Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 375/2019

Miðvikudaginn 13. nóvember 2019

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 9. september 2019, kærði A , til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 23. ágúst 2019 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 22. ágúst 2019. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 23. ágúst 2019, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 9. september 2019. Með bréfi, dags. 11. september 2019, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 25. september 2019, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að Tryggingastofnun hafi synjað umsókn kæranda um örorku á þeim forsendum að læknisfræðileg endurhæfing væri ekki fullreynd. Tekið hafi verið fram í kærðri ákvörðun að samkvæmt VIRK væri kærandi í þörf fyrir meðferð við fíknisjúkdómi. Tryggingastofnun ætlist því til þess að kærandi fari í meðferð og sinni einhvers konar læknisfræðilegri endurhæfingu.

Í kjölfar synjunar VIRK um endurhæfingu hafi kærandi hafi haft samband við VIRK og fengið mjög óljósar upplýsingar í þá átt að VIRK hafi fengið upplýsingar um að hann hafi verið að nota fíkniefni og það hafi verið ástæða þess að hann geti ekki verið í endurhæfingu hjá þeim. Kærandi hafi boðist til að fara í fíkniefnapróf þar sem hann hafi ekki tekið inn nein fíkniefni frá X en VIRK hafi ekki samþykkt það og því hafi hann ekkert getað gert meira í þeim málun.

Nú virðist sem Tryggingastofnun ætli einnig að notfæra sér það að kærandi hafi á tímabili verið í fíkniefnaneyslu. Kæranda finnist eins og verið sé að brjóta á honum. Það sé eins og eini möguleiki hans á endurhæfingu sé að fara í meðferð. Kærandi hafi ekki heyrt til þess að aðrir hafi fengið samskonar meðferð eða einstaklingar, sem hafi á einhverju tímabili lífsins átt til dæmis við áfengisvanda að stríða, hafi verið skikkaðir í meðferð.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkumati, dags. 23. ágúst 2019. Í ákvörðuninni hafi kæranda verið synjað um örorkumat en honum bent á lög og reglur um endurhæfingarlífeyri.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. 

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum. Ákvæðið sé svohljóðandi:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18-67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

[Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.]

Um endurhæfingarlífeyri gilda ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007. Um aðrar tengdar bætur fer eftir sömu reglum og gilda um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. þessara laga. […]

Tryggingastofnun ríkisins hefur eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.“

Þá sé í 37. gr. laganna meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögunum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt.

Málavextir séu þeir að kærandi, sem hafi lokið X mánuðum á endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun, hafi sótt um örorkumat þann 22. ágúst 2019. Örorkumati hafi verið synjað samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar þar sem í tilviki kæranda hafi ekki verið reynd nægjanleg endurhæfing að mati lækna Tryggingastofnunar og hafi kæranda því verið vísað á endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Jafnframt hafi kæranda verið ráðlagt í ákvörðuninni að hafa samband við sinn heimilislækni og fá upplýsingar um þau endurhæfingarúrræði sem væru í boði.

Við mat á örorku styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem liggi fyrir. Við örorkumat lífeyristrygginga þann 23. ágúst 2019 hafi legið fyrir læknisvottorð B , dags. X 2019, svör við spurningalista vegna færniskerðingar, dags. X 2019, og umsókn, dags. 22. ágúst 2019. Auk þess hafi legið fyrir eldri gögn vegna fyrri umsóknar kæranda um örorkumat og synjunar Tryggingastofnunar frá X 2019 á sömu forsendum og nú. Einnig hafi verið til eldri gögn frá fyrri mötum á endurhæfingarlífeyri hjá kæranda.

Í gögnum málsins komi fram að heilsuvandi kæranda, sem sé X ára gamall, samanstandi mestmegnis af ýmsum slysatengdum áverkum, svo sem fracture of base skull (S02,1), fracture of lateral malleolus (S82,6), brot á öðrum ótilgreindum hálsliðum (S12,2), mörg rifbrot (S22,4), brot á öðrum og ótilgreindum hlutum lendarhryggs og mjaðmagrindar (S32,8), brot á öðrum fingrum (S62,6), ásamt öðrum áverkum, svo sem brain injury NOS (S06,9) og pneumothorax (J93,0) eða loftbrjósti. Saga sé einnig um lyfjafíkn. Áverkarnir hafi annars vegar komið til vegna slyss sem kærandi hafi orðið fyrir […] í X. Hins vegar hafi áverkarnir komið til vegna […] í lok […]. Eftir það slys hafi kærandi legið á Landspítala […] og hafi verið útskrifaður þaðan á C en þaðan hafi hann útskrifað sig sjálfur […]. Samkvæmt læknisvottorði sé ekki vandi með áfengi en til staðar sé fyrri vandi vegna neyslu kannabis. Þá komi fram í sama vottorði að kærandi hafi verið líkamlega hraustur fyrir slysin en til staðar sé löng neyslusaga. Í líkamsskoðun, sem gerð hafi verið þann X 2019 af sama lækni og hafi skrifað læknisvottorðið vegna örorkumatsins nú, hafi einnig komið fram að kærandi hafi verið stirður í hálsi, verið með verki í hægri nára og stirðleika. Einnig sé getið um bólginn vinstri ökkla en „flex“ og „ext“ séu þokkaleg.

Einnig komi fram í læknisvottorði að talið sé að kærandi sé óvinnufær núna en að búast megi við að færni aukist með tímanum og eftir læknismeðferð. Í því samhengi telji læknirinn að rétt sé að kærandi fái tíma til að jafna sig og að hann verði svo endurmetinn eftir X til X mánuði. Kæranda hafi verið vísað í VIRK endurhæfingu en að þeirra mati hafi endurhæfing ekki verið talin tímabær í X. Eina endurhæfingin sem sé í gangi nú samkvæmt vottorði sé sjúkraþjálfun. Jafnframt hafi verið tekið fram að kærandi hafi hætt að stunda sjúkraþjálfun vegna fjárskorts og fari læknir kæranda því fram á að metin verði örorka tímabundið í X til X mánuði og þá gæti kærandi vonandi orðið tækur í endurhæfingu í ársbyrjun X eða um vorið X.

Samkvæmt því sem hafi verið rakið telji Tryggingastofnun það vera í samræmi við gögn málsins að synja kæranda um örorkumat að svo stöddu. Einnig skuli áréttað að það sé ekki hlutverk Tryggingastofnunar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna kæranda, þ.e. að koma umsækjendum um endurhæfingarlífeyri og/eða örorkulífeyri í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni.

Í ljósi alls framangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að synja honum um örorkumat og vísa í endurhæfingu, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Allnokkur fordæmi séu fyrir því í úrskurðum úrskurðarnefndar velferðarmála þar sem tekið hafi verið undir að Tryggingastofnun hafi heimild, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga um félagslega aðstoð, til að krefjast þess að umsækjandi um örorkubætur gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi. Vísi Tryggingastofnun þar meðal annars í úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála í málum nr. 57/2018, 234/2018, 338/2018 og 235/2019. Jafnframt skuli áréttað að ákvörðunin sem kærð hafi í þessu máli hafi byggst á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

Einnig sé rétt að minna á að greiðslur vegna endurhæfingarlífeyris samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð fari ekki saman með greiðslum vegna örorkulífeyris samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar eða örorkustyrks samkvæmt 19. gr. sömu laga.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 23. ágúst 2019 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. X 2019. Í vottorðinu koma fram eftirfarandi sjúkdómsgreiningar:

„[Pneumothorax

Fracture of base of skull

Fracture of lateral malleolus

Brain injury nos

Brot á öðrum tilgreindum hálsliðum

Lyfjafíkn

Mörg rifbrot

Endurhæfing, ekki nánar tilgreind

Brot á öðrum og ótilgreindum hlutum lendahryggs og mjaðmagrindar

Brot á öðrum fingrum]“

Þá segir í vottorðinu að kærandi sé óvinnufær frá X en að búast megi við að færni aukist eftir læknismeðferð og með tímanum. Um heilsuvanda og færniskerðingu segir í vottorðinu:

„X ára gamall karlmaður sem fyrir slys í […]. Hlaut mikla áverka: fjölmörg beinbrot (við mjöðm, hryggbrot og hálsbrot).Lá inni á LSH […] og útskrifaðist á C þaðan sem hann útskrifaði sig sjálfur […]. Ekki vandi með áfengi en fyrri vandi með kannabisefni – ekki verið vandi eftir meðferð fyrir X árum, þe ekki notað efni daglega […]

Fyrri saga um olnbogabrot […] og því var hann með hreyfiskerðingu um olnbogann en annars hraustur.

Eina endurhæfingin sem er í gangi er sjúkraþjálfun en hana er hann hættur að sækja vegna fjárskorts. Vísað í Virk endurhæfingu en að þeirra mati var endurhæfing ekki talin tímabær í árslok X. […].“

Í lýsingu læknisskoðunar segir:

„Stirður í hálsi, verkir í hægri nára og stirðleiki, bólginn á vinstri ökkla en flex og ext þokkaleg.“

Fyrir liggur einnig eldra læknisvottorð B, dags. X 2019, sem er samhljóða nýrra vottorði. Einnig liggur fyrir læknisvottorð D, dags. X 2018, vegna umsóknar kæranda um endurhæfingarlífeyri sem er að mestu samhljóða vottorðum B.

Í bréfi VIRK, dags. X 2018, til B læknis segir:

„Einstaklingur hefur ekki getu til að taka markvissan þátt í atvinnutengdri starfsendurhæfingu á þessum tímapunkti. Niðurstaða VIRK er að einstaklingur hafi líklega þörf fyrir þjónustu á vegum heilbrigðiskerfisins.

Starfsendurhæfing telst ekki tímabær fyrr en [kærandi] hefur tekið á sínum fíknisjúkdóm innan heilbrigðiskerfisins. […]“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar svaraði kærandi spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni hans. Af svörum hans verður ráðið að vegna líkamlegra vandamála eigi hann í erfiðleikum með að ljúka ýmsum athöfnum daglegs lífs.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er Tryggingastofnun heimilt að gera það að skilyrði að umsækjandi um örorku gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að meta örorku þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint um að sækja um endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af líkamlegum toga og að hann hefur verið í nokkurri starfsendurhæfingu. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ekki verði ráðið af bréfi VIRK, dags. 9. október 2018, að starfsendurhæfing á þeirra vegum sé ómöguleg ef aðstæður kæranda breytast. Þá verður ekki dregin sú ályktun af bréfinu að ekki sé möguleiki á starfsendurhæfingu á öðrum vettvangi. Samkvæmt gögnum málsins hefur kærandi verið í starfsendurhæfingu og hefur fengið greiddan endurhæfingarlífeyri vegna þess í X mánuði en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Þá verður ekki ráðið af gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að frekari endurhæfing geti ekki komið að gagni. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála að rétt hafi verið hjá Tryggingastofnun að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur í þeim tilgangi að láta reyna á frekari starfsendurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er staðfest ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 23. ágúst 2019, um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A , um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir