Mál nr. 323/2015

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 323/2015

Miðvikudaginn 27. apríl 2016

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 12. nóvember 2015, kærði B hrl., f.h. A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 9. október 2015 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem hann varð fyrir þann 6. mars 2014.

Þann 1. janúar 2016 tóku gildi lög nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála og tók nefndin yfir frá þeim tíma þau mál sem áður voru til meðferðar hjá úrskurðarnefnd almannatrygginga, þ.m.t. mál kæranda, sbr. 1. gr. laga nr. 85/2015 og 36. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi við vinnu þann X. Slysið var tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt en með bréfi, dags. 9. október 2015, tilkynnti stofnunin kæranda að varanleg slysaörorka hans hafi verið metin 9%.

Kæra barst úrskurðarnefnd almannatrygginga þann 16. nóvember 2015. Með bréfi, dags. 20. nóvember 2015, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 8. desember 2015. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 11. desember 2015, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að úrskurðarnefnd almannatrygginga, nú úrskurðarnefnd velferðarmála, endurskoði mat á varanlegum afleiðingum slyssins þann X og að tekið verði mið af matsgerð C læknis, dags. X.

Í kæru er greint frá því að slys kæranda þann X hafi orðið með þeim hætti að hann hafi verið að losa [...], sem hafi verið staðsettur uppi á kerru í hálfs meters hæð, en þegar hann hafi togað í strappa sem hafi verið utan um brettið hafi hann slitnað með þeim afleiðingum að kærandi hafi skotist úr gámnum og skollið með bakið á lyftara og höndina á steypta jörð, meðal annars með þeim afleiðingum að hann hafi brotnað á olnboga. Kærandi telur að afleiðingar slyssins hafi verið of lágt metnar af D lækni fyrir Sjúkratryggingar Íslands. Afleiðingar slyssins hafi meðal annars verið tognun í baki og brot á sveif hægri úlnliðs samkvæmt læknisfræðilegum gögnum málsins.

Fram kemur að kærandi hafi upphaflega gengist undir örorkumat vegna slysatryggingar launþega en með matsgerð C læknis, dags. X, hafi hann verið metinn með 15% varanlega læknisfræðilega örorku og um sé að ræða ítarlega og vel rökstudda matsgerð. Við matið hafi verið lagt til grundvallar að kærandi hafi annars vegar hlotið varanlega álagsverki í hægri olnboga, eymsli og væga hreyfiskerðingu og hins vegar varanlega verki neðarlega í bakinu sem aukist við álag auk varanlegra eymsla og hreyfiskerðingar. Í matsgerð D læknis, dags. X, hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda aðeins verið metin 10% og varanleg einkenni sögð vera annars vegar væg hreyfiskerðing og álagsóþægindi í hægri olnboga og hins vegar eftirstöðvar mjóbakstognunar með væga samhverfa hreyfiskerðingu án rótarertingaróþæginda og fyrst og fremst álagseymsli.

Kærandi telur niðurstöðu mats D ranga og að læknisfræðileg örorka hans hafi verið of lágt metin. Telur hann að miða beri við þær forsendur og niðurstöður sem fram komi í matsgerð C læknis. Þau varanlegu einkenni sem kærandi sitji uppi með séu verkir og hreyfiskerðing í hægri olnboga og neðarlega í baki. Bæði C og D hafi metið einkenni í hægri olnboga til 5% örorku. D meti hins vegar einkenni í baki til einungis 5% á meðan C meti þau til 10%. Skýringin sé sú að D láti hjá líða að meta tognun í brjóstbaki kæranda og líti eingöngu til einkenna í mjóbaki en C meti einkenni hins vegar sem tognanir í mjóbaki og brjóstbaki og líti við matið til liða VI.A.b. og VI.A.c. í miskatöflu örorkunefndar.

Þá er bent á að kærandi hafi kvartað undan verkjum ofarlega í baki við fyrstu komu á E þann X. Í skýrslu sjúkraþjálfara komi fram að kæranda hafi verið vísað til hans vegna einkenna neðarlega í brjósthrygg og ofarlega í lendhrygg. Í matsgerð D komi fram að kærandi kvarti aðallega undan verkjum í olnboga og mjóbaki en þó einnig í brjóstbaki. Það sé því ljóst að kærandi hafi tognað í brjóstbaki og finni enn fyrir verkjum þar og því hafi við mat Sjúkratrygginga Íslands einnig átt að líta til liðar VI.A.b. Af niðurstöðu D verði ráðið að það hafi ekki verið gert og eingöngu talið að kærandi hafi tognað í  mjóbaki og brotnað á olnboga.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins þann X hafi verið metin 10% en með vísan til reiknireglu um samanlagða læknisfræðilega örorku hafi talan lækkað í 9%. Ákvörðun stofnunarinnar um varanlega læknisfræðilega örorku sé sjálfstætt mat sem stofnuninni sé falið að gera lögum samkvæmt. Ákvörðun sé byggð á fyrirliggjandi gögnum þegar litið sé svo á að mál sé að fullu upplýst og stofnunin sé ekki bundin af niðurstöðu annarra sérfræðinga. Þá taki Sjúkratryggingar Íslands sjálfstæða ákvörðun um hvort orsakatengsl séu á milli einkenna og hins tilkynnta slyss. Tekið er fram að sú örorka, sem metin sé samkvæmt IV. kafla laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, nú laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, sé læknisfræðileg örorka þar sem metin sé skerðing á líkamlegri og eftir atvikum andlegri færni hjá einstaklingum sem orðið hafa fyrir líkamstjóni. Við matið sé stuðst við miskatöflu örorkunefndar þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka séu metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum án tillits til starfs eða menntunar tjónþola og án þess að litið sé til þess hvaða áhrif örorkan hafi á getu til öflunar atvinnutekna.

Þá segir að við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi verið stuðst við fyrirliggjandi gögn, þar á meðal tillögu D læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku, dags. X. Miðað hafi verið við miskatöflu örorkunefndar, lið VII.A.b.1. þar sem um hafi verið að ræða eftirstöðvar brotaáverka á caput radii hægri olnboga sem skilið hafi eftir sig hreyfiskerðingu og álagsóþægindi og varanleg læknisfræðileg örorka hafi verið metin 5% vegna þessa. Þá hafi verið litið til liðar VI.A.c. þar sem kærandi hafi verið með eftirstöðvar mjóbakstognunar með væga samhverfa hreyfiskerðingu án rótarertingaróþæginda og fyrst og fremst álagseymsli og hafi varanleg læknisfræðileg örorka vegna þess verið metin 5%. Tekið er fram að um sé að ræða mat óháðs matslæknis en D hafi sérhæft sig í matsfræðum og sé með mikla reynslu í matsmálum, bæði innan Sjúkratrygginga Íslands og utan.

Bent er á að samkvæmt gögnum málsins nefni kærandi ekki einkenni í baki í tilkynningu um slysið heldur taki hann fram að hann hafi fallið á steypta jörð sem hafi orsakað brot í olnboga. Slysið og einkenni í baki vegna þess virðist hafa verið minniháttar með vísan til gagna málsins en lækniskomur kæranda hafi snúið nær eingöngu að olnboga. Kærandi hafi fyrst nefnt einkenni í baki á slysdegi og svo ekki aftur fyrr en X þrátt fyrir lækniskomur samkvæmt sjúkraskrá. Þá segi í beiðni til sjúkraþjálfara, dagsX, að kærandi sé með palpeymsli hægra megin í brjósthluta baks og stirðleika í baki.  

Vakin er athygli á því að í örorkumatstillögu D segi að óþægindin leiði stundum upp bakið og að við skoðun hafi greinst viss verkjahegðun. Það sé þannig afstaða Sjúkratrygginga Íslands að afleiðingar slyss kæranda hafi verið réttilega metnar til varanlegrar læknisfræðilegrar örorku í hinni kærðu ákvörðun. Mat D sé vel rökstutt og einkennum/ástandi lýst með ítarlegum hætti, hann hafi reynslu í mati á heilsutjóni og ekkert hafi komið fram sem sýni fram á að mat hans sé rangt.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir þann X. Sjúkratryggingar Íslands mátu varanlega slysaörorku kæranda 9%.

Í færslu í sjúkraskrá kæranda vegna komu hans á E þann X segir:

„Var í vinnunni. Datt niður úr gámi. Lenti m. hæ handlegg á grind, einnig högg á bakið. Verkur í olnboga og úlnlið. Dreifð eymsli kringum olnboga, einnig radialt á úlnlið og við basis mc 1. Hreyfir þokkaleg í úlnlið en vill ekki hreyfa um olnboga. Dreifð eymsli ofarlega í baki, fof yfir mjúkvefjum. Ekki grunur um brot.

Rtg. sýir brot á caput radii. Væg compr. Ræði v. F. Fær u spelku, brotaendurkoma e. 2v.“

Í örorkumatstillögu D læknis, dags. X, segir um skoðun á kæranda þann X:

„Um er að ræða ungan mann í rétt rúmum meðalholdum. Situr kyrr í viðtali. Gefur ágæta sögu. Grunnstemning telst eðlileg. Hann hreyfir sig tiltölulega lipurlega. Viss verkjahegðun við skoðun. Hryggur er beinn og eðlilega lagaður. Við skoðun á baki er væg almenn hreyfiskerðing í öllum hreyfiferlum í mjóbaki með óþægindum í endastöðu hreyfinga. Hann nær höndum niður á miðja leggi í framsveigju. Ekki álagseymsli í mjóbaki en þreifieymsli hliðlægt í vöðvum, ekki út á rasskinnar. Liggjandi er SLR u.þ.b. 70° beggja vegna, stuttir Hamstrings vöðvar, ekki rótarverkur. Lýsir óljósum dofa í hægri ganglim, taugaviðbrögð eðlileg. Vöðvakraftar eðlilegir og ekki að sjá vöðvarýrnanir. Við skoðun á hægri olnboga er um að ræða væga réttiskerðingu. Þannig hreyfir hann 0- mínus 5-130° hægri en mínus 10-0-140° vinstri. Það er væg supinationsskerðing í hægri framhandlegg. Það eru þreifieymsli yfir sveifarhöfði. Gripkraftar og fínhreyfingar virðast þokkaleg í höndum. Hann er með ör á hægri framhandlegg eftir fyrri aðgerð og lýsir dofa fram í fingur.“

Í forsendum matsins segir svo:

„Að mati undirritaðs má vera ljóst að A hefur við slysið þann X hlotið áverka sem enn í dag valda honum óþægindum og líkamlegri færnisskerðingu.

Þar sem læknismeðferð og endurhæfingartilraunum telst lokið telst tímabært að leggja mat á varanlegt heilsutjón hans.

Við mat á orsakasamhengi leggur matsmaður til grundvallar að ekki kemur fram í gögnum málsins fyrri saga um einkenni frá hægri olnboga og baki og teljast því öll óþægindi hans þar rakin til afleiðinga slysaatburðar þess sem hér er fjallað um.

Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku leggur matsmaður til grundvallar að um að ræða eftirstöðvar brotaáverka á caput radii hægri olnboga sem skilið hefur eftir sig væga hreyfiskerðingu og álagsóþægindi. Með hliðsjón af miskatöflum Örorkunefndar, liður VII. A.b.1, telst varanleg læknisfræðileg örorka vegna þessa hæfilega metin 5%.

Þá er hann með eftirstöðvar mjóbakstognunar með væga samhverfa hreyfiskerðingu án rótarertingaróþæginda og fyrst og fremst álagseymsli. Með hliðsjón af miskatöflum Örorkunefndar, liður VI. A.c., telst varanleg læknisfræðileg örorka vegna þessa hæfilega metin 5%.

Samtals telst því varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hæfilega metin 10%.“

Lögmaður kæranda hefur lagt fram örorkumatsgerð C læknis, dags. X, en matsgerðina vann hann að ósk lögmannsins. Um skoðun á kæranda X segir svo í matsgerðinni:

„A kemur eðlilega fyrir og gefur greinargóðar upplýsingar. Fram kemur að hann er rétthentur. Það vantar um 10° á fulla réttu um hægri olnboga miðað við þann vinstri, en beygja um olnboga er samhverf og eðlileg. Hægri olnbogaliðurinn er stöðugur. Það eru talsverð eymsli yfir hægra sveifarhöfðinu. Það er minnkuð framsveigja á lendhryggnum og minnkuð aftursveigja á brjósthryggnum. Við hámarks frambeygju með bein hné vantar 22 cm upp á að A komi fingurgómum niður á gólf. Það er vægt skert afturfetta, hægri hliðarsveigja og bolvinda til hægri, en eðlileg vinstri  hliðarsveigja og bolvinda til vinstri. Það eru talsverð eymsli í vöðvum meðfram tveimur þriðju neðri hlutum brjósthryggjarins og efri hluta lendhryggjarins hægra megin. Lasegue prófið er neikvætt beggja vegna. Það eru eðlilegir kraftar og sinaviðbrögð í ganglimum en hann lýsir vægt skertu snertiskyni á öllum fætinum og utanvert á fótleggnum hægra megin miðað við vinstra megin.“

Niðurstaða framangreindrar örorkumatsgerðar C er að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins teljist vera 15%. Í niðurstöðu matsgerðarinnar segir:

„Í slysinu þann X hlaut A högg á hægri olnbogann og brot á sveifarhöfðinu og jafnframt högg á brjóst- og lendhrygginn og tognun þar. Varanlegar heilsufarslegar afleiðingar af slysinu eru annars vegar álagsverkir í hægri olnboganum, eymsli og væg hreyfiskerðing og hins vegar verkir í neðanverðu bakinu sem aukast við álag, eymsli og væg hreyfiskerðing.

[…]

Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku er tekið mið af töflu örorkunefndar frá 21. febrúar 2006, liðum VII.A.b.1, VI.A.b., og VI.A.c. og þykir varanleg örorka hæfilega metin 15% (fimmtán af hundraði), þar af 5% vegna olnboga og 10% vegna baks.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt IV. kafla almannatryggingalaga nr. 100/2007, nú laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflu örorkunefndar frá árinu 2006 þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Við matið hefur úrskurðarnefndin til hliðsjónar miskatöflu örorkunefndar frá 2006 og miskatöflu Arbejdsskadestyrelsen í Danmörku frá 2012. Samkvæmt gögnum málsins féll kærandi úr [...] sem var í hálfs metra hæð þann X með þeim afleiðingum að hann skall með bakið á lyftara og höndina á steypta jörð og brotnaði á olnboga. Samkvæmt örorkumatstillögu D læknis, dags. X, eru afleiðingar slyssins eftirstöðvar brotaáverka á caput radii hægri olnboga sem skilið hefur eftir sig væga hreyfiskerðingu og álagsóþægindi og eftirstöðvar mjóbakstognunar með væga samhverfa hreyfiskerðingu án rótarertingaróþæginda og fyrst og fremst álagseymsli. Í örorkumati C læknis, dags. X, kemur fram að varanlegar afleiðingar slyssins séu álagsverkir, eymsli og væg hreyfiskerðing í hægri olnboga og verkir í neðanverðu bakinu sem aukast við álag, eymsli og væg hreyfiskerðing. Samkvæmt hinu kærða örorkumati var varanleg læknisfræðileg örorka kæranda metin 10% en að virtri reiknireglu um samanlagða læknisfræðilega örorku var örorkan ákvörðuð 9%.

Í töflu örorkunefndar er í kafla VI. fjallað um áverka á hryggsúlu og mjaðmagrind. Undir staflið A er fjallað um áverka á hryggsúlu og b.-liður í kafla A fjallar um áverka á brjósthrygg. Samkvæmt lið VI.A.b.1. leiðir áverki eða tognun með eymslum og hreyfiskerðingu til 5-8% örorku. Í lið c. í kafla A er fjallað um áverka á lendhrygg. Samkvæmt lið VI.A.c.2. leiðir mjóbaksáverki eða tognun með miklum eymslum til allt að 8% örorku. Í kafla VII. í töflu örorkunefndar er fjallað um útlimaáverka. Undir staflið A er fjallað um áverka á öxl og upphandlegg og fjallar b.-liður í kafla A um áverka á olnboga og framhandlegg. Samkvæmt lið VII.A.b.1. leiðir daglegur áreynsluverkur með vægri hreyfiskerðingu til 5% örorku.

Ekki er ágreiningur um að liður VII.A.b.1. í miskatöflu örorkunefndar eigi við lýsingu á ástandi kæranda og að það leiði til 5% örorku. Ekki virðist heldur ágreiningur um að liður VI.A.c.2. eigi við um ástand kæranda. Hafa má til hliðsjónar lið B.1.3.2. í dönsku miskatöflunni: „Svære, hyppige rygsmerter uden eller med let bevægeindskrænkning“. Samkvæmt framangreindu leiða miklir og tíðir mjóbaksverkir með eða án vægrar hreyfiskerðingar til 5% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. Liður B.1.3.2. á vel við lýsingu á ástandi kæranda að mati úrskurðarnefndarinnar. Við skoðun á kæranda þann X fann C læknir hreyfiskerðingu bæði í brjóst- og lendhrygg og sömuleiðis eymsli í vöðvum meðfram bæði brjóst- og lendhrygg. Samkvæmt því á liður VI.A.b.1. einnig við um ástand kæranda en hann leiðir til 5-8% örorku. Til hliðsjónar má hafa lið B.1.2.1. í dönsku töflunni: „Lette, daglige rygsmerter“ en samkvæmt honum leiða vægir, daglegir mjóbaksverkir til 5% örorku. Sá liður á vel við lýsingu á ástandi kæranda að mati nefndarinnar.

Að öllu framangreindu virtu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að kærandi hafi hlotið 5% örorku vegna áverka á brjósthrygg, sbr. lið VI.A.b.1. í töflu örorkunefndar, 5% örorku vegna áverka á lendhrygg, sbr. lið VI.A.c.2. í miskatöflu, og 5% örorku vegna áverka á olnboga, sbr. lið VII.A.b.1. í miskatöflu. Varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins þann X er því hæfilega ákvörðuð 15% með hliðsjón af liðum VI.A.b.1., VI.A.c.2. og VII.A.b.1. í miskatöflu örorkunefndar. Kæranda hefur áður verið metin 10% varanleg læknisfræðileg örorka vegna bótaskylds slyss hjá Sjúkratryggingum Íslands. Hann bjó því við skerta starfsorku þegar hann varð fyrir slysinu þann X. Af þeim sökum telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að beita reiknireglu um samanlagða læknisfræðilega örorku, svokallaðri hlutfallsreglu, í tilviki kæranda. Starfsorka kæranda var 90% þegar hann lenti í slysinu. Samkvæmt reiknireglunni gefur því 15% varanleg læknisfræðileg örorka af 90% starfsorku 13,5% varanlega læknisfræðilega örorku. Að framangreindu virtu telst varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vera 14%.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 9% varanlega læknisfræðilega örorku er hrundið.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 9% örorkumat vegna slyss sem A varð fyrir þann X er hrundið. Varanleg læknisfræðileg örorka hans telst hæfilega ákveðin 14%.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir