Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 104/2020

Miðvikudaginn 19. ágúst 2020

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 24. febrúar 2020, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjanir Tryggingastofnunar ríkisins frá 13. desember 2019 og 20. febrúar 2020 á umsóknum kæranda, annars vegar um endurhæfingarlífeyri og hins vegar um breytingu á gildandi örorkumati.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi fékk greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins frá 1. janúar 2017 til 30. apríl 2019. Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins 29. apríl 2019. Með örorkumati, dags. 20. maí 2019, var umsókn kæranda synjað en hann var talinn uppfylla skilyrði örorkustyrks frá 1. maí 2019 til 30. apríl 2023. Kærandi sótti um endurhæfingarlífeyri 9. desember 2019. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 13. desember 2019, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun væri hvorki nægilega umfangsmikil né markviss þannig að fullnægjandi verði talið að verið væri að vinna með aukna starfshæfni að markmiði. Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur 24. janúar 2020. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 20. febrúar 2020, var kæranda synjað um breytingu á gildandi örorkumati.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 24. febrúar 2020. Með bréfi, dags. 25. febrúar 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 5. mars 2020, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 9. mars 2020. Athugasemdir bárust ekki.   

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru er farið fram á að ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja kæranda um örorkulífeyri verði endurskoðuð. Til vara er farið fram á að sú endurhæfingaráætlun sem kærandi vinni eftir verði samþykkt aftur í tímann eða að honum verði útveguð endurhæfing sem uppfylli skilyrði Tryggingastofnunar.

Í kæru er greint frá því að í annað sinn hafi kæranda verið synjað um örorku þar sem hann hafi ekki uppfyllt skilyrði staðals um örorkumat. Fyrir ári hafi kærandi verið útskrifaður frá VIRK þar sem starfsendurhæfing hafi verið talin fullreynd, án teljandi starfsgetu. Kærandi hafi ekki ráðið við vinnuprófun vegna andlegrar líðanar og auk þess hafi bakvandi komið í veg fyrir atvinnuþátttöku hans til margra ára. Í framhaldinu hafi verið sótt um örorku þar sem niðurstaða hafi verið 50% örorkustyrkur. Með aðstoð frá B hafi verið sett upp endurhæfingaráætlun í samstarfi við félagsþjónustu C með áherslu á virkni. Markmið áætlunarinnar hafi verið og sé enn sú að kærandi komist í starf með stuðningi. Áætlun um endurhæfingu hafi verið synjað í ljósi hans vanda. Önnur endurhæfing standi kæranda ekki til boða, hann sé óvinnufær og því hafi verið ákveðið að sækja aftur um örorku. Umsókn kæranda hafi verið synjað, án þess að hann hafi verið boðaður til læknis. Í viðtali fyrir ári síðan hafi kærandi mögulega verið of bjartsýnn en gögn þeirra sem hafi unnið með honum gefi mögulega betri mynd af vinnufærni hans.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé annars vegar synjun á umsókn um örorkulífeyri og hins vegar synjun á umsókn um endurhæfingarlífeyri.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 við reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Staðlinum sé skipt í tvo hluta. Í fyrri hlutanum sé fjallað um líkamlega færni og þurfi að fá 15 stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lúti að andlegri færni. Þar leggist öll stig saman og þurfi tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins, geti hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18-67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila. Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi. Um endurhæfingarlífeyri gildi ákvæði a-liðar 1. mgr., 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Tryggingastofnun ríkisins hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 20. febrúar 2020, hafi kæranda verið tilkynnt að umsókn um örorkulífeyri, dags. 24. janúar 2020, hafi verið hafnað með vísan til þess að skilyrði staðals um örorkulífeyri væru ekki uppfyllt. Í bréfinu segi að nýlegar upplýsingar breyti ekki fyrri niðurstöðu um 50% örorku. Hafi þar verið vísað til ákvörðunar, dags. 20. maí 2019, þar sem umsókn um örorkulífeyri, dags. 29. apríl 2019, hafi verið var hafnað en kæranda þess í stað verið úrskurðaður réttur til örorkustyrks með gildistíma frá 1. maí 2019 til 30. apríl 2023.

Kærandi hafi sótt um endurhæfingarlífeyri þann 9. desember 2019 en þeirri umsókn hafi verið hafnað með bréfi, dags. 13. desember 2019, með þeim rökum að meðfylgjandi endurhæfingaráætlun væri hvorki nægilega umfangsmikil né markviss í ljósi lögbundins markmiðs slíkra áætlana um að auka starfshæfni viðkomandi.

Samkvæmt gögnum Tryggingastofnunar hafi kærandi fengið endurhæfingarlífeyri í 28 mánuði fyrir eftirfarandi tímabil: 1. janúar 2017 til 31. maí 2017, 1. júní 2017 til 30. september 2017, 1. október 2017 til 31. mars 2018, 1. apríl 2018 til 30. júní 2018, 1. júlí 2018 til 31. desember 2018 og 1. janúar 2019 til 30. apríl 2019. Í kjölfar síðasta tímabilsins hafi kærandi sótt um örorkulífeyri.

Við mat á umsókn kæranda hafi tryggingalæknir stuðst við upplýsingar í umsókn, dags. 24. janúar 2020, svör við spurningalista, læknisvottorð, dags. 10. febrúar 2020, auk annarra gagna er tengist samskiptum kæranda og Tryggingastofnunar, þ.m.t. vegna fyrri umsóknar hans um örorkulífeyri, dags. 29. apríl 2019.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í læknisvottorði, dags. 10. febrúar 2020, og í skoðunarskýrslu læknis, dags. 15. maí 2019, vegna umsóknar kæranda um örorkulífeyri, dags. 29. apríl 2019.

Með hliðsjón af niðurstöðu skoðunarlæknis og öðrum gögnum hafi skerðing á starfsgetu kæranda vegna líkamlegra þátta verið metin til þriggja stiga. Skerðing vegna andlegra þátta hafi verið metin til sex stiga. Hann hafi því ekki uppfyllt skilyrði staðals um örorkulífeyri, sbr. reglugerð um örorkumat. Í niðurlagi skoðunarskýrslu segi að eðlilegt sé að endurmeta ástand hans eftir fimm ár.

Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 20. maí 2019, hafi umsókn kæranda um örorkulífeyri verið hafnað en honum tilkynnt að hann hefði verið úrskurðaður með rétt til örorkustyrks á grundvelli 50% örorkumats með gildistíma frá 1. maí 2019 til 30. apríl 2023. Ekki hafi verið talin ástæða til þess að endurtaka örorkumatið vegna nýrrar umsóknar um örorkulífeyri, dags. 24. janúar 2020. Vísað hafi verið til þess að nýlegar upplýsingar breyti ekki fyrri niðurstöðu.

Tryggingastofnun hafi farið ítarlega yfir öll gögn málsins vegna athugasemda kæranda, þ.m.t. svör við spurningalista sem hafi fylgt með umsókn. Að mati Tryggingastofnunar hafi ekki verið lagðar fram nýjar upplýsingar er staðfesti að heilsufar kæranda hafi breyst í þeim mæli að ástæða sé til að breyta gildandi örorkumati.

Við mat á umsókn um endurhæfingarlífeyri hafi legið fyrir umsókn, dags. 9. desember 2019, læknisvottorð, dags. 31. október 2019, og endurhæfingaráætlun rituð af B, dags. 1. nóvember 2019. Sótt hafi verið um endurhæfingarlífeyri frá 1. nóvember 2019.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í læknisvottorði, dags. 9. desember 2019, og innihaldi framangreindrar endurhæfingaráætlunar.

Tryggingastofnun hafi farið ítarlega yfir öll gögn málsins. Eins og áður segi hafi umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri verið hafnað þann [13.] desember 2019 með þeim rökum að endurhæfingaráætlun væri hvorki nægilega umfangsmikil né markviss þannig að fullnægjandi verði talið að verið sé að vinna með aukna starfshæfni að markmiði. Í því sambandi sé minnt á að samkvæmt gildandi örorkumati teljist kærandi vinnufær í að minnsta kosti 50% starf. Ekki hafi verið ljóst hvernig sú endurhæfing, sem lagt hafi verið upp með í framangreindri áætlun, myndi koma til með að stuðla að fullri þátttöku hans á vinnumarkaði.

Með vísan til framanritaðs sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að sú ákvörðun að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri sem og umsókn um endurhæfingarlífeyri hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn og í samræmi við þær kröfur sem gerðar séu samkvæmt lögum um almannatryggingar og lögum um félagslega aðstoð.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta lýtur að tveimur ákvörðunum Tryggingastofnunar ríkisins, þ.e. ákvörðunum um að synja kæranda um endurhæfingarlífeyri og breytingu á gildandi örorkumati. Ágreiningur málsins lýtur annars vegar að því hvort kærandi uppfylli skilyrði 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð til þess að geta öðlast rétt til endurhæfingarlífeyris. Hins vegar lýtur ágreiningur málsins að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

A. Örorkulífeyrir

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Fyrir liggur læknisvottorð D, dags. 10. febrúar 2020, vegna umsóknar um endurmat örorku. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„[Annar bakverkur

Anxiety disorder, unspecified

Óyndi

Attention deficit disorder with hyperactivity

Depression nos

Fíkniheilkenni af völdum kannabisefna]“

Um fyrra heilsufar kæranda segir í vottorðinu:

„Óbreytt ástand frá fyrri vottorðum.

1. Bakverkir frá í barnæsku, […], þá greinist scoliosis en ekki annað objective. Verið slæmur í brjóstbaki og lendhrygg síðan þá. Sjúkraþjálfun hefur ekki hjálpað.

2. Kvíði byrjar í grunnskóla, átti erfitt með lestur og var eftirá, hefur ágerst síðan þá, notað kvíðalyf og verið í sálfræðiviðtölum sem ekki hafa hjálpað, ADHD mat og greining X. Samfara þessu verið með þunglyndi og óyndi, hefur mörg einkenni persónuraskaðra.

3. Misntokun ávanalyfja, var í neyslu frá X ára til X, blönduð neysla en mest kannabis. Hætti mikilli neyslu þá en notaði kannabis þar til nú síðustu ár, hefur ekki notað kannabis í nokkur ár núna.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir í vottorðinu:

„Sjá hfs:

Telur sig óvinnufæran fyrst og fremst v/ bakvanda, en kvíði eykst til muna við að hugsa um vinnumarkaðinn. Sveiflukennd líðan þrátt fyrir lyf og viðtöl hjá geðlækni.

Hefur lokið endurhæfingaprogrami VIRK og ekki talið að frekari starfsendurhæfing mundi skila árangri. Segist vilja komast aftur á vinnumarkað en hefur ekki mætt í vinnuprófanir endurtekið þar sem kvíðinn hjá honum hefur versnað í kringum þessar prófanir.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær að hluta og að búast megi við að færni hans aukist með tímanum. Í nánara áliti læknis að horfum segir:

„Sjúklingur ætti að geta unnið líkamlega létt störf sem reyna ekki á bakið í lágu starfshlutfalli á vernduðum vinnustað.“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð E, dags. 5. mars 2019, vegna fyrri umsóknar kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, sem er að mestu samhljóða framangreindu læknisvottorði D.

Við örorkumatið lágu fyrir tveir spurningalistar með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsóknir sínar. Í spurningalista frá 29. apríl 2019, sem lá til grundvallar örorkumati, dags. 20. maí 2019, lýsir kærandi heilsuvanda sínum þannig að um sé að ræða bakverki og þunglyndi. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að sitja á stól þannig að hann eigi erfitt með að sitja lengi. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum við að standa upp af stól þannig að það sé misjafnt en það sé ekki mikið vandamál flesta daga. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að standa þannig að það sé erfitt ef hann standi lengi. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera hluti þannig að hann ráði illa við þyngdir vegna verkja en ráði við að bera létta hluti. Kærandi svarar spurningu um það hvort sjónin bagi hann þannig að hann sé með sjónskekkju og um X% sjón á öðru auga. Kærandi svarar spurningu um það hvort heyrnin bagi hann þannig að honum finnist hann heyra oft vitlaust. Kærandi svarar játandi spurningu um það hvort hann eigi við geðræn vandamál að stríða. Í nánari lýsingu á geðrænum vandamálum segir að hann hafi glímt við þunglyndi frá unglingsaldri og hafi nýlega verið greindur með ADHD en ekki verið á lyfjum síðastliðna X mánuði.

Í spurningalista frá 24. janúar 2020 lýsir kærandi heilsuvanda sínum þannig að um sé að ræða stoðkerfisvanda og andlegan vanda. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að sitja þannig að hann geti ekki setið lengi í einu vegna bakvanda. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum við að standa upp af stól þannig að hann ráði oftast vel við að standa upp ef hann hafi ekki setið of lengi en hann eigi erfitt með allt þegar hann sé sem verstur. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa þannig að hann geri lítið af því vegna verkja en geti tekið smáhluti upp af gólfi. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum við að standa þannig að hann geti ekki staðið mjög lengi í einu. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum við að ganga upp og niður stiga þannig að hann ráði við stiga en ekki lengi í einu. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera hluti þannig að hann ráði illa við þyngdir og endurtekningar. Kærandi svarar spurningu um það hvort sjónin bagi hann þannig að hann sé með sjónskekkju og með 40% sjón á öðru auga. Kærandi svarar játandi spurningu um það hvort hann hafi átt við geðræn vandamál að stríða. Í nánari lýsingu greinir kærandi frá því að andleg líðan sé mikil hindrun, hann hafi einangrast eftir endurhæfingu.

Skýrsla F skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hann að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins 15. maí 2019. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu þannig að kærandi geti ekki setið meira en tvær klukkustundir og að kærandi geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að ganga um. Hvað varðar andlega færniskerðingu telur skoðunarlæknir að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hann áður en hann varð veikur. Að mati skoðunarlæknis kýs kærandi að vera einn sex tíma á dag eða lengur. Að mati skoðunarlæknis átti andlegt álag þátt í að kærandi lagði niður starf. Að mati skoðunarlæknis finnst kæranda hann hafa svo mörgu að sinna að hann gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis. Að mati skoðunarlæknis kvíðir kærandi því að sjúkleiki hans versni fari hann aftur að vinna. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Heilsufars- og sjúkrasögu er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„Bakverkir frá barnæsku og greindur með scoliosu. Verið slæmur í brjóstbaki og lendhrygg síðan þá. Verið í sjúkraþjálfun en það ekki hjálpað. Saga um kvíða frá því í grunnskóla. Átt erfitt með lestur og kvíði ágerst. Notað kvíðalyf og verið í sálfræðiviðtölum en það ekki hjálpað. ADHD greining X. Samfara þessu þunglyndi og óyndi, en einnig mörg einkenni persónuraskana. […]“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„Vaknar milli 9-11. […] Fer eftir því hvort hann hefur haft erfiða nótt eða þarf að gera eitthvað. […] Fer þá yfirleitt að ganga með hundinn, gengur þá 15-45 mínútur. Fer síðan að hjálpa […]. Eftir hádegi misjafnt hvað hann gerir. Síðasta mánuðinn verið að […] […]. Var í þessu 1-5 tíma í einu það fór eftir því hvernig hann var í bakinu. Er stundum að hitta félaga sína. Verið félagsfælin síðustu ár og verið að einangra sig. Var mjög einangraður fyrstu X árin eftir að hann hætti að vinna. Kveðst hafa skammast sín mikið. Les eitthvað yfir daginn en þekkt lesblinda. Einnig verið greindur með Athyglisbrest ADHD og komin á lyf við því. Ekki fengið þau undanfarið en fundist hann vera betri á þeim lyfjum. Man miklu meira og meira skipulagðari og framtakssamari. Var mikið heima en reynt að breyta því síðustu ár. Var farinn að fela sig. Kveðst hafa verki í baki og haft verki í baki .. Erfitt að standa lengi á sama stað. Spennist upp og læslis. Forðast því að vinna upp fyrir axlarhæð. Erfitt með lengri setur. Keyrði hingað frá G. Er í X mín frá G. verið aðeins mismunandi milli daga hvernig hann er . Ekki að einangra sig í tölvum en gerði það áður en finnst það ekki gott fyririr geðheilsun. Fer að sofa um 24-1 á nóttu. Tekur oft langan tíma að sofna, […]. Þegar að hann sofnar þá sefur hann fast og finnst hann sofa út.“

Um atvinnusögu kæranda segir:

„[…] Ekkert verið á vinnumarkaði eftir X. Verið að vinna eina og eina viku […]. Engin framfærsla. Fékk síðan styrk frá bænum. Fór í Virk í janúar 2017 og byrjaði þá í B. Lauk síðan þjónustu hjá Virk og B í febrúar 2019. Var á endurhæfingarlífeyri meðan að hann var í tengslum við Virk. Honum lauk í febrúar 2019 og ekki haft neina framfærslu síðan.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo:

„Saga um kvíða frá því í grunnskóla. Átt erfitt með lestur og kvíði ágerst. Notað kvíðalyf og verið í sálfræðiviðtölum en það ekki hjálpað. ADHD greining X. Samfara þessu þunglyndi og óyndi, en einnig mörg einkenni persónuraskana. Misnotkun ávanalyfja og var í neyslu frá X ára aldri til X ára aldurs. Blönduð neysla en mest kannabis. Hætti neyslu nema kannabis þar til nú síðustu ár og ekki notað kannabis í nokkur ár. Fór í Virk og nýlega utskrifaður þaðan og starfsendurhæfing ekki verið að skila árangri . Ekki mætt í vinnuprófanir endurtekið vegna kvíðavanda sem hefur versnað við það. Send hefur verið beiðni til geðlæknis.“

Líkamsskoðun kæranda er lýst svo:

„[…] Situr í viðtali í 40 mín án þess að standa upp og að því er virðist án óþæginda. Stendur upp úr ´stól án þess að styðja sig við. Góðar hreyfingar í öxlum og kemur höndum aftur fyrir hnakka og aftur fyrir bak auðveldlega. Nær í og handfjatlar smápening með hægri og vinstri hendi án vandkvæða. Nær í 2kg lóð frá gólfi án vandkvæða. Eðlilegt gögnulag og gönguhraði. Ekki saga um erfiðleika með að ganga upp og niður stiga og það því ekki testað í viðtali.“

Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki setið meira en tvær klukkustundir. Slíkt gefur ekkert stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að ganga um. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til þriggja stiga samtals. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hafði angrað hann áður en hann varð veikur. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kjósi að vera einn sex tíma á dag eða lengur. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kæranda finnist oft að hann hafi svo mörgu að sinna að hann gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hans versni fari hann aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til sex stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja, án þess að byggja á staðli, ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. laga um almannatryggingar mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Það er mat úrskurðarnefndar að ekki sé tilefni til að gera athugasemdir við skoðunarskýrslu læknis og leggur nefndin hana til grundvallar við mat á örorku. Samkvæmt læknisfræðilegum gögnum málsins hafa ekki orðið umtalsverðar breytingar á heilsufari kæranda frá því að skoðun fór fram og því er ekki tilefni að svo stöddu til þess að ný skoðun fari fram. Það er niðurstaða úrskurðarnefndar að þar sem kærandi fékk þrjú stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og sex stig úr andlega hlutanum uppfylli hann ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um breytingu á gildandi örorkumati er því staðfest.

B. Endurhæfingarlífeyrir

Kemur þá til skoðunar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri.

Í 1. og 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.“

Samkvæmt 5. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð er heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Slík reglugerð hefur ekki verið sett.

Með umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri fylgdi læknisvottorð H, dags. 15. október 2019, þar eru kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„Anxiety disorder, unspecified

Severe depressive episode without psychotic symptoms

Neurasthenia

Aðrar ofvirkniraskanir“

Um sjúkrasögu kæranda segir meðal annars:

„Hefur verið í Virk árin 2017-18 útskrifaður Mars 2019. Sótt um örorku en hafnað þar sem ekki talið fullreynt. Virk hefur samþykkt hann aftur.

Er ekki að vinna.

Mælt er með framhaldi á endurhæf.lífeyri“

Í tillögu um meðferð, sem er áætlað að taki þrjá mánuði, segir:

„Aftur Virk.

meðf. sjúkraþj. hjá B

námskeið hjá B og Símenntun I

Sálfr.viðtöl e.þörfum

reglul.samtöl við ráðgjafa Virk“

Samkvæmt endurhæfingaráætlun, undirritaðri af iðjuþjálfa hjá B, dags. 1. nóvember 2019, var endurhæfing fyrirhuguð á tímabilinu 1. október 2019 til 1. mars 2020. Áætlunin er svohljóðandi:

„[Kærandi] verður í J í iðjutengdum verkefnum 2x í viku í tvo tíma í senn. Mögulega aukið við ef vel gengur.

1x í viku mætir hann í endurhæfingu á X í B þar sem hann sækir fræðslu fagaðila og hreyfingu á vegum B.

Hreyfing í heimabyggð á eigin vegum út frá leiðbeiningum sjúkraþjálfara.

[Kærandi] hefur verið í mikilli sálfræðivinnu og verður í eftirfylgd hjá K sálfræðing. ca 1x í mánuði einnig verða viðtöl eftir þörfum við félagsráðgjafa á vegum C minnst 1x í mánuði.

Viðtöl við undirritaða verða verða eftir þörfum.“

Í áætluninni kemur fram að óljóst sé hvenær áætlað sé að kærandi fari til vinnu á almennum vinnumarkaði. Í greinargerð frá endurhæfingaraðila segir meðal annars:

„[Kærandi] hefur verið í endurhæfingu hjá L á vegum Virk um lengri tíma. Var útskrifaður í upphafi árs án þess að teysta sér í vinnu og án tengingar við vinnu. [Kærandi] fór í örorkumat og fékk metin örorkustyrk. Hann hafði verið lengi frá vinnumarkaði, orðin óvirkur og einangraður þegar hann hóf endurhæfingu, margt hefur hafði áunnist í að auka lífsgæði og félagslega virkni en vinnufærni var enn mög takmörkuð þegar starfsendurhæfingu lauk. Hann hefur verið í tengslum við B og er ástæða til að halda endurhæfingu áfram og reyna tengingar við vinnustaði. […].

Hann hefur sótt sjúkraþjálfun […] um langt skeið og er nú útskrifaður og vinnur æfingar heima út frá leiðbeiningum. Hreyfing verður á eigin vegum en möguleika á að koma inn í sjúkraþjálfun eftir þörfum.

[Kærandi] hefur verið í mikilli sálfræðivinnu og verður í eftirfylgd hjá […] sálfræðing. ca 1x í mánuði einnig verða viðtöl eftir þörfum við félagsráðgjafa á vegum C minnst 1x í mánuði. Viðtöl við undirritaða verða […] eftir þörfum.“

Meðal gagna málsins liggur fyrir greinargerð Starfsendurhæfingar I, dags. 23. janúar 2019, þar sem í tillögum að næstu skrefum segir:

„[Kærandi] hefur verið lengi í starfsendurhæfingu. Lífsgæði hans hafa aukist en ekki hefur náðst að láta reyna á formlega vinnuprófun og því erfitt að segja til um hvað hann raunverulega myndi ráða við. Draga má þó þá ályktun út frá mætingum í endurhæfingu að [kærandi] ætti að ráða við litla prósentu þar sem tillit væri tekið til hans heilsu. Mikilvægt er að [kærandi] fá tengsl við félagsþjónustu C verði hann útskrifaður úr endurhæfingu þannig að hann verði áfram kvattur í átt til vinnu. […] [Kærandi] er ósennilega á leið á almennan vinnumarkað nema í gegnum stuðningsúrræði, s.s. vinnusamning og þarf stuðning til þess.“

Samkvæmt gögnum málsins hefur kærandi þegið greiðslu endurhæfingarlífeyris í 28 mánuði. Samkvæmt fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun felst endurhæfing kæranda í iðjutengdum verkefnum tvisvar í viku, tvo tíma í senn, einu sinni í viku sækir hann fræðslu og hreyfingu, hreyfing á eigin vegum út frá leiðbeiningum sjúkraþjálfara, viðtöl við sálfræðing einu sinni í mánuði og viðtöl við félagsráðgjafa minnst einu sinni í mánuði, auk viðtala við iðjuþjálfa.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur ljóst að kærandi glími við andleg og líkamleg veikindi sem orsaki skerta vinnugetu. Það er mat úrskurðarnefndar að endurhæfingaráætlun kæranda sé hvorki nægjanlega umfangsmikil né markviss þannig að fullnægjandi verði talið að því leyti að verið sé að vinna með starfshæfni að markmiði og endurkomu á vinnumarkað eins og 7. gr. laga um félagslega aðstoð gerir kröfur um. Úrskurðarnefndin lítur meðal annars til þess að ekki verði ráðið af endurhæfingaráætluninni hvernig þeir endurhæfingarþættir sem lagt var upp með eigi að stuðla að endurkomu kæranda á vinnumarkað.

Að framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði um greiðslu endurhæfingarlífeyris samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð sé ekki uppfyllt í tilviki kæranda. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um greiðslu endurhæfingarlífeyris er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvarðanir Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um endurhæfingarlífeyri og breytingu á gildandi örorkumati, eru staðfestar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

                                                                                                                                                                                           Rakel Þorsteinsdóttir