Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 91/2018

Miðvikudaginn 16. maí 2018

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 6. mars 2018, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 19. febrúar 2018 um synjun á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna liðskiptaaðgerðar á mjöðm sem hún gekkst undir í B.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Sjúkratryggingum Íslands barst 8. febrúar 2018 reikningur frá kæranda vegna liðskiptaaðgerðar á mjöðm í B og óskaði kærandi eftir greiðsluþátttöku stofnunarinnar í kostnaði við aðgerðina. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 19. febrúar 2018, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að ekki hafi verið gerður samningur um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna aðgerðarinnar.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 8. mars 2018. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 28. mars 2018, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 5. apríl 2018. Með tölvubréfi 17. apríl 2018 bárust athugasemdir frá kæranda og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 20. apríl 2018. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en ráða má af kæru að hún óski endurskoðunar á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn hennar um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna liðskiptaaðgerðar sem hún gekkst undir í B.

Í kæru segir að samkvæmt stjórnarskrá Íslands sé ekki heimilt að mismuna þegnum landsins auk þess sem tryggja skuli öllum rétt til aðstoðar vegna sjúkleika, sbr. 76. gr. laga nr. 33/1944 um stjórnarskrá lýðveldisins Íslands.

Vegna sárra kvala hafi engin leið verið fyrir kæranda að bíða á annað ár eftir aðgerð hjá hinu opinbera. Hafi hún því leitað til einkaaðila og komist að innan hálfs mánaðar. Vegna þess að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki gert samning við B hafi hún þurft að kosta aðgerðina sjálf. Aftur á móti sæti það furðu kæranda að á sama tíma hefði hún mögulega komist til D í aðgerð á vegum Sjúkratrygginga Íslands og það henni að kostnaðarlausu. Sú ferð og aðgerð hefði alltaf kostað meira en aðgerð framkvæmd hér heima í B.

Að þessu sögðu þá geti kærandi ekki annað en kært þetta fyrirkomulag og þá mismunun sem hún þurfi að líða fyrir af hálfu stjórnvalda.

Í athugasemdum kæranda er frekari sjúkrasaga kæranda rakin. Þá segir að kæranda finnist athugavert að í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segi að hún hafi ekki sótt um að fara til Svíþjóðar í liðskiptaaðgerð. Málið sé að hún hafi hringt í Sjúkratryggingar Íslands og kannað hvað stofnunin myndi borga. Þeir hafi sagst myndu borga farið, aðgerðina, dagpeninga, uppihald og einhvern til að fara með henni. Aftur á móti hafi hún verið orðin það slæm að læknirinn hafi ekki treyst henni til að fara til útlanda í aðgerð.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé mælt fyrir um sjúkratryggingar almannatrygginga, samninga um heilbrigðisþjónustu og endurgjald ríkisins fyrir heilbrigðisþjónustu. Í 19. gr. laganna segi að greiðsluþátttaka sjúkratrygginga taki til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum sem samið hafi verið um. Þannig sé samningur við Sjúkratryggingar Íslands forsenda fyrir greiðsluþátttöku ríkisins í þjónustu sérgreinalækna, sbr. einnig IV. kafla laganna.

Sjúkratryggingar Íslands hafi gert rammasamning við sérgreinalækna þar sem skilgreind séu þau verk sem stofnunin taki þátt í að greiða. Þeir læknar sem hafi gert aðgerðina séu aðilar að rammasamningnum en aftur á móti sé liðskiptaaðgerð sú sem kærandi hafi gengist undir ekki tilgreind í samningnum og sé stofnuninni þar af leiðandi ekki heimilt að taka þátt í henni.

Þá geti sjúkratryggðir einstaklingar, sem þurfi að bíða lengi eftir aðgerð hér á landi, átt rétt á greiðsluþátttöku sjúkratrygginga vegna meðferðar í öðru EES-landi, sbr. svokallaða biðtímareglugerð. Sækja þurfi um slíka greiðsluþátttöku til Sjúkratrygginga Íslands fyrir fram. Stofnunin bendi á að kærandi hafi ekki sótt um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga á grundvelli þessara reglna heldur hafi hann kosið að fara í aðgerðina hér á landi. Þessar reglur komi því ekki til frekari skoðunar.

Með vísan til þess sem að framan sé rakið telji Sjúkratryggingar Íslands að ekki sé heimild til greiðsluþátttöku í þeirri aðgerð sem kærandi gekkst undir.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar á mjöðm sem framkvæmd var í B.

Kærandi sótti um greiðsluþátttöku hjá Sjúkratryggingum Íslands vegna liðskiptaaðgerðar í B. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum sem samið hefur verið um. Gerður hefur verið rammasamningur á milli Sjúkratrygginga Íslands og sérgreinalækna, sem hafa gerst aðilar að samningnum, um lækningar utan sjúkrahúsa. Samningurinn á einungis við um læknisverk sem eru tilgreind í meðfylgjandi gjaldskrá hans, sbr. 2. mgr. 1. gr. samningsins. Af fyrrgreindri gjaldskrá verður ráðið að ekki hafi verið samið um greiðsluþátttöku í liðskiptaaðgerðum. Þar af leiðandi var Sjúkratryggingum Íslands ekki heimilt að samþykkja greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar sem kærandi gekkst undir í B.

Af kæru má ráða að kærandi telji ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands fela í sér brot á 65. gr. og 76. gr. stjórnarskrárinnar.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé í samræmi við 1. mgr. 19. gr. laga um sjúkratryggingar. Það er einungis á færi dómstóla að skera úr um hvort lög brjóti í bága við stjórnarskrána. Úrskurðarnefndin er því ekki bær til umfjöllunar um málsástæður sem byggja á því að lagaákvæði brjóti í bága við stjórnarskrá. Úrskurðarnefnd velferðarmála hefur því ekki úrskurðarvald um hvort 1. mgr. 19. gr. laga um sjúkratryggingar kunni að brjóta í bága við ákvæði 65. gr. og 76. gr. stjórnarskrárinnar.

Í athugasemdum kæranda kemur fram að læknir hennar hafi ekki treyst henni til að fara til útlanda í aðgerð. Þrátt fyrir að það komi ekki skýrt fram í kæru telur úrskurðarnefnd velferðarmála að kærandi sé með því að vísa til þess að hún hafi sökum ástands síns ekki getað nýtt sér heimild 23. gr. a. laga nr. 112/2008 til þess að sækja læknismeðferð erlendis sem unnt er að veita hér á landi, sbr. reglugerð nr. 442/2012 og 20. gr. EB reglugerðar nr. 883/2004. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála er ekki heimilt að víkja frá því lagaskilyrði að til staðar sé samningur við Sjúkratryggingar Íslands um greiðsluþátttöku vegna meðferðarinnar með vísan til framangreindra málsástæðna kæranda.

Þá ber að taka fram að þrátt fyrir langan biðtíma eftir liðskiptaaðgerð hjá opinberum heilbrigðisstofnunum gera hvorki lög né lögskýringargögn ráð fyrir að unnt sé að fallast á greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna slíkrar aðgerðar hjá B sökum þess að biðtíminn sé langur.

Að framangreindu virtu er synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar á mjöðm hjá B staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar á mjöðm í B, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir