Mál nr. 322/2015

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 322/2015

Miðvikudaginn 11. maí 2016

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 3. nóvember 2015, kærði A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 29. september 2015 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað en henni metinn örorkustyrkur tímabundið.

Þann 1. janúar 2016 tóku gildi lög nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála og tók nefndin yfir frá þeim tíma þau mál sem áður voru til meðferðar hjá úrskurðarnefnd almannatrygginga, þ.m.t. mál kæranda, sbr. 1. gr. laga nr. 85/2015 og 13. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 12. júní 2015. Með örorkumati, dags. 29. september 2015, var umsókn kæranda synjað en henni veittur tímabundinn örorkustyrkur frá 1. september 2015 til 31. ágúst 2017.

Kæra barst úrskurðarnefnd almannatrygginga þann 10. nóvember 2015. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 11. nóvember 2015, óskaði nefndin eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Greinargerð Tryggingastofnunar barst með bréfi, dags. 25. nóvember 2015. Með bréfi úrskurðarnefndar almannatrygginga, dags. 26. nóvember 2015, var greinargerð Tryggingastofnunar send kæranda til kynningar. Með bréfi, dags. 2. desember 2015, bárust athugasemdir frá kæranda auk viðbótargagna og voru þær sendar Tryggingastofnun til kynningar með bréfi, dags. 15. desember 2015. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi krefst þess að örorkumat hennar verði endurmetið og leiðrétt frá og með 1. september 2015 og að tekið verði mið af því að hún sé óvinnufær. Hún hafi notið endurhæfingarlífeyris til 1. ágúst 2015 og þá hafi tekið við greiðslur örorkustyrks auk þess sem hún fái barnalífeyrisgreiðslur með X ára dóttur sinni. Hún fái 36.991 kr. í barnalífeyri og 28.000 kr. í örorkustyrk. Það gefi auga leið að það dugi skammt fyrir útgjöldum og framfærslu.

Hún sé óvinnufær með öllu eins og fram komi í fyrirliggjandi gögnum sem hún hafi afhent Tryggingastofnun með umsókn sinni. Að auki leggi hún fram læknisvottorð frá B gigtarlækni sem styðji frásögn hennar. Eins og fram komi í gögnunum hafi hún keypt gallað húsnæði sem hafi reynst mikið myglað. Hún hafi uppskorið mikil og erfið veikindi vegna þessa. Hús hennar hafi nú verið lagað en afleiðingar af langvarandi streituástandi sé sjálfsofnæmi og vefjagigt sem hafi valdið því að hún hafi enga starfsgetu. Þá sé dagleg heilsa verulega skert og óútreiknanleg. Hún fari því fram á fullar bætur á meðan hún vinni í því að ná heilsu sinni að nýju.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar kemur fram að kært sé örorkumat Tryggingastofnunar.

Örorkulífeyrir samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar greiðist þeim sem séu metnir til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Stofnuninni sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur samkvæmt 19. gr. almannatryggingalaga sé greiddur þeim sem skorti a.m.k. helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Kærandi hafi sótt um örorku með umsókn, dags. 12. júní 2015. Áður en hún hafi gert það hafi hún notið greiðslna endurhæfingarlífeyris og tengdra bóta frá 1. mars 2014 til 31. ágúst 2015. Umsókn kæranda hafi verið tekin til örorkumats þann 29. september 2015. Niðurstaða örorkumatsins hafi verið sú að kæranda hafi verið synjað um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar en hún hafi verið talin uppfylla skilyrði örorkustyrks frá 1. september 2015 til 31. ágúst 2017 samkvæmt 19. gr. laganna.

Við mat á örorku hafi tryggingayfirlæknir stuðst við þau gögn sem legið hafi fyrir. Við örorkumat lífeyristrygginga þann 19. september 2015 hafi legið fyrir læknisvottorð C, dags. X, umsókn kæranda, dags. 12. júní 2015, svör umsækjanda við spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 12. júní 2015, starfsgetumat Virk, dags. X, og skýrsla skoðunarlæknis, dags. X.

Við mat á örorku styðjist stofnunin við staðal Tryggingastofnunar en honum sé skipt í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í andlega hlutanum. Þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig. Í tilviki kæranda hafi hún hlotið þrjú stig í líkamlega hlutanum en ekkert í andlega hlutanum.

Í skýrslu skoðunarlæknis komi fram að kærandi geti ekki staðið nema í þrjátíu mínútur án þess að ganga um, en ekkert annað atriði hafi talist kæranda til stiga samkvæmt skýrslu skoðunarlæknis. Skilyrði staðals um hæsta örorkustig hafi ekki verið uppfyllt. Færni kæranda til almennra starfa hafi talist skert að hluta og henni metinn örorkustyrkur frá 1. september 2015 til 31. ágúst 2017. Engin ný gögn sem hafi áhrif á mat stofnunarinnar hafi fylgt með kæru. Það sé niðurstaða stofnunarinnar að sú afgreiðsla á umsókn kæranda að synja henni um örorkulífeyri en veita henni örorkustyrk hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 29. september 2015, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en henni metinn örorkustyrkur tímabundið frá 1. september 2015 til 31. ágúst 2017. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins, að tilteknum skilyrðum uppfylltum, veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin a.m.k. 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkubætur samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkubætur frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 með reglugerðinni. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast a.m.k. 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast a.m.k. 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn  a.m.k. 75% öryrki, nái hann a.m.k. sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C, dags. X, þar sem fram kemur að sjúkdómsgreiningar kæranda séu sem hér greinir:

„Fjölliðabólga, ótilgreind“

Í læknisvottorðinu segir svo um fyrra heilsufar og sjúkrasögu kæranda:

„Alm. hraust. Væg astmaeinkenni af og til. Andleg vanlíðan komið upp en ekki misst úr vinnu vegna þess.

[…]

Liðbólgur og liðverkir. Byrjaði eftir að hún fékk útbrot út um allan skrokk sem rakin voru til myglusvepps í híbýlum og á vinnustað.“

Um skoðun á kæranda þann X segir svo í vottorðinu:

„Verkir og bólgur í liðum, aðall. smáliðum handa og fóta. Stirðleiki í vöðvum.“

Í athugasemdum vottorðsins segir svo:

„A hefur reynt að snúa aftur til vinnu eftir veikindi en hefur þurft að hætta vinnu aftur vegna versnandi einkenna þegar hún er búin að vera á vinnustað í nokkurn tíma. Búið er að gera endurbætur á húsnæði til að uppræta myglusvepp en það virðist ekki duga til.“

Við meðferð málsins hjá úrskurðarnefndinni barst læknisvottorð B, dags. X. Þar segir m.a.:

„Hef fylgt sjúklingi eftir með reglubundnum hætti síðan X. Hún hefur fyrst og fremst verið með stoðkerfisvandamál, polyarthritis og hækkun á ENA sem samrýmst gæti scleroderma, lupus eða mixed connective tissue disease. Jafnframt fór hún í gegnum tímabil þar sem hún fékk mjög slæmar húðbreytingar sem að mínu mati má vel rekja til myglusvepps sbr. nótu að ofan. Þar í var perivasculitis. Hún hefur verið á sterum og Methotrexate við þessari meðferð en auk þess hefur hún vegna fibromyalgiu verið á meðferð við því. Þá hefur það ítrekað komið upp að þegar hún fer inn í hús þar sem mygla er s.s. eins og […] þá koma einkenni aftur fyrst í öndunarfærum og síðan í húð. Það er mitt mat að þessi kona sé óvinnufær bæði vegna umhverfisþátta en sérstaklega vegna stoðkerfiseinkenna, liðverkja, liðbólgna sem samrýmast auto immuniteti.“

Við örorkumat kæranda lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar, dags. 12. júní 2015, sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hún sé með liðverki, bólgur, skerta hreyfigetu, alvarleg útbrot, astma og lélega slímhúð í nefi. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að sitja á stól þannig að hún verði stirð ef hún sitji lengi. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum með að standa upp af stól svarar hún þannig að hún eigi oft erfitt með það vegna stirðleika og verkja. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa þannig að hún eigi erfitt með að krjúpa og standa upp af gólfi. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum með að standa svarar hún þannig að vegna liðverkja geti hún ekki staðið lengi í einu. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga á jafnsléttu þannig að hún geti oftast farið í styttri gönguferðir. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum með að ganga upp og niður stiga svarar hún þannig að hún sé með verki í mjöðmum, hnjám og ökklum sem geri henni það erfitt. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að nota hendurnar þannig að hún sé með stirðleika og bólgur í liðum. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum með að teygja sig eftir hlutum svarar hún þannig að hún eigi erfitt með að nálgast hluti, t.d. hluti úr efri skápum og skápum undir borði. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera hluti þannig að hún hafi ekki krafta til þess að lyfta og bera þunga hluti. Spurningu um það hvort kærandi sjái illa svarar hún þannig að hún sé með aukna fjarsýni. Kærandi svarar spurningu um það hvort heyrnin bagi hana þannig að suð og sónn þreyti hana. Þá svarar kærandi spurningu um það hvort hún eigi við geðræn vandamál að etja neitandi.

Skýrsla D skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann X. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hún geti ekki setið nema tvær klukkustundir án þess að neyðast til að standa upp. Þá geti hún ekki staðið nema þrjátíu mínútur án þess að ganga um. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi eigi ekki við líkamlega færniskerðingu að etja. Andleg færni kæranda var ekki metin þar sem skoðunarlæknir taldi fyrri sögu og þær upplýsingar sem fram komu í viðtali ekki benda til þess að um væri að ræða geðræna erfiðleika.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun á kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Í rétt rúmum meðalholdum. Hreyfir sig tiltölulega lipurlega. Gengur óhölt. Beygir sig og bograr án vanda. Dreifð þreifi- og hreyfieymsli víða í vöðvum. Taugaskoðun eðlileg.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Andlega hraust.“

Í athugasemdum skoðunarskýrslunnar segir svo:

„Undirritaður leyfði sér að hafa samband við B ónæmislækni sem hefur haft með konuna að gera. Hann telur ástandið vera "reactivan lupus" þ.e. það "kviknaði á ónæmiskerfi hennar" við að vera útsett fyrir myglusveppnum. Hún fékk útbrot og ANA-gildi hækkuðu og hún hefur kvartanir um liðverki. Konan hins vegar getur framkvæmt allt við færnismatið og neitar andlegri vanlíðan sem undirritaður staðfestir við læknisskoðun. Það má hins vegar vera ljóst að konan er með skerta starfsgetu eða öllu heldur skert starfssvið þar sem hún má tæpast vera útsett fyrir myglusvepp eða öðrum vökum af sömu tegund til þess að hún fái aukin einkenni. Þá má vera ljóst að konan býr við nokkur almenn einkenni sem túlkast geta sem einkenni vefjagigtar.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, metur örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki setið nema tvær klukkustundir án þess að neyðast til að standa upp. Slíkt gefur engin stig samkvæmt örorkustaðli. Þá geti kærandi ekki staðið nema í þrjátíu mínútur án þess að ganga um. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Samtals metur skoðunarlæknir því líkamlega færniskerðingu kæranda til þriggja stiga. Andleg færni var ekki metin af skoðunarlækni og kemur því ekki til stigagjafar vegna hennar.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda a.m.k. 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar hefur ekkert komið fram sem bendir til að það eigi við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin telur ekki tilefni til að gera athugasemdir við skoðunarskýrslu læknis og leggur hana til grundvallar við mat á örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk þrjú stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og ekki hafi verið ástæða til þess að meta andlega færni, þá uppfylli hún ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri er því staðfest.

Samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð er heimilt að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að átján mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings, sem er á aldrinum 18 til 67 ára, verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys að uppfylltum nánar tilgreindum skilyrðum. Samkvæmt 2. mgr. 7. gr. laganna er heimilt að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að átján mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur mikilvægt að læknismeðferð og endurhæfing sé fullreynd áður en til örorku komi. Í læknisvottorði C kemur fram að hún telji kæranda óvinnufæra en hugsanlega megi búast við að færni aukist með tímanum. Í starfsgetumati Virk segir að kærandi sé óstarfhæf sem standi vegna liðverkja, en hún gæti orðið fær um léttara hlutastarf í framhaldinu. Hún sé í sambandi við ofnæmislækni sem sé að stilla hana inn á rétt lyf. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefndin rétt að benda kæranda á að kanna hvort hún kunni að eiga rétt á frekari greiðslum endurhæfingarlífeyris meðan frekari læknismeðferð og endurhæfing er reynd til fullnustu.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir