höggið leitt beint upp í hægri öxlina. Þá sé einnig stuðst við þessa lýsingu í matsgerð E, þ.e. að kærandi hafi fengið högg á beinan handlegg. Enn fremur sé tildrögum slyssins lýst á þann hátt í tilkynningum til Vinnueftirlits ríkisins og Sjúkratrygginga Íslands, þ.e. að höggið hafi komið á beinan handlegg kæranda, sem hafi verið fylltar út stuttu eftir slysið. Kærandi leggi áherslu á að hann hafi lýst tildrögum slyssins af bestu samvisku allan þennan tíma og geti ekki séð hvers vegna yfirtryggingalæknir Sjúkratrygginga Íslands sé að rengja frásögn hans, án þess að hafa heyrt hann lýsa slysinu beint. Þá telji hann þessar vangaveltur ekki hafa neina þýðingu varðandi niðurstöðu málsins.

E komist að þeirri niðurstöðu að einkenni kæranda teljist best samrýmast lið VII.A.a.3. í miskatöflum örorkunefndar og með vísan til þess teljist varanleg læknisfræðileg örorka kæranda 10%.

Í matsgerð C varðandi varanlega læknisfræðilega örorku segi:

„Í stuttu máli er það svo að matsbeiðandi er með stöðuga verki í hægri öxl og þeir versna við álag og áreynslu. Þá er hann með umtalsverða hreyfiskerðingu og kraftskerðingu í öxlinni. Í raun er það svo að dómkvaddur matsmaður telur einkenni matsbeiðanda vera meiri en svo að liður VII.A.a.3 (Daglegur áreynsluverkur með hreyfiskerðingu, virkri lyftu og fráfærslu í 90 gráður:10%) eigi við. Er þá einkum litið til þess að verkur matsbeiðanda er meira en aðeins áreynsluverkur. Einkenni hans ná þó ekki upp í lið VII.A.a.4 (Daglegur áreynsluverkur með hreyfiskerðingu, virkri lyftu og fráfærslu í allt að 45 gráður: 25%), einkum vegna þess að í þeim lið er um að ræða mun meiri og alvarlegri hreyfiskerðingu en í tilviki matsbeiðanda. Dómkvaddur matsmaður lítur svo á að einkenni matsbeiðanda falli á milli þessara tveggja liða og telur varanlega læknisfræðilega örorku hans hæfilega metna 15% (fimmtán af hundraði).“

Að mati kæranda sé óumdeilt að hann hafi hlotið gríðarlegt högg á handlegg og öxl er […] hafi slegist í hann af miklu afli og hann búi við veruleg einkenni vegna þessa. Niðurstaða C sé ítarleg og vel rökstudd og þá telji kærandi hann augljóslega best til þess fallinn að meta ástand sitt, enda hafi C hitt hann og gefið sér góðan tíma í að fara yfir atvik máls, fyrirliggjandi gögn og fyrri sögu kæranda. Þá beri matsgerðin þess merki að vandað hafi verið til verks og hún unnin af mikilli natni.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að X hafi stofnuninni borist tilkynning um vinnuslys sem kærandi hafi orðið fyrir X. Að gagnaöflun lokinni hafi Sjúkratryggingar Íslands tilkynnt kæranda með bréfi, X, að um bótaskylt slys væri að ræða. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 8. ágúst 2017, hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 10% vegna umrædds slyss. Stofnunin hafi sent kæranda bréf, dags. 16. ágúst 2017, þar sem honum hafi verið tilkynnt að hann fengi eingreiðslu örorkubóta, sbr. 4. mgr. 12. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, þar sem segi að Sjúkratryggingum Íslands sé heimilt að greiða örorkubætur í einu lagi sé orkutap minna en 50%. Hafi í kjölfarið verið reiknuð og greidd út eingreiðsla að fjárhæð kr. X.

Beiðni um endurupptöku framangreindrar ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku kæranda hafi borist Sjúkratryggingum Íslands 26. apríl 2019 þar sem lögmaður kæranda hafi óskað eftir því að Sjúkratryggingar Íslands gerðu upp tjón kæranda á grundvelli matsgerðar C læknis, dags. 9. apríl 2019. Fyrri ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 8. ágúst 2017, hafi verið endurupptekin 28. ágúst 2019 og hafi stofnunin komist að þeirri niðurstöðu að ekki væri ástæða til að víkja frá fyrri ákvörðun. Ítarlega rökstutt mat Sjúkratrygginga Íslands hafi verið að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins teldist áfram hæfilega ákveðin 10%.

Þá segir að slys kæranda hafi átt sér stað í vinnu hjá D í X X við […]þegar […] hafi slegist upp á móti beinum hægri handlegg. Kærandi hafi fundið til verkja í hægri öxl og herðablaði svo og til dofa og máttleysis í hægri hendi og leitað til bráðamóttöku tíu dögum seinna.

Í hinni kærðu endurákvörðun hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 10%. Við upphaflega ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands 8. ágúst 2017 hafi verið byggt á örorkumatstillögu E læknis, dags. 31. júlí 2017, byggðri á 12. gr. laga nr. 45/2015. Örorkumatstillaga E hafi verið unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna, auk viðtals og læknisskoðunar. Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að í tillögunni sé forsendum örorkumats rétt lýst og að rétt sé metið með hliðsjón af miskatöflum örorkunefndar. Við endurákvörðunina 28. ágúst 2019 hafi legið fyrir matsgerð dómkvadds matsmanns, C læknis, dags. 9. apríl 2019, vegna sama tjóns og því hafi fyrri ákvörðun verið endurskoðuð í ljósi þeirrar matsgerðar. Tveir tryggingalæknar Sjúkratrygginga Íslands hafi farið yfir öll gögn að nýju og rýnt matsgerðina. Það hafi verið mat stofnunarinnar að ekki væri ástæða til að víkja frá fyrri ákvörðun. Niðurstaðan hafi því orðið sú að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins teldist áfram hæfilega ákveðin 10%.

Tekið er fram að sé litið til miskataflna örorkunefndar og dönsku miskataflnanna séu þær sammála um að gefa 10 stig fyrir skaða eins og þann sem kærandi búi við eftir að hann hafi verið búinn að jafna sig eftir axlaraðgerð sem hann hafi farið í. Það standi að hann hafi verið með „miklar slitbreytingar í acromioclavicular liðnum sem þrýsta niður á supraspinatusvöðva/ sinamótin“ (úr lýsingu röntgenlæknis á SÓ-rannsókn), sem trúlega hafi ýtt undir þrengslaeinkenni (impingement) sem hann hafi fengið síðar. Líklega sé það aðeins tímaspursmál hvenær þrengslaeinkenni komi við slíkar aðstæður þegar viðkomandi einstaklingur haldi áfram að vinna erfiðisvinnu með handleggjunum. Á hinn bóginn megi einnig segja að rifa á herðablaðsgrófarvöðvann (subscapularis) í slysinu hafi mögulega einnig ýtt undir að kærandi fengi þrengslaeinkenni vegna þess að sú skemmd leiði til að liðkúlan gjökti í liðnum. Sé skoðað hvernig áverkinn hafi átt sér stað sé það varla högg í gegnum beinan handlegg heldur högg á framhandlegg með eitthvað boginn olnboga, högg sem beinist í átt frá líkama (lateralt) því að það sé eina höggið sem gæti hafa rifið herðablaðsgrófarvöðvann sem sé einn þeirra vöðva sem snúi upphandleggnum inn á við (innrotator). Spurningin sé hvort tvíhöfðavöðvi (biceps) hafi getað trosnað við slíkt högg (en það hafi komið í ljós við axlaraðgerð þótt það sæist ekki á SÓ myndrannsókn). Það hljóti að vera líklegra sé handleggurinn eitthvað boginn um olnboga við högg. Ein af niðurstöðum skoðunar Sjúkratrygginga Íslands á gögnunum sé sú að höggið hafi því varla komið af fullum krafti á AC liðinn í gegnum alveg beinan handlegg. Sjúkratryggingar Íslands telji að 15 stiga mat C eigi ekki við um tjónið heldur kafli VII.A.a.- liður 3 í miskatöflunum, sem gefi 10 stig og geri ráð fyrir daglegum verkjum og hreyfiskerðingu eins og þeim sem kærandi búi við samkvæmt læknisskoðun C og E. Það sé einnig skoðun kæranda sjálfs eins og fram kemur á bls. 3 í matsgerð C.

Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki sé ástæða til að víkja frá fyrri ákvörðun. Með vísan til framangreinds sé það mat stofnunarinnar að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins teljist áfram réttilega ákveðin 10%.

Að öllu virtu beri því að staðfesta þá afstöðu Sjúkratrygginga Íslands, sem gerð hafi verið grein fyrir hér að framan, og staðfesta hina kærðu endurákvörðun um 10% varanlega læknisfræðilega örorku.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Með endurskoðaðri ákvörðun, dags. 28. ágúst 2019, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 10%.

Í læknisvottorði G læknis vegna slyss, dags. 22. október 2014, segir um slys kæranda:

„Þann á X í hann var að […] í vinnuni og fekk hnik í hægri öxl. Var með stuðugur verk síðan í hægri öxl, hægri herðablað og Ibufen og panodil dugaði ekki. Engin dofa eða mátleysi í útlimum.“

Samkvæmt læknisvottorðinu fékk kærandi eftirfarandi sjúkdómsgreiningar: Þrengslaheilkenni í öxl (e. Impingement syndrome of shoulder), M75.4 og Slys við vinnu, T14.9.

Í vottorðinu segir eftirfarandi um sjúkrasögu kæranda:

„Sótt um læknahjálp þann X á bráðamóttöku

Skoðun – Hægri öxl – engin roði eða bólga en það er sjánleg styrðlieka í hægri suprascapular og interscapular vöðva með palpeymsli. Rotator cuff test jákvæð. Mikil hreyfingarerfiðleika vegna verk.

TS mynd af hægri öxl visaði slitbreytingar og peritendinitis.

hann batnaði ekki eftir hvílð og verkjalyf. þess vegna gert var segúlómun þann X sem vísaði total ruptura á subscapular sin og merki um impingement.

Fengið álit hans F, bæklunarlækni þann á X og hann er í sjúkraþjálfun nuna. Áætluð er að hann fari í speglun.“

Í niðurstöðu vottorðsins segir:

„X TS AXLARLIÐUR:

Það sjást slitbreytingar í AC liðum beggja vegna og vægar slitbreytingar í humeroglenoidal liðum, eilítil kölkun sést í mjúkpörtum ventralt við facias glenoidale hæ.megin og vi.megin er eilítil kölkun við supraspinatus sinafestuna en enga slíka er að sjá hæ. megin. Ekki sjást merki um destrutionir eða luxationir, AC arthrosu breyting báðum megin. Það sjást talsverðar spondylarthrosu breytingar í thoracocervical mótum og talsverður hlykkur á aorta thoracalis eins og áður hefur verið lýst.

Varðandi spurningunar um rotator cuff rupturu er mælt með ómskoðun eða segulómskoðun.

NIÐURSTAÐA:

Slitbreytingar og peritendinitis calcarea vi. megin, sjá ofanskráð.

X Segulómun hægri öxl:

Supra- og infraspinatus vöðvar eru ágætlega varðveittir en subscapular vöðvinn er rýr. Infra- og supraspinatus sinar eru heilar. Það er merki um impingement og það eru einnig miklar slitbreytingar í AC liðnum sem þrýsta niður á supraspinatus vöðva/sinamótin. Það er total ruptura á subscapular sin með nokkurri retraction en sinaendinn liggur þó vel distalt við cavum gleoidale. Biceps sin er í sulcus og heil. Það er vökvaaukning í humeroscapular liðnum.“

Þá segir eftirfarandi um meðferð og batahorfur kæranda í vottorðinu:

„Hann er í eftilrit hjá F, bæklunarlækni og er í meðferð eins og er.“

Í tillögu E læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku, dags. 31. júlí 2017, segir svo um skoðun á kæranda X:

„Tjónþoli kemur vel fyrir og gefur greinargóða lýsingu á slysinu og afleiðingum þess fyrir líkamslíðan og núverandi hagi. Hann er meðalmaður á hæð í meðalholdum. Situr eðlilega í viðtalinu. Það er ekki að sjá neinar stöðuskekkjur í réttstöðu. Skoðun beinist annars að axlarliðum. Í réttstöðu situr hægri öxl u.þ.b. 5 cm neðar en sú vinstri. Það er sýnileg rýrnun á ofankambsvöðva. Ör eftir aðgerð. Getur haldið vinstri hendi fyrir aftan hnakka en ekki þeirri hægri.

Væg eymsli eru yfir lyftuhulsunni hægra megin og sinafestu. Skertur kraftur er í öllum vöðvaeiningum hægri griplims. Reflexar eðlilegir.“

Í niðurstöðu tillögunnar segir svo:

„Í ofangreindu slysi hlaut tjónþoli áverka á hægri öxl. Um er að ræða mjúkvefjaáverka en einnig slitnaði neðankambsvöðvasin. Meðferð og endurhæfingu telst lokið.

Ekki er talið að vænta megi neinna breytinga á ofangreindum einkennum í framtíðinni svo heitið geti. Þá er og litið svo á að einkennin megi rekja til slysatburðarins en ekki annars heilsubrests, þ.e. að skilyrði um orsakasamhengi séu uppfyllt.

Miskatöflur Örorkunefndar eru hafðar til hliðsjónar við mat þetta sem byggist á eðli áverkans og afleiðingum hans fyrir tjónþolann. Einkenni tjónþola eru best talin samrýmast lið VII.A.a.3. í töflunum. Með tilvísan til þess telst varanleg læknisfræðileg örorka hæfilega metin 10% (tíu af hundraði).“

Í matsgerð C læknis, dags. 9. apríl 2019, segir svo um skoðun á kæranda X:

„Líkamsskoðun á matsfundi beinist að handleggjum og herðum matsbeiðanda.

Hann kemur vel fyrir á matsfundi, er rólegur og yfirvegaður og gefur greinargóð svör við spurningum sem fyrir hann eru lagðar. Geðslag er eðlilegt.

Í réttstöðu má sjá að hægri öxl stendur svolítið ofar en sú vinstri. Að öðru leyti er ekki að sjá neinar stöðuskekkjur í réttstöðu. Það er sýnileg rýrnun í vöðvum um hægri öxl.

Það eru þreifieysmli í herðavöðvum hægra megin, sérstaklega í sjalvöðva sem og í ofankambs- og neðankambsvöðvum. Ekki eru nein sérstök þreifieymsli yfir lyftihulsu hægri axlar. Það eru væg þreifieymsli yfir báðum axlarhyrnuliðum, sérstaklega þó hægra megin en minni slík vinstra megin.

Það er verulega skert hreyfigeta í hægri öxl sbr. við þá vinstri eins og sést í töflunni. Tölur utan sviga sýna virka hreyfingu, þ.e.a.s. hreyfingu án aðstoðar en tölur innan sviga sýna hreyfigetu með aðstoð.

Í innsnúningi nær matsbeiðandi með þumli hægri handar að þriðja lendalið í mjóbaki en með þumli vinstri handar nær hann upp undir miðjan brjósthrygg. Matsbeiðandi fær verki í hægri öxl í öllum hreyfingum, sérstaklega þegar hann nálgast enda hreyfiferla.

Það eru verulega skertir kraftar við prófun á hægri öxl.

Skoðun á olnbogum og úlnliðum er innan eðlilegra marka.

Í lófum beggja handa má sjá breytingar sem samsvara lófafellskreppu í baugfingursgeislum beggja vegna og má sjá að það eru komnar fram vægar kreppur í fingrum vegna þeirra.

Snertiskyn í fingurgómum er eðlilegt og taugaskoðun eftir útlima er eðlilegt. Ekki koma fram nein merki um taugaklemmur í höndum eða handleggjum við skoðun.“

Í forsendum og niðurstöðum matsgerðarinnar segir:

„Matsbeiðandi, sem er örvhentur, var X ára þegar hann lenti í umræddu slysi þann X og X ára þegar matsfundur fór fram í máli þessu þann X. Þegar slysið átti sér stað var hann við vinnu sína og […].slóst af miklu afli upp í hönd hans og þar sem hann var með handlegginn beinan fór höggið alla leið upp í öxl.

Matsbeiðandi fann strax til verkja í hægri öxl. Hann man ekki með vissu hvort hann fór heim vegna þessa sama dag en hann hélt í öllu falli áfram að vinna næstu daga á eftir því hann hélt fyrst í stað að einkenni myndu ganga yfir. Þegar þau gerðu það ekki leitaði hann til læknis á HSS þann X eða 16 dögum eftir slysið. Þá var matsbeiðandi aumur um hægri öxl og með hreyfiskerðingu auk þess sem hreyfingar voru sárar. Gerð var tölvusneiðmyndarannsókn af hægri öxl matsbeiðanda þennan dag og segir í svari sbr. fyrirliggjandi gögn, til dæmis læknisvottorð G (8) að slitbreytingar séu í báðum axlarhyrnuliðum og að „vægar slitbreytingar“ séu í hinum eiginlega axlarlið hægra megin. Lýst er litlum kölkunum í mjúkvefjum beggja vegna en á þessari rannsókn var ekki hægt að meta lyftihulsu axlarinnar og mælt með ómskoðun eða segulómskoðun til þessa.

Matsbeiðanda var þarna ráðlögð hvíld og honum var ávísað verkjalyfjum en þar sem líðan hans lagaðist ekki var fengin segulómskoðun af hægri öxl hans í H þann X. Sú rannsókn sýndi fram á rof í sin herðablaðsgrófarvöðva en aðrar sinar lyftihulsunnar voru heilar. Matsbeiðanda var vísað til F bæklunarskurðlæknis sem framkvæmdi aðgerð þann X. Í þeirri aðgerð gerði læknirinn við hina rofnu sin herðablaðsgrófarvöðva, hann tók í sundur trosnaða sin langa höfuðs tvíhöfða upparms og fram kemur í vottorði hans […] að liðbrjósk í axlarliðnum hafi litið vel út.

Aðgerð þessi hjálpaði matsbeiðanda að hluta en hann var áfram með einkenni frá hægri öxl þrátt fyrir langa meðferð hjá sjúkraþjálfara og þrátt fyrir að hann hafi um níu mánuðum eftir aðgerðina fengið eina sterasprautu undir axlarhyrnu.

Hann var, samkvæmt fyrirliggjandi gögnum, í síðustu skoðun hjá aðgerðarlækni X. Var niðurstaðan eftir þá skoðun að ekki væri ábending fyrir frekari aðgerðum og ekki heldur fyrir frekari sprautum þar sem árangur af áðurnefndri sterasprautu var lítill. Engin frekari meðferð hefur farið fram og hann kveðst ekki hafa leitað til fleiri lækna vegna afleiðinga slyssins.“

Í matsgerðinni segir um mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku:

„Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku lítur dómkvaddur matsmaður til þeirrar einkennalýsingar matsbeiðanda sem fram kemur í kafla 7.3. hér að framan og til niðurstöðu læknisskoðunar sem fram kemur í kafla 8. Í stuttu máli er það svo að matsbeiðandi er með stöðuga verki í hægri öxl og þeir versna við álag og áreynslu. Þá er hann með umtalsverða hreyfiskerðingu og kraftskerðingu í öxlinni. Í raun er það svo að dómkvaddur matsmaður telur einkenni matsbeiðanda vera meiri en svo að liður VII.A.a.3 (Daglegur áreynsluverkur með hreyfiskerðingu, virkri lyftu og fráfærslu í 90 gráður: 10%) eigi við. Er þá einkum litið til þess að verkur matsbeiðanda er meira en aðeins áreynsluverkur. Einkenni hans ná þó ekki upp í lið VII.A.a.4 (Daglegur áreynsluverkur með hreyfiskerðingu, virkri lyftu og fráfærslu í allt að 45 gráður: 25%), einkum vegna þess að í þeim lið er um að ræða mun meiri og alvarlegri hreyfiskerðingu en í tilviki matsbeiðanda. Dómkvaddur matsmaður lítur svo á að einkenni matsbeiðanda falli á milli þessara tveggja liða og telur varanlegrar læknisfræðilegrar örorku hans hæfilega metna 15% (fimmtán af hundraði).

Eins og þegar er fram komið í svari við matsspurningu 1 telur dómkvaddur matsmaður hvorki fyrirliggjandi gögn né annað í máli þessu benda til þess að matsbeiðandi hafi búið við slíkan forskaða í hægri öxlinni að það hafi áhrif á niðurstöðurnar.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt IV. kafla almannatryggingalaga nr. 100/2007, nú laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2019 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola. Samkvæmt örorkumatstillögu E, dags. 31. júlí 2017, hlaut kærandi mjúkvefjaáverka á hægri öxl, auk þess sem neðankambsvöðvasin slitnaði. Í örorkumatsgerð C læknis, dags. 9. apríl 2019, kemur fram að kærandi sé með stöðuga verki í hægri öxl sem versni við álag og áreynslu. Hann er einnig með umtalsverða hreyfiskerðingu og kraftskerðingu í öxlinni samkvæmt framangreindu mati.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Samkvæmt gögnum málsins bar slysið að með þeim hætti að […], slóst upp á móti beinum handleggi kæranda með þeim afleiðingum að hann hlaut áverka á hægri öxl. 

Af fyrirliggjandi gögnum fær úrskurðarnefnd ráðið að kærandi sé með stöðuga verki í hægri öxl og þeir versni við álag og áreynslu. Þá er hann með umtalsverða hreyfiskerðingu og kraftskerðingu í öxlinni. Liður VII.A.a. í miskatöflum örorkunefndar tekur til afleiðinga áverka á öxl og upphandlegg. Samkvæmt lið VII.A.a.2.3. leiðir daglegur áreynsluverkur með hreyfiskerðingu eftir áverka, virkri lyftu og fráfærslu í 90 gráður til 10% örorku og samkvæmt lið VII.A.a.2.4. leiðir daglegur áreynsluverkur með hreyfiskerðingu eftir áverka, virkri lyftu og fráfærslu í allt að 45 gráður til 25% örorku. Það er mat úrskurðarnefndar velferðarmála að hreyfigeta í öxl kæranda og verkjalýsing falli á milli þess sem lýst er í liðum VII.A.a.2.3. og VII.A.a.2.4. Í ljósi þess telur nefndin rétt að meta varanlega læknisfræðilega örorku kæranda 15%, með hliðsjón af framangreindum liðum í örorkutöflunum.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 10% varanlega læknisfræðilega örorku kæranda er því felld úr gildi. Varanleg læknisfræðileg örorka er ákvörðuð 15%.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 10% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A, varð fyrir X, er felld úr gildi og varanleg læknisfræðileg örorka ákvörðuð 15%.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir