Mál nr. 295/2015

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 295/2015

Miðvikudaginn 13. apríl 2016

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Guðrún A. Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 16. október 2015, kærði A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga afgreiðslu Tryggingastofnunar ríkisins dags. 9. október 2015, á umsókn hans um örorkulífeyri.

Þann 1. janúar 2016 tóku gildi lög nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála og tók nefndin yfir frá þeim tíma þau mál sem áður voru til meðferðar hjá úrskurðarnefnd almannatrygginga, þ.m.t. mál kæranda, sbr. 1. gr. laga nr. 85/2015 og 13. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 23. október 2014. Með örorkumati, dags. 17. nóvember 2014, var umsókn kæranda synjað en honum veittur varanlegur örorkustyrkur frá 1. nóvember 2014. Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur að nýju frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 25. mars 2015. Með örorkumati, dags. 30. júlí 2015, var umsókn kæranda synjað og varanlegur örorkustyrkur var því óbreyttur. Í kjölfar þess að nýtt læknisvottorð, dags. 25. september 2015, barst Tryggingastofnun var mál kæranda tekið fyrir að nýju. Með ákvörðun, dags. 9. október 2015, var umsókn kæranda vísað frá stofnuninni þar sem læknisvottorð gaf ekki tilefni til breytinga á gildandi örorkumati kæranda.

Kæra barst úrskurðarnefnd almannatrygginga þann 16. október 2015. Með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag, óskaði nefndin eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Greinargerð Tryggingastofnunar barst með bréfi, dags. 6. nóvember 2015. Með bréfi úrskurðarnefndar almannatrygginga, dags. 9. nóvember 2015, var greinargerð Tryggingastofnunar send kæranda til kynningar. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi kveðst hafa sótt um hækkun á örorkumati en fengið örorkustyrk. Af því má ráða að hann óski eftir því að synjun Tryggingastofnunar ríkisins um hækkun á örorkumati verði felld úr gildi og umsókn hans um örorkulífeyri verði samþykkt.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar

Í greinargerð Tryggingastofnunar kemur fram að kærð sé afgreiðsla Tryggingastofnunar á örorku. Að mati Tryggingastofnunar hafi kærandi ekki uppfyllt skilyrði staðals um hæsta örorkustig en færni hans til almennra starfa hafi verið talin skert að hluta.

Umsókn kæranda hafi borist Tryggingastofnun þann 25. mars 2015 en svör við spurningalista vegna færniskerðingar hafi borist stofnuninni þann 23. apríl 2015. Kæranda hefði áður verið metinn varanlegur örorkustyrkur frá nóvember 2014. Með örorkumati Tryggingastofnunar 30. júlí 2015 hafi komið fram að skilyrði um hæsta stig örorku hafi ekki verið uppfyllt en honum yrði áfram veittur örorkustyrkur.

Við mat á örorku styðjist stofnunin við staðal Tryggingastofnunar en honum sé skipt í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í andlega hlutanum. Þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig. Í tilviki kæranda hafi hann hlotið þrjú stig í líkamlega hlutanum og sex stig í andlega hlutanum.

Með örorkumati lífeyristrygginga, dags. 9. október 2015, hafi kærandi verið upplýstur um að læknisvottorð, dags. 25. september 2015, hafi ekki gefið tilefni til breytinga á gildandi mati þar sem vottorðin séu samhljóða. 

Örorkulífeyrir samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar greiðist þeim sem séu metnir til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Stofnuninni sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur samkvæmt 19. gr. almannatryggingalaga sé greiddur þeim sem skorti a.m.k. helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Tryggingastofnun hafi lagt heildarmat á þau gögn sem liggi fyrir í málinu og sé það niðurstaða stofnunarinnar að sú afgreiðsla á umsókn kæranda hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 9. október 2015, þar sem umsókn  kæranda um örorkulífeyri var vísað frá stofnuninni á þeim grundvelli að kærandi væri með 50% varanlegt örorkumat í gildi og nýtt læknisvottorð gæfi ekki tilefni til breytinga. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins, að tilteknum skilyrðum uppfylltum, veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin a.m.k. 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkubætur samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkubætur frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 með reglugerðinni. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast a.m.k. 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast a.m.k. 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn  a.m.k. 75% öryrki, nái hann a.m.k. sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 20. apríl 2015, þar sem fram kemur að sjúkdómsgreiningar kæranda séu sem hér greinir:

„Depressio reactiva

Diabetes nos

Hypertensio arterialis (HT)

Bakverkur

Svimi“

Í læknisvottorðinu segir svo um sjúkrasögu kæranda:

„Lætur illa af sér. á atvinnul. en rennur etv út. bjarg sér m. viðgerð á rafmagnstækjum, en lítið og lélegt. ( missti hús í hruninu, á nær ekkert en skuld lítt. )) Margreynt sækja um vinnu en fær lítt svör. Býr einn í leigu[…]. Uppk. börn. hitir sjaldan. Sjúkd. DM-2 , HTN, og dysthymia/ depr skor 21 á Becks. Svimi ef hallar fram. […]“

Um skoðun á kæranda þann 20. apríl 2015 segir svo í vottorðinu:

„Sk: fálátur, ekki glaðlegur, gott innsæi.  (Félagst. markar hans líf) , HNE, hj. og lungu ok.. óræður svol óstöðugl…ekki taugabrottfall.“

Við örorkumat kæranda lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem Tryggingastofnun ríkisins kveðst hafa móttekið þann 23. apríl 2015 vegna umsóknar hans um greiðslu örorkulífeyris. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hann sé með sykursýki og háan blóðþrýsting. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að standa upp af stól þannig að hann eigi það til að detta í gólfið. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa svarar hann þannig að hann detti fram fyrir sig. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að standa þannig að hann svimi. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum með að ganga upp og niður stiga svarar hann þannig að hann eigi það til að detta fram fyrir sig. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera þannig að hann fái svimaköst. Spurningu um það hvort kærandi sjái illa svarar hann þannig að hann þurfi lesgleraugu. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í talerfiðleikum þannig að hann verði loðmæltur. Spurningu um það hvort kærandi hafi átt í erfiðleikum vegna meðvitundarmissis svarar hann þannig að hann hafi misst meðvitund. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að stjórna hægðum þannig að hann nái stundum ekki á salernið. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum með að stjórna þvaglátum svarar hann þannig að hann sé alltaf að pissa. Þá svarar kærandi spurningu um það hvort hann eigi við geðræn vandamál að etja neitandi.

Skýrsla C skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hann að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 9. júlí 2015. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hann geti ekki setið nema tvær klukkustundir án þess að neyðast til að standa upp. Hann geti ekki staðið nema þrjátíu mínútur án þess að ganga um. Þá mat skoðunarlæknir það svo að hann hafi ósjálfrátt misst meðvitund eða verið með breytingu á meðvitund einu sinni undanfarin þrjú ár. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi eigi ekki við líkamlega færniskerðingu að etja. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að geðrænt ástand kæranda komi í veg fyrir að hann sinni áhugamálum sem hann hafi notið áður. Geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf hans. Kærandi kvíði því að sjúkleiki hans versni fari hann aftur að vinna. Þá telur skoðunarlæknir að geðræn vandamál valdi kæranda erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun á kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Í rétt rúmum meðalholdum. Gengur aðeins gleiðspora. Romberg neikvæður. Beygir sig og bograr án verulegs vanda. Hreyfi- og þreifieymsli í baki. Stirðleiki í hálsi og vöðvabólga í herðum. Axlahreyfingar fríar, óhindraðar. Gripkraftar og fínhreyfingar eðlileg í höndum. Taugaskoðun eðlileg.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Þunglyndis- og kvíðaeinkenni.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, metur örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki setið nema tvær klukkustundir án þess að neyðast til að standa upp. Slíkt gefur engin stig samkvæmt örorkustaðli. Kærandi geti ekki staðið nema í þrjátíu mínútur án þess að ganga um. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Þá metur skoðunarlæknir það svo að kærandi hafi átt við ósjálfráðan meðvitundarmissi eða breytingu á meðvitund að stríða einu sinni undanfarin þrjú ár. Slíkt gefur engin stig samkvæmt örorkustaðli. Samtals metur skoðunarlæknir því líkamlega færniskerðingu kæranda til þriggja stiga. Að mati læknis er andleg færniskerðing kæranda sú að geðrænt ástand kæranda komi í veg fyrir að hann sinni áhugamálum sem hann hafi notið áður. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Kærandi kvíði því að sjúkleiki hans versni fari hann aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Þá metur skoðunarlæknir það svo að geðræn vandamál kæranda valdi erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til sex stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda a.m.k. 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar hefur ekkert komið fram sem bendir til að það eigi við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin telur ekki tilefni til að gera athugasemdir við skoðunarskýrslu læknis og leggur hana til grundvallar við mat á örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk þrjú stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og sex stig úr þeim hluta staðals sem varðar andlega færni, þá uppfylli hann ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri er því staðfest.

Af gögnum málsins verður ekki ráðið að endurhæfing hafi verið reynd í tilviki kæranda. Samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð er heimilt að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að átján mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings, sem er á aldrinum 18 til 67 ára, verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys að uppfylltum nánar tilgreindum skilyrðum. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur mikilvægt að endurhæfing sé fullreynd áður en til örorku komi. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefndin rétt að benda kæranda á að kanna hvort hann kunni að eiga rétt á greiðslum endurhæfingarlífeyris.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Guðrún A. Þorsteinsdóttir