Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 354/2023

Miðvikudaginn 21. febrúar 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 19. júlí 2023, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 1. júlí 2023, um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 1. júlí 2023 var umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum vegna úrdráttar tanna nr. 18 og 28 synjað á þeirri forsendu að ekki yrði ráðið að tannvandi kæranda væri alvarlegur í skilningi 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Undir rekstri málsins hjá úrskurðarnefnd velferðarmála tóku Sjúkratryggingar Íslands nýja ákvörðun í málinu, dags. 1. september 2023, þar umsókn kæranda um greiðsluþátttöku var samþykkt vegna úrdráttar tanna nr. 18 og 28.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 1. júlí 2023. Með bréfi, dags. 31. ágúst 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands í málinu. Með bréfi, dags. 1. september 2023, tilkynntu Sjúkratryggingar Íslands að stofnunin hefði ákveðið að taka kröfu kæranda til greina og samþykkja greiðsluþátttöku vegna úrdráttar tanna nr. 18 og 28. Með bréfi, dags. 8. september 2023, óskaði úrskurðarnefndin eftir afstöðu kæranda til bréfs stofnunarinnar. Sú beiðni var ítrekuð 14. nóvember og 28. nóvember 2023. Svar barst frá kæranda, dags. 9. janúar 2024.  Með bréfi til kæranda, dags. 11. janúar 2024, óskaði úrskurðarnefndin upplýsinga um hvort loka mætti málinu hjá nefndinni. Svar barst ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá því að Sjúkratryggingar hafi hafnað umsókn hennar um greiðsluþátttöku vegna úrdráttar endajaxla í efri góm. Áður hafi verið búið að samþykkja greiðsluþátttöku en ekki hafi tekist að framkvæma aðgerðina innan tímamarka. Kærandi sé með […] heilkenni sem geti valdið verulegum höfuðverkjum ef tennur í efri gómi þrýsti á taugar. Mælt hafi verið með því að endajaxlar í efri gómi hennar yrðu fjarlægðir. Hún óski þess að fyrri ákvörðun Sjúkratrygginga, þar sem greiðsluþátttaka hafi verið samþykkt, verði látin standa. Tennur hennar valdi verulegum vandræðum og þörfin á úrdrætti tannanna megi rekja til sjúkdóms hennar. Vottorð um greiningar hennar eigi að liggja fyrir hjá Sjúkratryggingum Íslands.

III. Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 1. júlí 2023 þar sem umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum var synjað vegna úrdráttar beggja endajaxla efri góms.

Í kjölfar kæru til úrskurðarnefndar velferðarmála tóku Sjúkratryggingar Íslands nýja ákvörðun með bréfi, dags. 1. september 2023, þar sem greiðsluþátttaka vegna úrdráttar beggja endajaxla efri góms var samþykkt. Með bréfi, 8. september 2023, sem síðar var ítrekað tvívegis, óskaði úrskurðarnefndin eftir afstöðu kæranda til bréfs stofnunarinnar, dags. 1. september 2023. Svar barst frá kæranda, dags. 9. janúar 2024, þar sem hún óskaði upplýsinga um það hvaðan endurgreiðslan myndi berast, þ.e. frá Sjúkratryggingum Íslands eða tannlæknastofu hennar.  Með bréfi til kæranda, dags. 11. janúar 2024, óskaði úrskurðarnefndin upplýsinga um hvort loka mætti málinu hjá nefndinni. Svar barst ekki.

Úrskurðarnefnd velferðarmála kveður upp úrskurði um tiltekin ágreiningsefni sem kunna að rísa á grundvelli laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. 36. gr. laganna. Af gögnum málsins verður ekki ráðið að ágreiningur sé til staðar á milli kæranda og Sjúkratrygginga Íslands. Stofnunin hefur samþykkt greiðsluþátttöku vegna úrdráttar umdeildra endajaxla. Þar sem enginn ágreiningur er til staðar í máli þessu er kæru vísað frá úrskurðarnefndinni.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Kæru A, er vísað frá úrskurðarnefndinni.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson