Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 193/2024

Þriðjudaginn 25. júní 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Guðríður Anna Kristjánsdóttir lögfræðingur og tannlæknir.

Með kæru, dags. 26. apríl 2024, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands frá 5. febrúar 2024 á umsókn um þátttöku í kostnaði vegna tannlækninga kæranda erlendis.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 28. desember 2023, sótti kærandi um endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands vegna tannlækninga í B. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 5. febrúar 2024, var umsókn kæranda synjað að hluta samkvæmt 3. mgr. 8. gr. reglugerðar nr. 451/2013 og samkvæmt 6. málsl. í skýringum með gjaldskrá samnings um tannlækningar aldraðra og öryrkja þar sem Sjúkratryggingar Íslands greiði mest 60.000 kr. á hverju tólf mánaða tímabili upp í kostnað við föst tanngervi og tannplanta í tenntan góm. Greiðsluþátttaka var samþykkt vegna tannhreinsunar, sneiðmyndatöku, úrdráttar tannar, bráðabirgðatanngervis auk 60.000 króna styrks upp í kostnað við gerð krónu á eina tönn, en synjað að öðru leyti. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi vegna ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands sem veittur var 21. febrúar 2024.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 26. apríl 2024. Með bréfi, dags. 30. apríl 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 13. maí 2024, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 15. maí 2024. Viðbótargögn bárust frá kæranda 15. maí 2024 og voru þau send Sjúkratryggingum Íslands með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 21. maí 2024. Frekari efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá því að hún sé með fulla örorku og að allir öryrkjar hafi sama grunnlífeyri. Á heimasíðu Sjúkratrygginga Íslands komi eftirfarandi skýrt fram:

„Lífeyrisþegar

Almennar tannviðgerðir

Frá og með 1. febrúar 2024 greiða Sjúkratryggingar 75% af almennum tannviðgerðum.

Undanskilið er aðstöðugjald vegna tannviðgerða í svæfingu.

Undir almennar tannlækningar falla m.a. skoðun, greining, röntgenmyndir, reglulegt eftirlit, tannviðgerðir, rótfyllingar, tannholdslækningar, úrdráttur tanna og laus tanngervi skv. 2. mgr. 4. gr. reglugerðar nr. 451/2013.

Gómar

Heilgómar: Sjúkratryggingar greiða 75% af kostnaði, bæði kostnað tannlæknis og tannsmiðs á 6 ára fresti. Einnig er greitt fyrir fóðrun góma á 3ja ára fresti.

Gómar á tannplanta: Fyrir góma sem smíðaðir eru á tannplanta er þátttaka Sjúkratrygginga í efri gómi allt að fjórum tannplöntum og neðri góm tveimur tannplöntum, bæði tannlæknir og tannsmiður.

Tannlæknir sendir umsókn rafrænt og bíður svars áður en meðferð hefst.

Brýr

Vegna brúarsmíði á tannplanta í stað heilgóma á þá, greiða Sjúkratryggingar samsvarandi upphæð og greidd er vegna gómasmíði en einstaklingur greiðir sjálfur umframkostnað.

Krónur eða tannplantar

60 þúsund króna styrkur er veittur vegna krónu eða tannplanta á hverju 12 mánaða tímabili. Ekki þarf að sækja um styrkinn. Tannlæknir lækkar reikninginn þinn sem honum nemur.“

Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands þann 21. febrúar 2024 hafi greiðsluþátttöku verið hafnað, sem kærandi telji einstakt þar sem allir öryrkjar sem séu 75% séu með sömu grunngreiðslur.

Þar sem ekki hafi verið hægt að setja implönt í góm kæranda, heldur hafi hennar eigin tennur verið nýttar sem hald undir þær brýr sem hún hafi fengið, hafi það verið nefnt króna sem sé heiti fyrir staka tönn. Því fái kærandi 60.000 króna styrk, en hún telji það algjörlega óásættanlegt að öryrkjum sé mismunað eftir því hvað hægt sé að gera hverju sinni hjá tannlækni. Kærandi hafi ekki hærri tekjur sem öryrki og þurfi að takast á við heljarinnar tannlæknakostnað. Settar séu brýr á eigin tennur kæranda, sem fái 60.000 króna styrk. Öryrki sem geti fengið implönt og brýr á þau fái aftur á móti 75% endurgreiðslu af heildarkostnaði. Þarna sé að mati kæranda um gríðarlega mismunun að ræða sem sé ekki boðlegt í sjúkratryggingum og sé bannað með lögum.

Kærandi hafi leitað eftir hagstæðara verði erlendis og hafi greitt 13.796 evrur sem sé töluvert lægra en á Íslandi. Kærandi telji með ólíkindum að öryrkjar hafi ekki efni á að fara til tannlæknis hérlendis sé um stórar tannaðgerðir að ræða. Af einhverjum óskiljanlegum ástæðum sé umrædd lagfæring í munni kæranda, þar sem settar hafi verið sex brýr, flokkuð sem stök króna og hafi kærandi því fengið 60.000 króna styrk.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnunin hafi þann 28. desember 2023 móttekið umsókn kæranda um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við smíði króna og brúa á 27 tennur hjá tannlæknum í B. Meðferðin hafi farið fram X samkvæmt reikningi.

Umsóknin hafi verið afgreidd 5. febrúar 2024 og greiðsluþátttaka samþykkt vegna tannhreinsunar, sneiðmyndatöku, úrdráttar tannar, bráðabirgðatanngervis auk 60.000 króna styrks upp í kostnað við gerð krónu á tönn 16, en synjað að öðru leyti. Með bréfi til kæranda, dags. 21. febrúar 2024, hafi afgreiðslan verið rökstudd.

Í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar séu heimildir til kostnaðarþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna tannlækninga. Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega. Í 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. komi fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í reglugerð nr. 451/2013. Í 1. mgr. 4. gr. þágildandi reglugerðar nr. 451/2013 komi fram að Sjúkratryggingar Íslands taki þátt í kostnaði við nauðsynlegar almennar tannlækningar aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára. Í 2. mgr. 4. gr. hafi verið tilgreind þau gjaldskrárnúmer sem teljist til almennra tannlækninga.

Í þágildandi 6. gr., kafla II, um almennar tannlækningar, komi fram að greiðslur Sjúkratrygginga Íslands skuli vera 69% af gjaldskrá stofnunarinnar, nú rammasamningi Sjúkratrygginga Íslands og tannlækna um tannlækningar utan sjúkrahúsa fyrir sjúkratryggða samkvæmt lögum um sjúkratryggingar nr. 112/2008 frá 31. maí 2023.

Í 3. mgr. 8. gr. segi að heimilt sé að taka þátt í kostnaði tenntra einstaklinga sem falli undir 6. gr. vegna fastra tanngerva og tannplanta framan við endajaxla. Greiðsluþátttaka miðist við það hlutfall sem fram komi í 6. gr. vegna kostnaðar allt að tilteknu hámarki á hverju tólf mánaða tímabili samkvæmt samningum eða gjaldskrá, enda hafi meðferðin farið fram á sama tímabili. Í gjaldskrárskýringum með flokki 6, Krónu- og brúargerð, í samningnum, segi meðal annars að greiðsla Sjúkratrygginga Íslands vegna fastra tanngerva og tannplanta framan við endajaxla, sbr. 3. mgr. 8. gr. reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar skuli vera allt að kr. 80.000 á hverju tólf mánaða tímabili, enda hafi meðferðin farið fram á sama tímabili, vegna þeirra sem séu langsjúkir (svo) á sjúkrahúsi, hjúkrunarheimili eða hjúkrunarrými, sbr. 1. tölul. 6. gr. en allt að 60.000 kr. vegna þeirra sem falli undir 6. gr. Þarna sé greinilega átt við þá sem falli undir 2. tölul. 6. gr.

Kærandi, sem sé örorkulífeyrisþegi, hafi tapað átta tönnum, séu endajaxlar undanskildir. Ellefu tennur hafi verið rótfylltar og allar eftirstandandi tennur séu annað hvort mikið viðgerðar eða hafi verið krýndar.

Með umsókn hafi ekki fylgt nein gögn sem bent gætu til þess að tannvandi hennar væri afleiðing meðfædds galla, sjúkdóms eða slyss.

Sjúkratryggingar Íslands hafi því samþykkt 69% þátttöku samkvæmt gjaldskrá samningsins fyrir þær almennu tannlækningar sem kærandi hafi sótt um auk 60.000 króna styrks upp í kostnað við gerð heilkrónu á tönn 16 en hafi synjað um þátttöku í kostnaði við krónur og brýr á aðrar tennur.

Aðrar heimildir hafi ekki verið fyrir hendi.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á umsókn um þátttöku í kostnaði vegna tannlækninga kæranda erlendis. Með umsókn, dags. 28. desember 2023, sótti kærandi um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga vegna smíði króna og brúa á 27 tennur. Sjúkratryggingar Íslands samþykktu greiðsluþátttöku vegna tannhreinsunar, sneiðmyndatöku, úrdráttar tannar, bráðabirgðatanngervis auk 60.000 króna styrks upp í kostnað við gerð krónu á tönn 16, en umsókn kæranda var synjað að öðru leyti.

Í 1. mgr. 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar segir að velji sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins endurgreiði sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða, enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taki þátt í að greiða hér á landi.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. nefndrar 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. nefndrar 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum. Í II. kafla reglugerðarinnar er fjallað um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við almennar tannlækningar.

Þar sem kærandi er örorkulífeyrisþegi er greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna tannlækninga hans á grundvelli 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar og II. kafla reglugerðar nr. 451/2013. Samkvæmt 2. tölul. 6. gr. reglugerðarinnar greiða Sjúkratryggingar Íslands 69% samkvæmt gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands vegna tannlækninga aldraðra og öryrkja. Vegna kostnaðar við föst tanngervi og tannplanta í tenntan góm er greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands að hámarki 60.000 kr. á tólf mánaða tímabili, sbr. 3. mgr. 8. gr. reglugerðarinnar og skýringar með gjaldskrá samnings um tannlækningar aldraðra og öryrkja.

Gögn málsins benda ekki til þess að tannvandi kæranda sé afleiðing meðfædds galla, sjúkdóms eða slyss. Ljóst er því, að mati úrskurðarnefndarinnar, að greiðsluþátttaka getur ekki fallið undir 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar þar sem ákvæðið á eingöngu við þegar um er að ræða alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Greiðsluþátttaka á grundvelli III. eða IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 kemur því ekki til álita.

Fyrir liggur að kærandi sótti um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga vegna smíði króna og brúa á 27 tennur. Sjúkratryggingar Íslands samþykktu 60.000 króna styrk upp í kostnað við gerð krónu á eina tönn, sbr. 3. mgr. 8. gr. reglugerðarinnar. Það er því niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála, sem meðal annars er skipuð tannlækni, að ekki verði annað séð en að Sjúkratryggingar Íslands hafi samþykkt endurgreiðslu vegna tannlækninga kæranda að fullu í samræmi við ákvæði 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar og II. kafla reglugerðar nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands frá 5. febrúar 2024 á umsókn um þátttöku í kostnaði vegna tannlækninga kæranda erlendis staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands frá 5. febrúar 2024 á umsókn um þátttöku í kostnaði A, vegna tannlækninga erlendis, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson