Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 418/2023

Miðvikudaginn 10. janúar 2023

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, sem barst 31. ágúst 2023, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 5. júní 2023 á umsókn hennar um endurgreiðslu erlends sjúkrakostnaðar.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 2. júní 2023, óskaði kærandi eftir endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á sjúkrakostnaði vegna fjarþjónustu sálfræðings á B. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 5. júní 2023, var greiðsluþátttöku vegna meðferðarinnar synjað með þeim rökum að skilyrði fyrir endurgreiðslu vegna heilbrigðisþjónustu erlendis hafi ekki verið uppfyllt þar sem ekki sé greiðsluþátttaka í fjarþjónustu sálfræðinga.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 31. ágúst 2023. Með bréfi, dags. 5. september 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 10. nóvember 2023, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 15. nóvember 2023. Engar athugasemdir bárust.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi fer fram á að hin kærða ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands verði endurskoðuð.

Í kæru greinir kærandi frá því að hún skilji að ekki sé enn búið að uppfæra lögin til að þau taki til fjarþjónustu sálfræðinga en hún vonist til þess að það verði endurskoðað. Kærandi hefði valið að hitta íslenskan sálfræðing í eigin persónu hefði hún haft efni á því en hún hafi ákveðið að nýta sér fjarþjónustu þar sem hún hafi talið mikla þörf á sálfræðiaðstoð og hún hafi ekki viljað þurfa hætta fyrr vegna kostnaðar.

Kærandi telji einu ástæðu synjunar á endurgreiðslu vera að lögin hafi ekki verið uppfærð en ekki af því að það sé raunverulega bannað. Hún telji þetta vera sambærilegt við að óska eftir endurgreiðslu vegna læknismeðferðar erlendis. Það sé leyft og endurgreiðsla í samræmi við skilyrði þannig að það ætti hið sama að gilda um meðferð á netinu.

Kærandi telji fundina hafa verið mjög gagnlega og hún hefði ekki óskað eftir endurgreiðslu nema því hún væri í erfiðri fjárhagsstöðu, þar sem jafnvel svo lítill kostnaður muni hana miklu.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærð sé ákvörðun stofnunarinnar, dags. 5. júní 2023, vegna umsóknar um endurgreiðslu á erlendum sjúkrakostnaði í tengslum við fjarþjónustu sálfræðings á B.

Sjúkratryggingum Íslands hafi með tölvupósti þann 2. júní 2023 borist beiðni um endurgreiðslu á kostnaði vegna sálfræðiþjónustu í gegnum fjarfundarbúnað. Um sé að ræða beiðni um endurgreiðslu vegna þjónustu sem veitt hafi verið af dr. C hjá D og taki til þrettán reikninga, hver og einn að fjárhæð EUR 45,- vegna tíma í sálfræðimeðferð (e. psychological therapy session), samtals EUR 585,-.

Samkvæmt 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé einstaklingum heimilt að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins og endurgreiði þá sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taki þátt í að greiða hér á landi. Í reglugerð nr. 484/2016 sé fjallað um heilbrigðiþjónustu sem sótt sé innan aðildarríkis EES-samningsins þegar hægt sé að veita þjónustuna hér á landi. Í 1. gr. reglugerðar nr. 484/2016 segi að reglugerðin gildi um heilbrigðisþjónustu sem sjúkratryggðir velji að sækja til annars aðildarríkis EES-samningsins án tillits til þess hvernig hún sé skipulögð, veitt og fjármögnuð, þegar hægt sé að veita þjónustuna hér á landi.

Í 2. gr. reglugerðar nr. 484/2016 segi: „Nú velur sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins og endurgreiða þá Sjúkratryggingar Íslands kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taka til hér á landi.“ Þá taki 10. gr. reglugerðar nr. 484/2016 til endurgreiðslu kostnaðar. Í 1. mgr. 10. gr. segi að Sjúkratryggingar Íslands endurgreiði sjúkratryggðum hér á landi kostnað eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands sem sjúkratryggingar taki til væri að ræða enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem veitt sé hér á landi. Gerður sé sá áskilnaður í 2. mgr. 10. gr. reglugerðar nr. 484/2016 að sé greiðsluþátttaka sjúkratrygginga í kostnaði vegna heilbrigðisþjónustu innanlands skilyrt, til dæmis að krafist sé tilvísunar læknis, skuli sömu skilyrði gilda um endurgreiðslu vegna þjónustu sem sótt sé til annars ríkis EES-samningsins.

Í gildi sé rammasamningur, milli Sjúkratrygginga Íslands og sálfræðinga, sem fengið hafi samþykkt Sjúkratrygginga Íslands til að starfa samkvæmt rammasamningnum, um sálfræðiþjónustu. Samningurinn sé gerður á grundvelli IV. kafla laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar og taki til sálfræðiþjónustu sem veitt sé af sálfræðingum sem uppfylli skilyrði rammasamningsins, sbr. 4. gr. og samkvæmt tilvísun, sbr. 6. gr. samningsins. Í 6. gr. rammasamningsins segi að forsenda fyrir meðferð sé að fyrir liggi tilvísun, ýmist frá heilsugæslustöð (s.s. lækni, hjúkrunarfræðingi eða sálfræðingi heilsugæslunnar) eða frá þverfaglegu greiningarteymi heilbrigðisstarfsmanna. Það sé forsenda greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands að fyrir liggi tilvísun frá heilsugæslustöð og að leitað sé til þeirra sálfræðinga sem starfi eftir rammasamningi Sjúkratrygginga um sálfræðiþjónustu.

Fyrir liggi að kærandi hafi sótt sér sálfræðimeðferð í gegnum fjarfundabúnað hjá sálfræðingi staðsettum á B. Viðkomandi sálfræðingur, dr. C, sé ekki aðili að rammasamningi Sjúkratrygginga Íslands um sálfræðiþjónustu. Þá sé ekki greiðsluþátttaka vegna almennrar sálfræðimeðferðar, án tilvísunar, sem veitt sé utan rammasamnings Sjúkratrygginga Íslands og sálfræðinga, sem fengið hafi samþykkt Sjúkratrygginga Íslands til að starfa samkvæmt rammasamningi um sálfræðiþjónustu.

Að framansögðu virtu sé það afstaða Sjúkratrygginga Íslands að ekki sé heimild til staðar til að endurgreiða útlagðan kostnað vegna meðferðarinnar sem veitt hafi verið. Með vísan til framangreinds sé því óskað eftir því að synjun Sjúkratrygginga Íslands, sbr. ákvörðun, dags. 5. júní 2023, um endurgreiðslu á reikningum, sé staðfest.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis.

Í 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er fjallað um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis sem unnt er að veita hér á landi. Þar segir í 1. mgr. að nú velji sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins og endurgreiði þá sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða, enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taki þátt í að greiða hér á landi. Í 4. mgr. sömu greinar segir að ráðherra skuli með reglugerð kveða nánar á um framkvæmd greinarinnar, meðal annars um hvenær sækja skuli fyrir fram um samþykki fyrir endurgreiðslu á grundvelli 1. mgr. Reglugerð nr. 484/2016 um heilbrigðisþjónustu sem sótt er innan aðildarríkis EES-samningsins en hægt er að veita hér á landi og um hlutverk innlends tengiliðar vegna heilbrigðisþjónustu yfir landamæri, hefur verið sett með stoð í framangreindu lagaákvæði. Reglugerðin er sett til innleiðingar á tilskipun 2011/24/ESB um réttindi sjúklinga varðandi heilbrigðisþjónustu yfir landamæri, sbr. 15. gr. reglugerðarinnar.

Í 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 484/2016 segir að nú velji sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins og endurgreiði þá Sjúkratryggingar Íslands kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taki til hér á landi. Um endurgreiðslu kostnaðar segir í 1. mgr. 10. gr. reglugerðarinnar að Sjúkratryggingar Íslands endurgreiði sjúkratryggðum hér á landi kostnað eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands sem sjúkratryggingar taki til væri að ræða, enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem veitt sé hér á landi, og þegar við eigi, að uppfylltum skilyrðum 9. gr. um fyrirframsamþykki. Þá er tekið fram í 2. mgr. 10. gr. að sé greiðsluþátttaka sjúkratrygginga í kostnaði vegna heilbrigðisþjónustu innanlands skilyrt, t.d. að krafist sé tilvísunar læknis, skuli sömu skilyrði gilda um endurgreiðslu vegna þjónustu sem sótt sé til annars ríkis EES-samningsins.

Með umsókn, dags. 2. júní 2023, óskaði kærandi eftir endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á erlendum sjúkrakostnaði vegna sálfræðimeðferðar í fjarþjónustu frá dr. C sálfræðingi á B. Greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands í sálfræðiþjónustu fer eftir rammasamningi stofnunarinnar og sálfræðinga, sem fengið hafa samþykkt Sjúkratrygginga Íslands til að starfa samkvæmt rammasamningnum. Samkvæmt ákvæðum samningsins er það forsenda fyrir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands að fyrir liggi tilvísun frá heilsugæslustöð, þverfaglegu greiningarteymi heilbrigðisstarfsmanna eða barnageðlækni auk þess sálfræðingur sé aðili að rammasamningnum.

Sem fyrr segir var kærandi í sálfræðimeðferð í fjarþjónustu frá dr. C sálfræðingi á B. Fyrir liggur að viðkomandi sálfræðingur er ekki aðili að rammasamningi Sjúkratrygginga Íslands um sálfræðiþjónustu. Ljóst er að greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands nær einungis til sálfræðimeðferðar með tilvísun til sálfræðinga sem eru innan rammasamningsins. Það er því niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki sé heimild til endurgreiðslu sjúkrakostnaðar í tilviki kæranda.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um endurgreiðslu á kostnaði vegna fjarþjónustu sálfræðings á B.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um endurgreiðslu á erlendum sjúkrakostnaði, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson