Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 440/2023

Miðvikudaginn 15. maí 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Guðríður Anna Kristjánsdóttir tannlæknir og lögfræðingur.

Með kæru, dags. 7. september 2023, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 11. júní 2023 á umsókn um þátttöku í kostnaði vegna tannréttinga.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 23. maí 2019, sótti kærandi um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í tannréttingum. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 6. júní 2019, var umsókninni synjað þar sem framlögð sjúkragögn sýndu ekki að tannvandi kæranda væri sambærilegur við þau alvarlegu tilvik sem IV. kafli reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar gerir kröfu um.

Kærandi kærði ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands til úrskurðarnefndar velferðarmála, sem staðfesti niðurstöðuna með úrskurði í máli nr. 345/2019 frá 11. desember 2019. Með bréfi, dags. 1. júní 2023, óskaði kærandi eftir endurupptöku málsins hjá Sjúkratryggingum Íslands, sem féllust á beiðnina. Með endurákvörðun, dags. 11. júlí 2023, var fyrri niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands staðfest.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 12. september 2023. Með bréfi, dags. 26. september 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 9. október 2023, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 20. október 2023. Engar athugasemdir bárust. Með tölvupósti til Sjúkratrygginga Íslands þann 25. janúar 2024 óskaði úrskurðarnefndin eftir gögnum um mál annars einstaklings sem kærandi taldi vera sambærilegt sínu máli. Svar barst með viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands, dags. 25. janúar 2024, sem var send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 30. janúar 2024. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar þess að synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn hans um greiðsluþátttöku í tannréttingum verði ógild og málið tekið upp að nýju.

Í kæru segir að þann 23. maí 2019 hafi kærandi sótt um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna tannréttinga samkvæmt ákvæðum IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar. Með bréfi, dags. 6. júní 2019, hafi umsókn kæranda verið synjað á þeim grundvelli að framlögð sjúkragögn hafi ekki sýnt að tannvandi hennar væri sambærilegur við þau alvarlegu tilvik sem IV. kafli reglugerðarinnar geri kröfu um.

Þann 5. júní 2023 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist beiðni um endurupptöku þar sem óskað hafi verið eftir að málið yrði endurupptekið á þeim grundvelli að kæranda hafi ekki verið veittur kostur á að leggja fram frekari gögn til stuðnings kröfu sinni, og að kærandi hafi eftir niðurstöðu úrskurðarnefndarinnar fengið upplýsingar um að stofnunin hafi samþykkt greiðsluþátttöku í sambærilegu máli. Við yfirferð fagnefndar Sjúkratrygginga Íslands hafi ekki reynst vera ósamræmi í afgreiðslum stofnunarinnar þar sem fagnefnd Sjúkratrygginga Íslands hafi ekki talið málin vera sambærileg.

Krafa kæranda sé byggð á því að hún hafi eftir niðurstöðu úrskurðarnefndar velferðarmála fengið upplýsingar um að Sjúkratryggingar Íslands hafi samþykkt greiðsluþátttöku í sambærilegu máli.

Kærandi viti af tveimur fyrrum sjúklingum C tannlæknis sem hafi verið í sömu stöðu og fengið samþykkta greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði við tannréttingar.

Einn fyrrum sjúklingur C hafi farið í tannréttingar sem unglingur og þær réttingar hafi ekki tekist sem skyldi. Viðkomandi hafi farið í tannréttingu við 43,5 ára aldur vegna opins bits og krossbits. Misræmi hafi verið í vexti beina og kjálka hjá viðkomandi sem hafi valdið vaxandi erfiðleikum. Margir sérfræðingar hafi sagt nauðsynlegt að rétta tennurnar að nýju sem og að gera aðgerð á efri kjálka (til vara á báðum kjálkum), víkka þar „hliðarsegment“ og lyfta þeim til að loka opnu biti. Sjúklingurinn hafi sótt um greiðsluþátttöku í kostnaði við tannlækningar en verið synjað með bréfi, dags. 22. janúar 2014. Sjúklingurinn hafi þá sent Sjúkratryggingum Íslands nýja umsókn sem hafi verið móttekin 1. júní 2016 og hafi henni verið vísað frá. Sú ákvörðun hafi verið kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála. Þann 6. febrúar 2017 hafi sjúklingnum borist bréf frá Sjúkratryggingum Íslands vegna umsóknar um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannréttingar á ný og hafi hún verið samþykkt. Með hliðsjón af úrlausn þessa máls telji kærandi að um mismunun sé að ræða þar sem annar sjúklingur með sambærilega forsögu og kærandi hafi fengið meðferð sína að fullu greidda en ekki kærandi.

Annar fyrrum sjúklingur C sé systir manns kæranda en hún hafi farið í gegnum sama ferli, þ.e. kjálkaaðgerð og tannréttingar og það hafi allt farið í gegnum Sjúkratryggingar Íslands. Báðir sjúklingar hafi einungis greitt lágmarkskostnað andstætt kæranda.

Kærandi telji að Sjúkratryggingar Íslands hafi virt jafnræðisreglu stjórnsýslulaga að vettugi en í henni felist að stjórnvöld skuli við úrlausn mála gæta samræmis og jafnræðis í lagalegu tilliti. Vitneskja kæranda af fyrrgreindum tveimur sjúklingum C, sem hafi verið í sömu stöðu og fengið samþykkta greiðsluþátttöku í kostnaði við tannréttingar, styðji að slíkt hafi verið gert.

Kærandi telji að enn sé þörf á frekari viðgerð þar sem sú fyrri hafi ekki verið fullnægjandi. Sú aðgerð sé það eina sem muni lagfæra bitið til muna og sporna við einkennum sem hrjái hana og því sé um að ræða bæði nauðsynlega og óhjákvæmilega aðgerð. Yfirbit kæranda hafi mikið áhrif á tal og hún eigi erfitt með að mynda sum hljóð. Einkennin hafi ágerst til muna eftir síðustu tannréttingarmeðferð. Hún upplifi krónískan höfuðverk, spennu í kjálka og svefntruflanir. Kærandi hafi nú gengist undir kjálkaskurðaðgerð og megi sjá mikinn mun á yfirbiti hennar.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga í kostnaði vegna tannréttinga með umsókn, sem hafi borist stofnuninni, dags. 23. maí 2019. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 6. júní 2019, hafi umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna tannréttinga verið synjað. Í ákvörðuninni hafi komið fram að framlögð sjúkragögn hafi ekki sýnt að tannvandi kæranda væri sambærilegur við þau alvarlegu tilvik sem IV. kafli reglugerðar nr. 451/2013 geri kröfu um. Kærandi hafi kært ákvörðunina til úrskurðarnefndar velferðarmála og hafi úrskurður verið kveðinn upp í málinu 11. desember 2019. Úrskurðarnefndin hafi lagt sjálfstætt mat á gögn málsins og hafi niðurstaða nefndarinnar verið að skilyrði fyrir greiðsluþátttöku samkvæmt IV. kafla reglugerðarinnar væru ekki uppfyllt í tilviki kæranda og hafi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands því verið staðfest. Þann 5. júní 2023 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist beiðni um endurupptöku þar sem óskað hafi verið eftir að málið yrði endurupptekið á þeim grundvelli að kæranda hafi ekki verið veitt kostur á að leggja fram frekari gögn til stuðnings kröfu sinni og að kærandi hafi eftir niðurstöðu úrskurðarnefndarinnar fengið upplýsingar um að Sjúkratryggingar Íslands hafi samþykkt greiðsluþátttöku í sambærilegu máli.

Málið hafi í kjölfarið verið endurupptekið og með ákvörðun, dags. 11. júní 2023, hafi stofnunin komist að þeirri niðurstöðu að þær upplýsingar sem fram væru komnar væru ekki til þess fallnar að breyta fyrri niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands.

Í ljósi þess að ekki verði annað séð en að afstaða Sjúkratrygginga Íslands til kæruefnis hafi nú þegar komið fram í ákvörðun stofnunarinnar, dags. 6. júní 2019 og endurákvörðun, dags. 11. júní 2023, þyki ekki efni til að svara kæru efnislega með frekari hætti. Sjúkratryggingar Íslands vísi því til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í gögnum málsins. Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

Í hinni kærðu ákvörðun segir meðal annars að í kjölfar beiðnar um endurupptöku hafi málið verið tekið fyrir á fundi fagnefndar þar sem farið hafi verið yfir hvort ósamræmi hefði verið í afgreiðslum Sjúkratrygginga Íslands á sambærilegum málum. Við yfirferð fagnefndar stofnunarinnar hafi ekki reynst vera ósamræmi í afgreiðslum stofnunarinnar þar sem fagnefnd hafi ekki talið málin vera sambærileg. Lagt hafi verið mat á fyrri gögn í máli kæranda, auk nýrra gagna, og þau borin saman við gögn málsins sem kærandi telji sambærileg. Við samanburð á máli kæranda og málinu sem hún telji sambærilegt við það hafi fagnefndin metið að líkinda á tönnum, biti og kjálkabyggingu séu sáralítil og gefi enga vísbendingu um heimild Sjúkratrygginga Íslands til greiðsluþátttöku í máli kæranda.

Tannvandamálum kæranda sé vel lýst í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands til úrskurðarnefndar velferðarmála og telji stofnunin að fyrri ákvarðanir, staðfest með úrskurði úrskurðarnefndar, séu í samræmi við heimildir í reglum nr. 451/2013 um alvarlegan tannvanda.

Í ljósi framangreinds sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að athugasemdir kæranda breyti ekki niðurstöðu stofnunarinnar, dags. 6. júní 2021, samkvæmt 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að óskað hafi verið eftir að Teitur Jónsson, sérfræðingur í tannréttingum og fulltrúi THÍ í fagnefnd um tannmál, myndi bera saman þau tvö mál sem um ræði. Svar hans hafi verið eftirfarandi:

„Ég er búinn að fara í gegnum þessi bréf og myndaseríur. Uppsetningin á skjölunum var mjög aðgengileg

Rtg myndirnar og ljósmyndirnar (2019) sýna mjög vel bit og tannstöðu, eins og þú lýsir í greinargerð SÍ vegna kærunnar 2019:

Fagnefnd SÍ um tannlækningar fjallaði um umsókn kæranda á fundi sínum þann 4. júní 2019. Kærandi er ekki með nein þrengsli á tönnum, eðlilega lagaða tannboga, bit er ekki djúpt og bitafstaða er ekki alvarlega röng og þótt neðri jaxlar mæti þeim efri lítillega aftar en í s.k. normal biti þá er yfirbit efri framtanna ekki svo mikið að það teljist alvarlegt vandamál. Það, að kærandi sé ósáttur við bit sitt og viti aldrei hvar hún á að bíta saman, verður að skrifast á fyrri meðferð sem fram fór án aðkomu SÍ. Mat fagnefndar og SÍ er því vandi kærandi ekki vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra (galla).

Hvað varðar samanburð á tveim tilvikum sem kærandi bendir á sést að líkindi á tönnum, biti og kjálkabyggingu eru sáralítil og gefa enga vísbendingu um réttindi kæranda til endurgreiðslu.

Tannvandamálum kæranda er vel lýst í greinargerð SÍ til kærunefndar velferðarmála og því telja SÍ að fyrri ákvarðanir, staðfestar með úrskurði Úrvel, séu í samræmi við heimildir í reglum nr. 451/2013 um alvarlegan tannvanda.

Etv ætti áherslan samt að vera á því að vandinn getur ekki talist alvarlegur, frekar en að rýna mikið í orsakirnar, sem gætu m.a. verið misráðinn úrdráttur fullorðinstanna.“

Þá eru í viðbótargreinargerðinni birtar ljósmyndir af tönnum kæranda og þess einstaklings sem hún telur að hafi verið með sams konar vanda og tekið fram að málin séu ekki sambærileg á nokkurn hátt.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna tannréttinga á grundvelli IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna tannréttinga kæranda kemur til álita á grundvelli 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar. Kærandi óskaði þátttöku í kostnaði á grundvelli heimildar IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 þar sem kveðið er á um aukna þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma, sbr. 13. gr. reglugerðarinnar. Greiðsluþátttaka á grundvelli IV. kafla nemur 95% kostnaðar samkvæmt gjaldskrá tannlæknis, sbr. 16. gr. reglugerðarinnar. Ákvæði 14. gr. reglugerðar nr. 451/2013, með síðari breytingum, hljóðar svo:

„Greiðsluþátttaka sjúkratrygginga tekur aðeins til kostnaðar vegna nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga vegna eftirtalinna tilvika:

1. Skarðs í efri tannboga eða klofins góms, harða eða mjúka, þegar fram hefur farið mat á vanda umsækjanda hjá tannlæknadeild Háskóla Íslands og meðferð talin nauðsynleg og tímabær.
2. Heilkenna (Craniofacial Syndromes/Deformities) sem geta valdið alvarlegri tannskekkju.
3. Meðfæddrar vöntunar fjögurra eða fleiri fullorðinstanna framan við 12 ára jaxla.
4. Annarra alvarlegra tilvika, svo sem alvarlegs misræmis í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka þar sem meðferð krefst kjálkafærsluaðgerðar þar sem bein eru bæði tekin í sundur og fest á nýjum stað í sömu aðgerð.“

Í umsókn kæranda, dags. 23. maí 2019, er tannvanda hennar lýst svo:

„Saga/greining: Var áður í réttingu (SP) en unir illa árangri, þ.e. miklu yfirbiti og óstöðugu biti (segist aldrei vita hvar hún á að bíta saman).

Angles kl II grunnskekkja, neðri tannbogi situr reyndar aftarlega á basis og það er heilkúsp distalafstða í báðum hliðum, talsvert aukið yfirbit, bit óstöðugt.

Álit: Svona tilfelli eru alltaf erfið í meðferð því hættan er sú að haka verði full framstæð eftir aðgerð á neðri kjálka. Í þessu tilviki er þó hægt að undirrétta neðri þannig að curve of spee verði aukin og bit dýpkað, síðan verður fremri hluta neðri kjálka velt posterior og fært fram, hökuframstæði verður þá minna en þess má geta að henni er slétt sama um það ef hún fær stöðugra bit og yfirbit verður minnkað.“

Við mat á því hvort kærandi uppfylli skilyrði 14. gr. reglugerðar nr. 451/2013, með síðari breytingum, leggur úrskurðarnefndin, sem meðal annars er skipuð tannlækni, til grundvallar hvort tannvandi kæranda, sem lýst er í gögnum málsins, falli undir eða geti talist sambærilegur þeim tilvikum sem talin eru upp í 1., 2. og 3. tölul. 15. gr. og hefur hliðsjón af þeim tilvikum sem nefnd eru í dæmaskyni í 4. tölul. 15. gr. reglugerðarinnar. Í umsókn kæranda kemur fram að tannvandi hennar felist í grunnskekkju, neðri tannbogi sitji aftarlega á grunni og „heilkúsp distalafstaða“ sé í báðum hliðum, talsvert aukið yfirbit og óstöðugt bit.

Í gögnum málsins liggja fyrir röntgenmyndir og ljósmyndir af tönnum kæranda. Úrskurðarnefndin telur að ráðið verði af gögnum málsins að kærandi sé ekki með nein þrengsli á tönnum, eðlilega lagaða tannboga, bit sé ekki djúpt og bitafstaða ekki alvarlega röng og þótt neðri jaxlar mæti þeim efri lítillega aftar en í svokölluðu eðlilegu biti þá sé yfirbit efri framtanna ekki svo mikið að það teljist alvarlegt vandamál í skilningi 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013.

Greiðsluþátttaka samkvæmt IV. kafla reglugerðarinnar á eingöngu við þegar um er að ræða alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Að virtum gögnum málsins telur úrskurðarnefnd velferðarmála að tannvandi kæranda geti ekki talist alvarlegur í samanburði við þau tilvik sem tilgreind eru í 14. gr. reglugerðarinnar. Það er því mat úrskurðarnefndarinnar að skilyrði fyrir greiðsluþátttöku samkvæmt IV. kafla reglugerðarinnar séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda.

Í beiðni kæranda um endurupptöku hjá Sjúkratryggingum Íslands og í kæru til úrskurðarnefndar er vísað til tveggja tilvika sem kærandi telur sambærileg þar sem sjúklingar sama tannlæknis og kærandi var hjá hafi fengið viðurkennda greiðsluþátttöku frá Sjúkratryggingum Íslands í tannréttingum. Telur kærandi að um mismunun sé að ræða og byggir á því að jafnræðisregla stjórnsýsluréttar hafi verið brotin í tilviki kæranda.

Samkvæmt 1. mgr. 11. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 skulu stjórnvöld við úrlausn mála gæta samræmis og jafnræðis í lagalegu tilviki. Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 11. júní 2023, kemur fram að það mál sem kærandi vísi til sé ekki sambærilegt máli hennar og bent á að líkindi á tönnum, biti og kjálkabyggingu séu sáralítil og gefi enga vísbendingu um heimild Sjúkratrygginga Íslands til greiðsluþátttöku í máli kæranda. Líkt og áður hefur komið fram er það mat úrskurðarnefndarinnar að skilyrði fyrir greiðsluþátttöku samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda. Ekki verður ráðið af þeim gögnum sem liggja fyrir að niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands í máli kæranda sé í ósamræmi við fyrri framkvæmd stofnunarinnar. Því verður ekki fallist á að Sjúkratryggingar Íslands hafi brotið gegn jafnræðisreglu stjórnsýslulaga.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í kostnaði við tannréttingar samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um greiðsluþátttöku í tannréttingum, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson