Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 605/2023

Miðvikudaginn 21. febrúar 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 19. desember 2023, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 22. nóvember 2023, um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir vinnuslysi X. Tilkynning um slys, dags. 14. maí 2020, var send til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með ákvörðun, dags. 22. nóvember 2023, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hefði verið metin 8%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 20. desember 2023. Með bréfi, dags. 9. janúar 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 18. janúar 2024, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 25. janúar 2024. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku verði endurskoðuð og að tekið verði mið af matsgerð C læknis við mat á læknisfræðilegri örorku hennar og lagt til grundvallar að varanleg læknisfræðileg örorka sé 10%.

Í kæru er greint frá því að þann X hafi kærandi orðið fyrir vinnuslysi við starfa sinn fyrir D. Slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi verið á upprifjunarnámskeiði í tengslum við starf sitt þar sem hún hafi verið að fara niður rennu í flugvél og lent illa. Í slysinu hafi kærandi orðið fyrir meiðslum.

Slysið hafi verið tilkynnt til Sjúkratrygginga íslands og bótaskylda verið samþykkt. Með bréfi frá stofnuninni, dags. 20. apríl 2022, hafi verið tilkynnt sú ákvörðun að ekki yrði um greiðslu örorkubóta að ræða í tilviki kæranda þar sem örorka hennar vegna slyssins hafi verið metin minni en 10%, eða 8%. Meðfylgjandi hafi verið matsniðurstaða E, tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands. Þann 10. maí 2022 hafi kærandi óskað eftir endurupptöku þeirrar ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands með tilliti til matsgerðar C þar sem niðurstaða þeirrar matsgerðar hafi verið 10%. Með bréfi frá Sjúkratryggingum Íslands, dags. 22. nóvember 2023, hafi borist endurákvörðun þar sem örorka kæranda hafi áfram talist hæfilega metin 8%.

Kærandi geti á engan hátt sætt sig við framangreinda niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands og telji afleiðingar slyssins hafa verið of lágt metnar af tryggingalækni stofnunarinnar. Máli sínu til stuðnings leggi hún áherslu á eftirfarandi atriði.

Í matsgerð C hafi verið vísað til kafla VI.A.c. og heildarmiski metinn 10%. Mat C byggi á sömu gögnum og mat Sjúkratrygginga Íslands en bæði skoðun á matsfundi sem og gögn málsins sýni fram á að í mati C sé litið til allra þeirra áverka og einkenna sem kærandi hafi hlotið í umræddu slysi og þeir réttilega heimfærðir undir miskatöflu örorkunefndar.

Í matsgerð Sjúkratrygginga Íslands sé einungis litið til samfallsbrotsins sem kærandi hafi hlotið á lendhryggjarlið og sá áverki metinn 8%. Samkvæmt upplýsingum frá kæranda þá hafi ekki farið fram nein eiginleg læknisskoðun á matsfundi hjá E og beri texti matsgerðar Sjúkratrygginga Íslands þess merki:

„Tjónþoli er […] á hæð í […]. Hún gengur eðlilega og situr eðlilega í viðtalinu. Stendur upp án þess að styðja sig við. Í réttstöðu er ekki að sjá neinar stöðuskekkjur.“

Í matsgerð C læknis sé að finna mikið nákvæmari læknisskoðun þar sem greint sé frá eymslum beggja vegna yfir öllum vöðvum í mjóhrygg kæranda. Einnig séu bank eymsli yfir hryggjartindum öllum í mjóbaki hennar. Með vísan til ofangreinds telji kærandi óforsvaranlegt að leggja til grundvallar niðurstöðu örorkumats tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands. Frekar skuli taka mið af matsgerð C læknis, þ.e. 10%, enda hafi verið eðlilegt að leggja mat á öll þau atriði sem metin hafi verið í matsgerð hans.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 14. maí 2020 hafi stofnuninni borist tilkynning um vinnuslys sem kærandi hafi orðið fyrir þann X. Að gagnaöflun lokinni hafi Sjúkratryggingar Íslands tilkynnt með bréfi, dags. 25. maí 2020, að um bótaskylt slys væri að ræða.

Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 20. apríl 2022, hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 8% vegna umrædds slyss. Sjúkratryggingar Íslands hafi sent kæranda bréf, dags. 26. apríl 2022, þar sem henni hafi verið tilkynnt að ekki yrði því um greiðslu örorkubóta að ræða, sbr. 5. mgr. 12. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga nr. 45/2015.

Beiðni um endurskoðun á málinu með tilliti til matsgerðar C, dags. 10. janúar 2022, hafi borist stofnuninni ásamt áðurnefndri matsgerð í tölvupósti frá lögmanni kæranda þann 10. maí 2022. Fyrri ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi verið endurupptekin 22. nóvember 2023 og hafi Sjúkratryggingar Íslands komist að þeirri niðurstöðu að ekki væri ástæða til að víkja frá fyrri ákvörðun. Mat stofnunarinnar hafi verið að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins teldist áfram hæfilega ákveðin 8%.

Í ákvörðun Sjúkratryggingar Íslands, dags. 20. apríl 2022, hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 8%. Við ákvörðunina hafi verið byggt á örorkumatstillögu E læknis, móttekinni 25. mars 2022, byggðri á 12. gr. laga nr. 45/2015. Örorkumatstillaga E hafi verið unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna auk viðtals og læknisskoðunar, sem fram hafi farið þann 8. mars 2022.

Við endurákvörðunina 22. nóvember 2023 hafi legið fyrir matsgerð C, vegna sama slyss, dags. 10. janúar 2022, og því hafi fyrri ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands verið endurskoðuð í ljósi þessarar matsgerðar. F tryggingalæknir Sjúkratrygginga Íslands hafi farið yfir öll gögn að nýju og rýnt nýju matsgerðina. Það hafi verið mat stofnunarinnar að ekki væri ástæða til að víkja frá fyrri ákvörðun. Niðurstaðan hafi því orðið sú að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins teldist áfram hæfilega ákveðin 8%.

Kærð sé niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands um 8% varanlega læknisfræðilega örorku. Í kæru, dags. 19. desember 2023, sé farið fram á að við mat á varanlegri læknisfræðileg örorku verði tekið mið af matsgerð C læknis, dags. 10. janúar 2022, þar sem varanleg læknisfræðileg örorka kæranda sé metin 10%.

Yfirferð matsgerðar C gefi ekki tilefni til að breyta fyrri ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands. Það sé mat stofnunarinnar að í tillögu C sé forsendum örorkumats rétt lýst og að rétt sé metið með vísan til miskataflna örorkunefndar (2020). Í miskatöflum örorkunefndar sé gert ráð fyrir að minna en 25% samfall valdi 5-8 stiga miska, sem E meti 8%. Mat C sé að mati Sjúkratrygginga Íslands ekki rökstutt á nægilega skýran hátt, þ.e. hvernig miskatalan 10 stig sé fengin. Sjúkratryggingar Íslands telji ekki að niðurstaða C um varanlegan miska sé betur rökstudd en niðurstaða E, þar af leiðandi verði ekki séð af gögnum málsins að niðurstaða C um 10% læknisfræðilega örorku sé réttari.

Í ljósi þess að engin ný gögn hafi verið lögð fram með kæru, sem taka þurfi afstöðu til, muni Sjúkratryggingar Íslands ekki svara kæru efnislega með frekari hætti og vísi því til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í fyrirliggjandi ákvörðun og endurákvörðun stofnunarinnar og örorkumatstillögu E, læknis.

Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki sé ástæða til að víkja frá fyrri ákvörðun og að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins teljist áfram hæfilega ákveðin 8%.

Að öllu virtu beri því að staðfesta þá afstöðu Sjúkratrygginga Íslands sem gerð hafi verið grein fyrir hér að framan og staðfesta hina kærðu ákvörðun um 8% varanlega læknisfræðilega örorku.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Með ákvörðun, dags. 22. nóvember 2023, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 8%.

Í bráðamóttökuskrá frá X, segir um slysið:

„Greiningar

Samfallinn hryggjarliður, ekki flokkaður annars staðar, M48.5+

Saga

Tak í mjóbaki

Var á flugæfingu í mrg. Hoppaði niður rennibrautina en fór aukahopp í rennunni og lendir verkir á þjóhnöppum. Strax í mjóbaki.

Ekki treyst sér til að standa upp.

Skoðun

Liggur á bekk.

Eðl neurologia niður í fætur.

Palpeymsli yfir neðstu mjóbakshryggtindum.

Rannsóknir

rtg lendhryggur: Ferskt samfallsbrot í efri endaplötu L1

Álit og áætlun

Samfall L1, ferst.

Eðl neurologia.

Fékk toradol 15mg IM og 2 parkodin.

Fáum sjúkraþjálfara til að hjálpa okkur með mobiliseringu, gengur vel og kemst hún á ról.

Sendi parkodin + parkodin forte upp á verkjastillingu.Almennar ráðleggingar um hvert á að snúa sér ef mjög slæm. Ef mjög verkjuð heima og getur engan veginn verið verður hún að koma hingað aftur.

Ætti að ganga yfir á 4-6 vikum.“

Í ódagsettri tillögu E læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku, segir svo um skoðun á kæranda 8. mars 2022:

„Tjónþoli er […]á hæð í […]. Hún gengur eðlilega og situr eðlilega í viðtalinu. Stendur upp án þess að styðja sig við. í réttstöðu er ekki að sjá neinar stöðuskekkjur.“

Í niðurstöðu matstillögunnar segir:

„Tjónþoli hefur ekki fyrri sögu um áverka á lendhrygg. Í ofangreindu slysi hlaut hann áverka á 1. lendhryggjarlið, samfallsbrot þar sem framendinn mælist 2,6 sm en á næsta lið fyrir ofan 3,5 sm. Þannig er brotið um fjórðungur af hæð liðbolsins. Meðferð hefur verið fólgin í sjúkraþjálfun og sjálfsþjálfun.

Núverandi einkenni hans sem rekja má til slyssins eru verkir og hreyfiskerðing svo sem að ofan greinir.

Ekki er talið að vænta megi neinna breytinga á ofangreindum einkennum í framtíðinni svo heitið geti. Þá er og litið svo á að einkennin megi rekja til slysatburðarins en ekki annars heilsubrests, þ.e. að skilyrði um orsakasamhengi séu uppfyllt:

1.    Slysatburðurinn var nægilega öflugur til þess að valda líkamstjóni

2.    Einkenni komu fljótlega eftir slysatburðinn

3.    Einkenni hafa varað það lengi að þau teljast varanleg

4.    Áverkarnir eru sértækir fyrir slysáverka og ólíklegir að hafa komið til án sérstakrar staðfestrar ástæðu.

Miskatöflur Örorkunefndar eru hafðar til hliðsjónar við mat þetta sem byggist á eðli áverkans og afleiðingum hans fyrir tjónþolann. Einkenni tjónþola eru best talin samrýmast lið VI.A.c.7 í töflunum. Með tilvísan til þess telst varanleg læknisfræðileg örorka hæfilega metin 8% (átta af hundraði).“

Í matsgerð C læknis, dags. 10. janúar 2022, segir svo um skoðun á kæranda 5. janúar 2022:

„Tjónþoli kemur vel fyrir og svarar spurningum matsmanns vel og greiðlega. Skoðun beinist að stoðkerfi og þá fyrst og fremst að hrygg. Göngulag er eðlilegt og getur stigið upp á tær og hæla.

Mjóhryggur: Eymsli eru beggja vegna yfir öllum vöðvum í mjóhrygg. Einnig eru bank eymsli yfir hryggtindum öllum í mjóbaki. Taugaskoðun í ganglimum er eðlileg hvað varðar húðskyn, krafta og sinaviðbragða. Frambeygja með fingurgóma til 15 cm frá gólfi.“

Í samantekt og niðurstöðu matsgerðarinnar segir svo:

„Um er að ræða þá tæplega X árs gamla konu sem á æfingasvæði D var að hoppa niður í rennu úr flugvélamódeli er hún fékk áverka á mjóbak. Reyndist var með samfallsbrot á endaplötu á L1. Tjónþoli var í meðferð hjá sjúkraþjálfara reglulega fram í X. Hún hefur ekki farið til vinnu aftur eftir slysið en ætlaði að vinna til X ára aldurs. Ætla má að stöðugleika hafi verið náð 1 ári eftir slysið eða X og að tímabundin óvinnufærni sé til stöðugleikapunkts.“

Í matsgerðinni segir svo um mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku:

„Varanleg læknisfræðileg örorka er 10% miðað við kafla VI.A.c í töflum ÖN“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt þágildandi ákvæðum laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/ miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2020 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Fyrir liggur að kærandi hlaut samfallsbrot á L-1 og býr við verki í kjölfarið með leiðni upp og niður á hrygg og þá fær hún dofa niður á læri við göngur og stöður. Kærandi býr þannig við afleiðingar af samfallsbroti með rótarverk og taugaeinkennum. Úrskurðarnefndin telur einkennin falla best að lið VI.A.c.3. í miskatöflunum en samkvæmt honum leiðir mjóbaksáverki eða tognun með rótarverk og taugaeinkennum til allt að 10% örorku og einnig lið VI.A.c.7. en samkvæmt þeim lið leiðir samfallsbrot með minna en 25% samfalli 5% til 8% örorku. Að þessu virtu þykir varanleg læknisfræðileg örorka kæranda rétt metin 10%

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 8% varanlega læknisfræðilega örorku kæranda er því felld úr gildi. Varanleg læknisfræðileg örorka er ákvörðuð 10%.

                                                     Ú R S K U R Ð A R O R Р                                 

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 8% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A, varð fyrir X, er felld úr gildi og varanleg læknisfræðileg örorka ákvörðuð 10%.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson