Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 341/2021

Miðvikudaginn 10. nóvember 2021

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 5. júlí 2021, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki væri greiðsluþátttaka af hálfu Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna augasteinaskipta hjá B.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sendi inn fyrirspurn, dags, 26. júní 2021, til Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku stofnunarinnar vegna augnsteinsaðgerðar sem hann hugðist þá undirgangast hjá B. Sjúkratryggingar Íslands svöruðu fyrirspurninnni þann 28. júní 2021 og tóku meðal annars fram að B væri ekki með samning við stofnunina, en bentu á að slíkar aðgerðir væru framkvæmdar á Landspítala, auk þess sem stofnunin væri með samning við C.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 5. júlí 2021. Með bréfi, dags. 7. júlí 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 11. ágúst 2021, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar þann sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá því að hann þurfi að fara í augnaðgerð sem kosti á bilinu 600.000 til 850.000 krónur, samkvæmt upplýsingum frá augnlækni hjá B. Augnlæknir hafi tjáð kæranda að það væru ekki aðrir sem hann vissi um, en hjá B sem framkvæmdu slíkar aðgerðir á Íslandi. Kærandi sé ekki búinn að fá staðfestan tíma í aðgerðina en talið hafi verið líklegt að hún yrði framkvæmd í ágúst. Sjúkratryggingar Íslands hafi greint kæranda frá því með tölvupósti, dags. 28. júní 2021, að stofnunin væri ekki með samning við B. Kæranda finnist ósanngjarnt að Sjúkratryggingar Íslands taki ekki þátt í kostnaði við aðgerðina þar sem það séu ekki aðrir sem framkvæmi hana. Kærandi sé ekki að fara fram á að fá aðgerðina greidda að fullu en væri þakklátur að fá einhverja niðurgreiðslu.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að kærandi hafi sent inn fyrirspurn þann 26. júní 2021 um greiðsluþáttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna augasteinsaðgerðar hjá B augnlækningum. Fyrirspurn hafi verið svarað af hálfu Sjúkratrygginga Íslands þann 28. júní 2021 þar sem kæranda hafi verið bent á að B væri ekki með samning við Sjúkratryggingar Íslands, en hann gæti leitað til C sem væri með samning. Kærandi hafi í kjölfarið sent fyrirspurn til heilbrigðisráðuneytisins sem hafi bent honum á kæruheimild til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Kærandi taki fram að samkvæmt þeim upplýsingum sem hann hafi fengið frá sínum augnlækni hjá B sé aðgerðin aðeins framkvæmd þar og telji kærandi því ósanngjarnt að Sjúkratryggingar Íslands taki ekki þátt í kostnaði. Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki frekari upplýsingar eða rökstuðning fyrir því hvaða hluti aðgerðar sé það sértækur að hann sé eingöngu framkvæmdur hjá B. Engin formleg beiðni hafi komið til stofnunar fyrir greiðsluþátttöku í umræddri aðgerð, eingöngu sú fyrirspurn í tölvupósti sem áður hafi verið nefnd.

Í lögum nr. 112/2008 sé mælt fyrir um sjúkratryggingar almannatrygginga, samninga um heilbrigðisþjónustu og endurgjald ríkisins fyrir heilbrigðisþjónustu. Í 19. gr. laganna segi að greiðsluþátttaka sjúkratrygginga taki til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum sem samið hafi verið um. Þannig sé samningur við Sjúkratryggingar Íslands forsenda fyrir greiðsluþátttöku ríkisins vegna þjónustu sérgreinalækna, sbr. einnig IV. kafla laganna.

Samkvæmt 39. gr. laganna geri Sjúkratryggingar Íslands samninga um veitingu heilbrigðisþjónustu. Í samræmi við 40. gr. skulu samningar gerðir í samræmi við stefnumörkun en ráðherra marki stefnu innan ramma laganna, laga um heilbrigðisþjónustu og annarra laga um skipulag heilbrigðisþjónustu.

Hvað varði þessa tilteknu aðgerð, augasteinsaðgerð, hafi Sjúkratryggingar Íslands gert samninga við þrjá aðila um slíkar aðgerðir, að uppfylltum ákveðnum skilyrðum, það er Landspítala, Sjúkrahúsið á Akureyri og C. Heilbrigðisráðherra hafi staðfest þá samninga.

Einstaklingar sem séu sjúkratryggðir á Íslandi geti, að uppfylltum ákveðnum skilyrðum, fengið samþykkta greiðsluþátttöku sjúkratrygginga vegna augasteinsaðgerðar hjá ofangreindum aðilum. Verði því ekki fallist á að í synjun af hálfu Sjúkratrygginga Íslands á greiðsluþátttöku til veitenda heilbrigðisþjónustu, sem ekki hafi gert samning við stofnunina, felist mismunun eða ójafnræði sjúkratryggðra.

Í 1. mgr. 38. gr. laga um sjúkratryggingar segi að séu samningar um heilbrigðisþjónustu ekki fyrir hendi, sbr. IV. kafli laganna, sé í sérstökum tilfellum heimilt tímabundið að endurgreiða sjúkratryggðum útlagðan kostnað vegna heilbrigðisþjónustu á grundvelli gjaldskrár sem sjúkratryggingastofnunin gefi út. Heilbrigðisráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd. Engin gjaldskrá hafi verið gefin út af stofnuninni vegna augasteinsaðgerða sem framkvæmdar séu af þriðja aðila og ráðherra hafi ekki gefið út reglugerð sem heimili slíka gjaldskrá.

Þar sem ekki hafi verið gerður samningur við Sjúkratryggingar Íslands um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga vegna augasteinsaðgerða hjá B augnlækningum hafi Sjúkratryggingar Íslands ekki heimild til að taka þátt í sjúkrakostnaði kæranda vegna aðgerðarinnar. Samningur við Sjúkratryggingar Íslands sé forsenda fyrir greiðsluþátttöku ríkisins í sjúkrakostnaði sjúkratryggðs.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 28. júní 2021 um að synja beiðni kæranda um greiðsluþátttöku vegna augasteinsagerðar hjá B augnlækningum. Kærandi sendi Sjúkratryggingum Íslands fyrirspurnþann 26. júní 2021 um greiðsluþátttöku stofnunarinnar vegna augasteinsaðgerðar sem hann hugðist þá undirgangast hjá B. Sjúkratryggingar Íslands svöruðu fyrirspurninnni þann 28. júní 2021 og tóku meðal annars fram að B væri ekki með samning við stofnunina. Úrskurðarnefndin lítur svo á að kærandi hafi með fyrirspurn sinni verið að óska eftir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands.

Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum sem samið hefur verið um samkvæmt ákvæðum IV. kafla laganna. Sjúkratryggingar Íslands sjá um samningsgerð um veitingu heilbrigðisþjónustu, sbr. 1. mgr. 39. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Sjúkratryggingar Íslands hafa gert samninga við Landspítala, Sjúkrahúsið á Akureyri og C um augasteinsaðgerðir. Séu samningar ekki fyrir hendi er í sérstökum tilfellum heimilt tímabundið að endurgreiða sjúkratryggðum útlagðan kostnað vegna heilbrigðisþjónustu á grundvelli gjaldskrár sem sjúkratryggingastofnunin gefur út, sbr. 1. mgr. 38. gr. laganna. Engin gjaldskrá hefur verið gefin út af Sjúkratryggingum Íslands vegna augasteinsaðgerða sem framkvæmdar eru af þriðja aðila. Fyrir liggur að B er ekki einn þeirra aðila sem er með samning við Sjúkratryggingar Íslands og þar af leiðandi er Sjúkratryggingum Íslands ekki heimilt að samþykkja greiðsluþátttöku vegna augasteinsaðgerða hjá B.

Rétt er að taka fram að þrátt fyrir langan biðtíma eftir augasteinsaðgerð á Landspítala gera lög um sjúkratryggingar ekki ráð fyrir að unnt sé af þeirri ástæðu að fallast á greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna slíkrar aðgerðar hjá B.

Kæranda finnst ósanngjarnt að Sjúkratryggingar Íslands taki ekki þátt í kostnaði við aðgerðina. Úrskurðarnefnd telur ljóst að greiðsluþátttaka er háð því lagaskilyrði sem fram kemur í 1. mgr. 19. gr. laganna um að sérgreinalæknir hafi gert samning við stofnunina. Að mati úrskurðarnefndar var niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands í samræmi við það lagaskilyrði. Úrskurðarnefnd velferðarmála gerir því ekki athugasemdir við málsmeðferð Sjúkratrygginga Íslands.

Að framangreindu virtu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 28. júní 2021 um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna augasteinsaðgerðar staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 28. júní 2021 um að synja beiðni A, um greiðsluþátttöku vegna augasteinsaðgerðar, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson