Mál nr. 299/2015

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 299/2015

Miðvikudaginn 27. apríl 2016

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 19. október 2015, kærði B hdl., f.h. A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 23. september 2015 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem hún varð fyrir þann X.

Þann 1. janúar 2016 tóku gildi lög nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála og tók nefndin yfir frá þeim tíma þau mál sem áður voru til meðferðar hjá úrskurðarnefnd almannatrygginga, þ.m.t. mál kæranda, sbr. 1. gr. laga nr. 85/2015 og 36. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi við vinnu sína þann X. Slysið var tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt en með bréfi, dags. 30. september 2015, synjaði stofnunin umsókn kæranda um slysabætur. Í bréfinu kemur fram að varanleg slysaörorka kæranda hafi verið metin 5% en þar sem örorkan hafi verið minni en 10% greiðast ekki örorkubætur.

Kæra barst úrskurðarnefnd almannatrygginga þann 19. október 2015. Með bréfi, dags. 20. október 2015, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 28. október 2015. Með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki kröfur í málinu en ráða má af kæru að hún krefjist þess að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem hún varð fyrir þann X verði felld úr gildi og örorka vegna slyssins verði metin hærri.

Í kæru er greint frá því að C hafi metið varanlega læknisfræðilega örorku kæranda 5% með hliðsjón af miskatöflu örorkunefndar, lið VI.A.a. Bent er á rangfærslu þar sem matslæknir tali um mjóbak en meti síðan samkvæmt VI.A.a. lið miskatöflu um hálshrygg. Matslæknir meti kæranda með eftirstöðvar tognunareinkenna í mjóbaki með vægri hreyfiskerðingu án rótarertingaróþæginda. Það sé alls ekki rétt og mjög vanmetið en kærandi þurfi að lifa með verkjum alla daga eftir umrætt slys og þurfi að hugsa um hverja hreyfingu. Hún þurfi að vera meðvituð um bakið alla daga, allan daginn og það við öll minniháttar verk. Ef hún beygi sig og gleymi sér örlítið þá sé restin af deginum ónýt. Snöggar eða fljótfærnar hreyfingar verði þess valdandi að bakið læsist og kærandi sé yfirleitt viku til tíu daga að jafna sig alveg á eftir, þ.e. ef hún taki því mjög rólega.

Þá segir að kærandi stundi jóga nánast á hverjum degi. Hún geti ekki mikið í kyrrstöðuæfingum en noti litlar styrkjandi æfingar fyrir allan líkamann og hugsi sérstaklega um að teygja og einbeita sér að herðum og mjóbaki með styrktaræfingum. Fari kærandi í frí og gleymi eða hafi ekki tök á að gera æfingarnar, þá fari allt í baklás. Hún nái sem sagt að halda þessu nokkuð í skefjum með því að stunda reglulegt jóga, teygja vel og styrkja litlu vöðvana, liggja á hitateppi og bera á sig hitakrem. Hún hafi ekki tök á að taka verkjalyf því að maginn á henni þoli það ekki. Þá sé kærandi í sjúkraþjálfun einu sinni til tvisvar í viku og þar sé einblínt á að nudda auma bakvöðva.

Kærandi greinir frá afleiðingum slyssins í kæru. Þar kemur fram að hún eigi í erfiðleikum með að ganga í stiga, hún komist þokkalega upp en alltaf sé sárt að fara niður. Hún geti ekki hjólað þar sem eftir stutta stund fari hana að svíða í mjóbakið og hún fái verki yfir allt bak og upp í herðar. Hún geti ekki hlaupið og ekki gengið langt. Kærandi komist í stutta göngutúra en ef þeir ílengist verki hana næstu daga og þurfi hún að ganga upp eða niður brekku sé göngutúrinn á enda. Hún fái oft sinadrátt og doða í fæturna við göngu, hún fái stundum þursabit í síðuna og mjóbakið þannig að fæturnir kippist nánast undan henni. Kærandi segir verst að skúra og ryksuga því að þá fái hún strax verki. Hún nefnir ýmis atriði sem hún geti ekki gert með börnum sínum, svo sem verið í boltaleikjum, rólað og aðstoðað þau við að renna sér á snjóþotu. Þá kveðst kærandi ekki getað staðið á sama stað lengi og það valdi henni stundum erfiðleikum við eldamennsku. Ef hún renni til í hálku þótt það sé ekki mikið þá fari allt í lás. Kærandi nefnir erfiðleika við að sitja í sófa vegna þreytuverkja í mjóbaki, á milli herðablaða og niður í fætur ef hún sitji lengi. Hún sé með doða í fótum og nuddi oft fæturna þar sem hún sé orðin frekar tilfinningalaus og dofin í þeim og fái oft náladofa. Hún sé alltaf með verk í vinstri mjöðm sem leiði niður í vinstri fót og hún sé aum viðkomu. Hún eigi erfitt með að sofa í öðru rúmi en sérstöku heilsurúmi en það komi stundum fyrir að hún vakni á næturnar með rosalega verki hafi hún sofið á maganum. Eftir þannig nætur komist hún ekki á fætur og sé mjög slæm af verkjum í marga daga á eftir. Hún kveðst eiga erfitt með að fara í frí og ferðalög vegna verkja í baki. Einnig greinir kærandi frá erfiðleikum við að moka snjó, garðvinnu, kynlíf, skemmtanir, skíði, skauta, körfubolta, sund og dagleg störf.

Tekið er fram að lífsgæði kæranda séu augljóslega mjög skert vegna afleiðinga slyssins. Hún hafi þurft að hætta vinnu í X en hún hafi þá verið komin X mánuði á leið og hafi ekki getað unnið vegna bakverkja og grindarverkja. Kærandi hafi síðan sagt upp vinnunni þegar hún kom úr fæðingarorlofi árið X þar sem að hún hafi ekki treysti sér aftur til fyrri starfa og stefni á að finna léttari vinnu. Það geti reynst erfitt þar sem vinnuframboð sé ekki mikið og kærandi geti ekki unnið hvaða vinnu sem er þar sem bæði kyrrseta og mikil ganga reynist henni erfið. Hún eigi enn eftir rúmlega X af háskólanámi en hún hafi margsinnis reynt að klára námið en seta á skólabekk sé henni mjög erfið vegna bakverkja. Þá séu litlar líkur á að hún geti nýtt sér námið í starfi þar sem henni sé ómögulegt að sitja í starfi allan daginn. Með tilliti til framangreindra atriða telur kærandi að örorka hennar sé rangt metin.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að slys kæranda þann X hafi orðið með þeim hætti að hún hafi fengið kassastæðu yfir sig og við það fengið slink á bakið. Sjúkratryggingar Íslands hafi metið varanlega læknisfræðilega örorku kæranda 5% sem byggð var á örorkumatstillögu C læknis. Tillagan hafi verið unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna auk viðtals og læknisskoðunar og telji Sjúkratryggingar Íslands að forsendum örorkumats sé rétt lýst í tillögunni og að rétt sé metið með vísan til miskatöflu örorkunefndar með hliðsjón af lið VI.A.c. en misritað hafi verið í tillögunni VI.A.a.

Í örorkumatstillögu C komi fram að kærandi sé í dag með eftirstöðvar tognunareinkenna í mjóbaki með vægri samhverfri hreyfiskerðingu án rótarertingaróþæginda. Í lið VI.A.c. í miskatöflu örorkunefndar komi fram að mjóbaksáverki eða tognun, mikil eymsli gefi allt að 8% varanlega læknisfræðilega örorku. Hins vegar gefi mjóbaksáverki eða tognun með rótarverk og taugaeinkennum allt að 10% en slíku muni ekki vera til að dreifa í tilviki kæranda. Það sé því afstaða Sjúkratrygginga Íslands að rétt sé að miða mat á afleiðingum slyssins þann X við lýsingar á einkennum og niðurstöðu skoðunar sem komi fram í fyrirliggjandi tillögu C endurhæfingarlæknis á varanlegri læknisfræðilegri örorku þannig að með hliðsjón af lið VI.A.c. í miskatöflu örorkunefndar teljist rétt niðurstaða vera 5% varanleg læknisfræðileg örorka.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir þann X. Sjúkratryggingar Íslands mátu varanlega slysaörorku kæranda 5% og greiddu ekki örorkubætur þar sem örokan var minni en 10%.

Í læknisvottorði D, læknis á Heilsugæslustöðinni E, dags. X, segir svo um slysið þann X:

„Var að stafla [...] í kassastæður, þegar næstneðsti kassinn gaf sin og fékk hún slyng á bakið er hún reyndi að bjarga stæðunni. […] Síðan þá með mikla verki í mjóbaki, greinilega fött vegna verkja.

Mjög. palp. aum hæ. megin í mjóbaki við mót brjóst-og lendarhryggs og upp undir herðablaði hæ. megin. Á greinilega mjög erfitt með að sitja.“

C læknir mat, að beiðni Sjúkratrygginga Íslands, varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna tveggja slysa sem hún varð fyrir þann X og X. Í örorkumatstillögu C, dags. X, segir um skoðun á kæranda þann X:

„Um er að ræða konu í meðalholdum. Situr kyrr í viðtali. Gefur ágæta sögu. Við mat á líkamsstöðu telst hún innan eðlilegra marka. Grunnstemning telst eðlileg. Hún hreyfir sig tiltölulega lipurlega. Hryggur telst beinn og eðlilega lagaður. Við skoðun á hálsi er um að ræða ágæta hreyfingu með óþægindum í endastöðu hreyfinga og dreifð vöðvaeymsli í hálsi, herðum og niður á milli herðablaða. Axlahreyfingar fríar, óhindraðar, ekki festumein. Væg þreifieymsli í kringum hægri úlnlið, hreyfiferlar eðlilegir. Það er eðlileg skoðun á vinstri hendi. Við skoðun á bakinu í heild sinni er um að ræða væga almenna hreyfiskerðingu með óþægindum mest á mótum brjóstbaks og mjóbaks og í mjóbaki með leiðni út í rasskinnar. Það eru þreifieymsli í vöðvum í nær öllu bakinu hliðlægt þó mest á mótum brjóstbaks og mjóbaks og neðarlega í mjóbaki meira vinstra megin. Einnig eymsli út í rasskinnar beggja vegna meira vinstra megin. Liggjandi eru ganglimir jafn langir SLR 70° beggja vegna og stuttir hamstringsvöðvar, ekki rótarverkur. Taugaskoðun telst eðlileg.“

Í forsendum matsins segir svo:

„Að mati undirritaðs má vera ljóst að A hefur við slysin þann X og X hlotið áverka sem enn í dag valda henni óþægindum og líkamlegri færnisskerðingu.

Þar sem læknismeðferð og endurhæfingartilraunum telst lokið telst tímabært að leggja mat á varanlegt heilsutjón hennar.

[…]

Vegna slyssins þann X kemur fram að ofanrituð var hraust í baki fyrir slysið en eftir slysið hefur hún búið við viðvarandi verki í mjóbaki sem að dreift hafa úr sér matsmaður telur meiri líkur en minni á því að núverandi óþægindi í mjóbaki megi að mestu leyti rekja til afleiðinga slyss þess sem hér er fjallað um.

Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku leggur matsmaður til grundvallar að vegna slyssins þann X telst ekki vera um varanleg mein að ræða og vegna slyssins þann X er um að ræða eftirstöðvar tognunareinkenna í mjóbaki með vægri samhverfri hreyfiskerðingu án rótarertingaróþægindanna. Með hliðsjón af miskatöflum Örorkunefndar liður VI.A.a. [sic] telst varanleg læknisfræðileg örorka hæfilega metin 5%.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt IV. kafla almannatryggingalaga nr. 100/2007, nú laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Við matið hefur úrskurðarnefndin til hliðsjónar miskatöflur örorkunefndar frá 2006 og miskatöflur Arbejdsskadestyrelsen í Danmörku frá 2012. Samkvæmt gögnum málsins féll kassastæða yfir kæranda þann X og fékk hún slink á bakið við það. Samkvæmt örorkumatstillögu C læknis, dags. X, er kærandi með eftirstöðvar tognunareinkenna í mjóbaki með vægri samhverfri hreyfiskerðingu án rótarertingaróþæginda. Samkvæmt hinu kærða örorkumati var varanleg læknisfræðileg örorka kæranda metin 5%. Í töflu örorkunefndar er í kafla VI. fjallað um áverka á hryggsúlu og mjaðmagrind. Undir staflið A er fjallað um áverka á hryggsúlu og c. liður í kafla A fjallar um áverka á lendhrygg. Samkvæmt lið VI.A.c.2. leiðir mjóbaksáverki eða tognun með miklum eymslum til allt að 8% örorku. Framangreindur liður virðist einna helst geta átt við um ástand kæranda. Liður VI.a.c.1. á við um þá sem enga hreyfiskerðingu hafa, þ.e. vægari einkenni en kærandi hefur. Liðir VI.A.c.3.-5. bera með sér rótarverk og taugaeinkenni sem kærandi er ekki með.  Hærri töluliðir eiga við þá sem hlotið hafa brot en það á ekki við um kæranda.

Í miskatöflu örorkunefndar er ekki skýrt nánar hvað ráði endanlegri hlutfallstölu örorku fyrir lið VI.A.c.2. Til að afmarka nánar örorkuhlutfall kæranda má hafa til hliðsjónar lið B.1.3.2. í dönsku miskatöflunni: „Svære, hyppige rygsmerter uden eller med let bevægeindskrænkning“. Samkvæmt framangreindu leiða miklir og tíðir mjóbaksverkir með eða án vægrar hreyfiskerðingar til 5% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. Liður B.1.3.2. er þannig ekki alveg eins og liður VI.A.c.2. í töflu örorkunefndar en er sá liður dönsku töflunnar sem best á við lýsingu á ástandi kæranda að mati úrskurðarnefndarinnar. Hann leiðir aðeins til 5% örorku þótt hann eigi við þá sem haldnir eru miklum og tíðum mjóbaksverkjum. Því virðist ekki forsenda til að meta örorku kæranda hærri en sem því nemur.

Það er mat úrskurðarnefndar velferðarmála að samkvæmt læknisfræðilegum gögnum málsins sé varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins þann X réttilega metin í hinu kærða örorkumati, þ.e. 5%, með hliðsjón af lið VI.A.c.2. í miskatöflu örorkunefndar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Staðfest er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 5% örorkumat vegna slyss sem A varð fyrir þann X.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir