Hjálpartæki

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 167/2018

Miðvikudaginn 6. júní 2018

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur.

Með ódagsettri kæru, sem barst úrskurðarnefnd velferðarmála 28. apríl 2018, kærði B, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 30. janúar 2018 um að synja umsókn kæranda um styrk til kaupa á öryggiskallkerfi.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 23. janúar 2018, sótti kærandi um styrk til kaupa á öryggiskallkerfi hjá Sjúkratryggingum Íslands. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 30. janúar 2018, var umsókn kæranda synjað. Í bréfinu segir að ástæða synjunar sé sú að umsókn kæranda falli ekki undir reglur Sjúkratrygginga Íslands um hjálpartæki og greiðsluþátttaka sé því ekki heimil.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 28. apríl 2018. Með bréfi, dags. 8. maí 2018, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 14. maí 2018, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 16. maí 2018. Athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki kröfur í málinu en ráða má af kæru að hann óski endurskoðunar á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn hans um styrk til kaupa á öryggiskallkerfi.

Í kæru segir að kærandi búi í félagslegri leiguíbúð sem sé hans einkaheimili. Íbúðin sé ekki þjónustuíbúð eða hluti af þjónustuíbúðakjarna. Enginn útbúnaður sé í íbúðinni sem geti kallast öryggisútbúnaður. Í reglugerð nr. 1155/2013 um styrki vegna hjálpartækja segi:

„[Greiðsluþátttaka] Sjúkratrygginga Íslands tekur aðeins til einkaheimila en ekki til íbúða á vegum sveitarfélaga eða stofnana eða neins forms sambýlis eða stofnana þar sem Sjúkratryggingar Íslands eða aðrir opinberir aðilar greiða kostnað af rekstrinum eða annast þjónustu/gæslu að einhverju eða verulegu leyti s.s. ef íbúð er samtengd eða í næsta nágrenni við slíka þjónustu/gæslu [sem stendur til boða.]“

Í samtali við starfsmann hjá Hjálpartækjamiðstöðinni hafi kæranda verið að sagt að þar sem íbúðin væri ekki í eigu hans þá gæti hann ekki fengið öryggiskallkerfi. Það hafi svo verið dregið til baka og sagt að þar sem hann væri í íbúð á vegum sveitarfélags að þá væri ekki hægt að samþykkja öryggiskallkerfi.

Kærandi sé aldraður maður með hjartasjúkdóm og lélegt stoðkerfi. Hann sé í fallhættu og hafi ítrekað legið í gólfinu þegar að starfsmenn komi að. Hann geti ekki risið sjálfur upp af gólfinu ef og þegar að hann detti. Hann sé með reglubundnar heimsóknir yfir daginn og þurfi aðstoð við allar athafnir daglegs lífs og almenn dagleg verk. Heimahjúkrun líti til hans reglulega. Hann hafi ekki aðstoð seinni part kvölds eða að nóttu til þar sem Fjölskylduþjónustan hafi ekki getað boðið upp á næturinnlit.

Á C séu X félagslegar íbúðir. Samkvæmt umhverfis- og skipulagsþjónustu D hafi þessari lóð verið úthlutað undir íbúðir fyrir aldraða árið X. Á þeim tíma hafi íbúðirnar að einhverju leyti verið tengdar E á F. Nú séu nokkur ár síðan að […]. Í dag séu íbúðirnar á C leigðar út til öryrkja og aldraðra. Þeir einstaklingar sem þess þurfi geti sótt um heimaþjónustu og heimsendan mat. Þeir sem búa á C og séu orðnir 67 ára eða eldri geti sótt um mötuneyti eins og aðrir bæjarbúar í G. Íbúðirnar geti ekki talist þjónustuíbúðir að neinu leyti.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að reglugerð nr. 1155/2013 um styrki vegna hjálpartækja sé sett samkvæmt ákvæði 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Í ákvæðinu segi að sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem séu til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji. Framangreind reglugerð kveði endanlega á um hvaða hjálpartækjum unnt sé að fá styrk til kaupa á, greiðsluhluta Sjúkratrygginga Íslands og magn hjálpartækja til sérhvers sjúkratryggðs einstaklings þegar það eigi við. Umsókn skuli meta eftir færni og sjúkdómi hvers og eins umsækjanda og kveði reglugerðin á um þau skilyrði sem uppfylla þurfi í hverju tilfelli. Í reglugerðinni komi fram að einkum sé um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar. Samkvæmt reglugerðinni sé styrkur veittur til að bæta möguleika viðkomandi einstaklings til að sjá um daglegar athafnir, en styrkur sé hins vegar ekki greiddur ef hjálpartæki sé eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar, þar á meðal útivist og íþróttir.

Í fylgiskjali með reglugerðinni segi í 3. tölul. kafla 2151 um viðvörunarkerfi:

„Greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands tekur aðeins til einkaheimila en ekki til íbúða á vegum sveitarfélaga eða stofnana eða neins forms sambýlis eða stofnana þar sem Sjúkratryggingar Íslands eða aðrir opinberir aðilar greiða kostnað af rekstrinum eða annast þjónustu/gæslu að einhverju eða verulegu leyti s.s. ef íbúð er samtengd eða í næsta nágrenni við slíka þjónustu/gæslu sem stendur til boða.“

Kærandi búi í leiguíbúð á vegum G.

Hafi það verið mat stofnunarinnar að samkvæmt fyrrgreindu ákvæði nái greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands ekki til íbúða sem að sveitarfélög leigi út. Að mati stofnunarinnar virðist ákvæðið afdráttarlaust og óháð því hvort að boðið sé upp á þjónustu umfram þá þjónustu sem öðrum íbúum sveitafélagsins standi til boða.

Mál þau er lúti að samþykkt á öryggishnöppum í íbúðum á vegum sveitarfélaga hafi verið í umræðunni á milli hlutaðeigandi aðila frá árinu 2010. Í reglugerð um styrki vegna hjálpartækja, sem tekið hafi gildi 1. janúar 2014, hafi verið skerpt á fyrrgreindu ákvæði reglugerðarinnar þar sem að ekki sé vilji í velferðarráðuneytinu til að breyta þessari framkvæmd. Ekki hafi lengur verið rætt um þjónustuíbúðir á vegum sveitarfélaga heldur einungis íbúðir á vegum sveitarfélaga.

Fundir hafi verið haldnir með fulltrúum frá Sambandi íslenskra sveitafélaga, Sjúkratryggingum Íslands og velferðarráðuneytinu þar sem að þessi mál hafi verið rædd. Á fundi sem haldinn hafi verið 10. júní 2015 hafi íbúðarlisti sá sem starfsmenn Sjúkratrygginga Íslands vinni eftir verið afhentur fulltrúum frá Sambandi íslenskra sveitarfélaga. Engar athugasemdir eða bréf hafi borist á þeim tíma. Þá hafi hafist aftur vinna vegna þessa með Sambandi íslenskra sveitarfélaga á árinu 2016 en án niðurstöðu.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um styrk til kaupa á öryggiskallkerfi.

Samkvæmt 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur. Í reglugerðinni skal meðal annars kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taki þátt í að greiða og að hve miklu leyti.

Í 2. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar hefur hjálpartæki verið skilgreint þannig að um sé að ræða tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlaða við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Einnig segir að hjálpartækið verði jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Reglugerð nr. 1155/2013 um styrki vegna hjálpartækja hefur verið sett með stoð í 1. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar. Samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar eru styrkir eingöngu veittir til kaupa á þeim hjálpartækjum sem tilgreind eru í fylgiskjali með reglugerðinni að uppfylltum öðrum skilyrðum hennar.

Ágreiningur í máli þessu snýst um synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um öryggiskallkerfi. Í fylgiskjali með reglugerð nr. 1155/2013 er listi yfir hjálpartæki sem Sjúkratryggingar Íslands taka þátt í að greiða. Undir flokk 2151 falla öryggiskallkerfi en þar segir í 3. tölul.:

„Greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands tekur aðeins til einkaheimila en ekki til íbúða á vegum sveitarfélaga eða stofnana eða neins forms sambýlis eða stofnana þar sem Sjúkratryggingar Íslands eða aðrir opinberir aðilar greiða kostnað af rekstrinum eða annast þjónustu/gæslu að einhverju eða verulegu leyti s.s. ef íbúð er samtengd eða í næsta nágrenni við slíka þjónustu/gæslu sem stendur til boða.“

Samkvæmt framangreindu ákvæði tekur greiðsluþátttaka stofnunarinnar aðeins til einkaheimila en önnur nánar tiltekin íbúðaform eru undanskilin greiðsluþátttöku. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda á þeirri forsendu að hann búi í íbúð á vegum sveitarfélags, sem sé eitt þeirra íbúðaforma sem undanskilin eru greiðsluþátttöku.

Samkvæmt gögnum málsins leigir kærandi félagslega leiguíbúð á vegum G. Um slíka útleigu gilda reglur um úthlutun á almennu leiguhúsnæði hjá G, með síðari breytingum, sem samþykkar voru í bæjarstjórn G þann X 2005. Samkvæmt 1. gr. reglnanna eiga þeir rétt til að sækja um almennar leiguíbúðir hjá G sem búa við erfiðar félagslegar aðstæður, sbr. 1. mgr. 37. gr. laga nr. 44/1998 um húsnæðismál. Í ljósi þess félagslega sjónarmiðs sem býr að baki úthlutun leiguhúsnæðis á vegum sveitarfélagsins og samkvæmt skýru orðalagi 3. tölul. í flokki 2151 í fylgiskjali með reglugerð nr. 1155/2013 nær greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands vegna öryggiskallkerfa ekki til íbúðar kæranda að mati nefndarinnar.

Með hliðsjón af framangreindu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 30. janúar 2018 um að synja umsókn kæranda um styrk til kaupa á öryggiskallkerfi staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 30. janúar 2018 um að synja umsókn A, um styrk til kaupa á öryggiskallkerfi, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir