Mál nr. 301/2015

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 301/2015

Miðvikudaginn 13. apríl 2016

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 14. október 2015, kærði A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 17. september 2015 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað en henni metinn varanlegur örorkustyrkur.

Þann 1. janúar 2016 tóku gildi lög nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála og tók nefndin yfir frá þeim tíma þau mál sem áður voru til meðferðar hjá úrskurðarnefnd almannatrygginga, þ.m.t. mál kæranda, sbr. 1. gr. laga nr. 85/2015 og 13. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 3. júní 2015. Með örorkumati, dags. 17. september 2015, var umsókn kæranda synjað en henni metinn varanlegur örorkustyrkur.

Kæra barst úrskurðarnefnd almannatrygginga þann 19. október 2015. Með bréfi, dags. 20. október 2015, óskaði úrskurðarnefnd almannatrygginga eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Greinargerð Tryggingastofnunar barst með bréfi, dags. 3. nóvember 2015. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 4. nóvember 2015, var greinargerð Tryggingastofnunar send kæranda til kynningar. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki kröfur í málinu en ráða má af kæru að hún óski eftir því að synjun Tryggingastofnunar verði felld úr gildi og umsókn hennar um örorkulífeyri samþykkt.

Kærandi greinir frá því í kæru að það séu X ár síðan hún hafi farið fyrst í liðskiptaaðgerð á X mjöðm. Hún hafi farið aftur til vinnu X mánuðum síðar. Nú, X árum seinna, hafi þurft að endurtaka aðgerð á sömu mjöðm, en seinni aðgerðin hljóti að hafa mistekist því eftir tæplega X mánuði hafi hún verið komin með stöðuga verki og kvalir sem hafi endað með ferð upp á bráðamóttöku. Þá hafi komið í ljós að það væri komið gat á grindina eftir mjaðmakúluna. Kærandi bíði í dag eftir liðskiptaaðgerð á X mjöðm sem hafi verið fyrirséð að hún þyrfti að fara í fyrir X árum en hún sé á biðlista.

Þá telji kærandi með ólíkindum að hún þurfi að skrifa bréf þetta með tilliti til þess sem á undan sé gengið en hún hafi undanfarin X ár unnið með skerta X mjöðm auk alls þess sem komið hafi fram síðustu X árin.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar

Í greinargerð Tryggingastofnunar kemur fram að örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Stofnuninni sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur samkvæmt 19. gr. almannatryggingalaga sé greiddur þeim sem skorti a.m.k. helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð um örorkumat nr. 379/1999. Við matið sé stuðst við staðal Tryggingastofnunar en honum sé skipt í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í þeim andlega. Þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með umsókn, dags. 3. júní 2015. Hún hafi þá ekki verið á reglulegum greiðslum frá stofnuninni. Kærandi hafi verið metin til örorku þann 17. september 2015. Niðurstaða örorkumatsins hafi verið sú að kæranda hafi verið synjað um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. almannatryggingalaga en hún hafi hins vegar verið talin uppfylla skilyrði örorkustyrks samkvæmt 19. gr. laganna. Matið hafi verið varanlegt og gilt frá 1. júlí 2015.

Í tilviki kæranda hafi hún hlotið tíu stig í líkamlega þættinum og eitt stig í andlega þættinum. Þetta nægi ekki til þess að uppfylla efsta stig samkvæmt staðli en kærandi hafi verið talin uppfylla skilyrði örorkustyrks. Kærandi hafi hlotið sjö stig fyrir það að hún gæti ekki staðið nema tíu mínútur án þess að ganga um og þrjú stig fyrir það að hún gæti ekki gengið upp og niður stiga á milli hæða án þess að halda sér. Einnig hafi hún hlotið eitt stig í andlega þættinum fyrir það að hún kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna.

Þá sé það niðurstaða stofnunarinnar að sú afgreiðsla á umsókn kæranda um að synja henni um örorkulífeyri en veita henni örorkustyrk hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 17. september 2015, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en henni metinn varanlegur örorkustyrkur frá 1. júlí 2015. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins, að tilteknum skilyrðum uppfylltum, veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin a.m.k. 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkubætur samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkubætur frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 með reglugerðinni. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmrán stig samanlagt til að teljast a.m.k. 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast a.m.k. 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn a.m.k. 75% öryrki nái hann a.m.k. sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 11. maí 2015, þar sem fram kemur að sjúkdómsgreiningar kæranda séu sem hér greinir:

„Primary coxarthrosis nos

Conduction disorder, unspecified“

Í læknisvottorðinu segir svo um fyrra heilsufar og núverandi einkenni kæranda:

„Kona X ár gömul.Veik fyrir lungu og hjarta. Hún er með […] og með greiningu COPD. Hún var í aðgerð á X mjaðm. Fékk gerfilið. Það gerist fyrir X árum siðan. Svo í X fór aftur í aðgerð. Var reyna lagast þetta sem var gert fyrir X árum. Það gekk ekki. Var losna alveg gerfilð og þarf gera sterri aðgerð til að lagast það. Fékk aftur nýja gerfilið. Svo var skoða lika lið X megin og koma ljós að þarf lika gerfilið X megin. Er á biðlista í aðgerð. […] Erfitt ganga, sparaði X fótleg. Finnur til. Vitum ekki hvað mikið og hvenær jafna sig. Það er annað aðgerð. Svo hún er á biðlista til að hafa gerfilið X megin.“

Um skoðun á kæranda þann 11. maí 2015 segir svo í vottorðinu:

 „Hún er með […]. Hjartahlustun eðl. Bþ 121/80 mmHg, púls 60 á min. Lungu hrein. Samt heyrir verri neðri part eins og í COPD. Mál er með fætur. X fæti sem er biða eftir aðgerð er mikið stittri 2,5 cm. Hún er ekki jafna sig í X fæti. Finnur til. Hreyfing koma ekki eins og þarf. getur ekki unnið með svona fætur. Hún er [C] og það hún þarf stenda og æfa fólk, lifta. Það getur ekki gert hún sem sjálf er erfit að stenda og ganga.“

Í vottorði B kemur einnig fram:

„Hún er með […] sem lika skifta mál. Það var detta púls í nótt áður hún fékk […]. Núna að kvöldið if fara upp í rum finnur að […] er vinna. Það er óþælegt. Hún er með COPD sem er chronisk sjúkdom. versnadi í þvi smá og smaá.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti vegna færniskerðingar, dags. 3. júní 2015, sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hún sé með mjaðmavanda. Hún hafi farið í tvær mjaðmaaðgerðir á X ári og hafi ekki náð bata. Hún bíði eftir aðgerð á X mjöðm. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa þannig að hún eigi í erfiðleikum með það vegna aðgerða á X mjöðm. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa þannig að hún eigi í erfiðleikum með það vegna verkja í mjöðmum og hæðarmunar á fótum. Þá svarar kærandi spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum við að ganga þannig að hún eigi í erfiðleikum með það vegna verkja í X mjöðm og hæðarmunar á fótum.

Skýrsla D skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hún átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 14. ágúst 2015. Samkvæmt skýrslunni telur skoðunarlæknir að kærandi geti ekki staðið nema tíu mínútur án þess að ganga um. Þá geti kærandi ekki gengið nema 800 metra án þess að stoppa eða fá veruleg óþægindi. Enn fremur geti hún ekki gengið upp og niður stiga milli hæða án þess að halda sér. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun á kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Tæplega X ára kona, útlit svarar til aldurs, litarháttur er eðlilegur. Hún er X cm, X kg, BMI X. Hjartsláttur er reglulegur 70/mín. Lungu eru með lengdri útöndun. Hún er með tiltölulega nýlegt, stórt, djúpt ör aftarlega á X læri og annað gamalt eftir gerviliðaðgerð. Er með mislanga fætur, X er 2.5 cm lengri en X. og hún gengur ekki symmetriskt. Hún er dálítið innskeif á X. fæti eftir síðustu mjaðmaaðgerðina. Hún er með slitgigt í X mjöðm og skertar snúningshreyfingar. Hún er með slitgigtarmerki í báðum hnjám og er aum við þreyfingu á medial liðglufu bilat. “

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Engin geðsaga, en hún hefur verið grunuð um vissst þunglyndi og kvíða, ekki síst tengt aðgerðunum s.l. ár, og þeim sem fram undan eru og […]sjúkdómnum. Hún hefur prófað 2 tegundir af þunglyndislyfjum, sem ekki hafa breytt neinu, svo hún hætti. Er með svefntruflanir, m.a. vegna verkja og tekur hálfa svefntöflu á kvöldin. Í viðtali er hún vel áttuð, er í andlegu jafnvægi, gefur góðan kontakt og góða sögu. Hún virðist dauf andlega og geðslag fremur lækkað. Engar ranghugmyndir.“

Í athugasemdum skoðunarskýrslunnar segir svo:

„Tæplega X ár gift kona, C að mennt og starfi, sem er hætt vinnu og komin á eftirlaun. Hún hefur verið illa haldin af slitgigt í mjaðmaliðum og fékk gervilið í X fyrir X árum síðan, svo los í liðinn fyrir X árum, og aftur í aðgerð […], og fór enn í aðgerð […] með meiri uppbyggingu á beini kringum skálina og bíður nú eftir liðskiptaaðgerð á X. Hún er líka með einkenni um byrjandi slitgigt í hnjám. Hún er langtíma reykingakona, og er komin með langvinna lungnateppu og mæðist mikið við alla áreynslu, og er á lungnalyfjum, og hætti að reykja fyrir X árum. Hún er með hjartagalla, háþrýsting og bradycardiu og er með […] og tekur ýmis hjartalyf. Hún hefur verið talin með vægt þunglyndi og kvíða, en er ekki á lyfjum.

Hún treystir sér ekki aftur í vinnu og óskar eftir að verða metinn til örorku.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, metur örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki staðið nema tíu mínútur án þess að ganga um. Slíkt gefur sjö stig samkvæmt örorkustaðli. Þá geti kærandi ekki gengið nema 800 metra án þess að stoppa eða fá veruleg óþægindi. Slíkt gefur ekkert stig samkvæmt staðli. Enn fremur geti kærandi ekki gengið upp og niður stiga milli hæða án þess að halda sér. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Samtals er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til tíu stiga. Að mati skoðunarlæknis er andleg færniskerðing kæranda sú að hún kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Samtals er því andleg færniskerðing kæranda metin til eins stigs samkvæmt skýrslu skoðunarlæknis.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda a.m.k. 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Úrskurðarnefndin telur ekki tilefni til að gera athugasemdir við skoðunarskýrslu og leggur hana til grundvallar við mat á örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk tíu stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og eitt stig úr þeim hluta staðals sem varðar andlega færni, þá uppfylli hún ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar um örorkumat nr. 379/1999. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir