Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 14/2022

Miðvikudaginn 27. apríl 2022

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 9. janúar 2022, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 28. október 2021 um varanlega læknisfræðilega örorku.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi við vinnu 21. febrúar 2019. Tilkynning um slys, dags. 27. maí 2019, var send til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með ákvörðun, dags. 28. október 2021, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hefði verið metin 7%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 9. janúar 2022. Með bréfi, dags. 13. janúar 2022, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 18. janúar 2022, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 19. janúar 2022. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Í kæru segir að kærandi sé ekki sátt við niðurstöðu úr matsgerð B læknis vegna vinnuslyss hennar þann [21]. febrúar 2019. Staðan hjá kæranda sé mikið verri en það sem komi fram í viðtali við matslækni þar sem einu viðtali hafi verið skipt upp í tvær heimsóknir. Bæði VIRK og heimilislæknir vilji meina að starfshæfni hennar sé verulega minni en komi fram í þessari matsgerð. Persónulega hafi kæranda fundist hún ekki fá að útskýra almennilega hvernig líf hennar sé daglega.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að með ákvörðun 28. október 2021 hafi kærandi verið metin til 7% læknisfræðilegrar örorku vegna þess slyss sem hún hafi orðið fyrir þann [21. febrúar 2019] og sótt hafi verið um slysabætur vegna.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 7%. Við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi verið byggt á matsgerð B læknis, dags. 15. september 2021, sem aflað hafi verið að beiðni lögmanns kæranda og tryggingafélags. Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að í matsgerð B sé forsendum örorkumats rétt lýst og að rétt sé metið með hliðsjón af miskatöflum örorkunefndar. Tillagan sé því grundvöllur ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands og þess að varanleg örorka vegna slyssins sé rétt ákveðin 7%.

Að öllu virtu beri því að staðfesta framangreinda afstöðu Sjúkratrygginga Íslands og hina kærðu ákvörðun um 7% varanlega læknisfræðilega örorku.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir 21. febrúar 2019. Með ákvörðun, dags. 28. október 2021, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 7%.

Í læknisvottorði C, dags. 25. febrúar 2019, segir:

„Er með verki í hægri öxlinni í 4-5 sólarhringa.

Vont að lyfta handleggnum upp útréttum. […]

Við skoðun er hún ekki sérstaklega aum við þreifingu yfir hægri öxlinni. Eðlilegar hreyfingar í hálsinum. Nær ekki abducera nema ca 45 °. Flexio og extensio betri.

Mjúkvefjabólga líklegast tengt álagi.

Notar Íbúfen 800 mg x3 og bólgueyðandi gel. Hvíld frá vinnu í vikutíma.“

Í tillögu B læknis, dags. 15. september 2021, að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku, segir svo um skoðun á kæranda 14. september 2021:

„Tjónþoli kemur eðlilega fyrir og gefur greinargóðar upplýsingar. Fram kemur að hún er rétthent. Hægri öxlin stendur heldur lægra en sú vinstri og axlargrindarvöðvar eru heldur rýrar þeim megin. Það eru þrjú speglunarör utanvert á hægri öxlinni og þriggja cm vel gróið aðgerðarör ofan á henni. Virk framlyfta um hægri öxl er um 170° og virk fráfærsla um 160° og verður þar engu bætt við hreyfiferilinn með aðstoð. Vinstra megin kemst hún léttilega upp í 180°. Það vantar um 20° á aftursveigju um hægri öxlina miðað við þá vinstri. Útsnúningur er eðlilegur beggja vegna. Hún kemur vinstri þumli upp á um fimmta en þeim hægri upp á um sjöunda lið brjósthryggjarins. Það eru dreifð eymsli ofan og framan á hægri öxlinni. Þegar þrýst er á vöðvafestur framan á öxlinni kemur fram verkjaleiðni niður í upphandlegginn. Hreyfingar í hálshrygg eru eðlilegar.“

Í samantekt og niðurstöðu segir:

„Þann 21.02.2019 var tjónþoli við vinnu […] er hún hrasaði og féll á handlyftu með poka sem var 26 kg og lenti á hægri olnboganum og fékk við það högg upp í öxlina. Hún leitaði til heilsugæslulæknis þann 25.02.2019 og átti þá við skoðun erfitt með að lyfta hægri handlegg útréttum, komst ekki hærra en í 45°, en aðrar hreyfingar í öxlinni voru betri. Eðlilegar hreyfingar voru í hálsi. Hún fékk bólueyðandi lyf. Þar sem bati var hægur var tjónþoli send í E í röntgenrannsókn og ómskoðun á hægri öxl þann 06.03.2019 og sýndu þær rannsóknir slitbreytingar í axlarhyrnuliðnum og áverkamerki á sinum neðan- og ofankambsvöðvanna. Eftir það var tjónþola vísað til bæklunarskurðlækna í E og var í meðferð hjá þremur bæklunarskurðlæknum þar og í sjúkraþjálfun. Hún gekkst undir speglunaraðgerð á öxlinni þann 05.11.2019 með engum árangri. Hún gekkst síðan undir opna aðgerð á öxlinni þann 15.12.2020 og eftir þá aðgerð losnaði hún við verki í höfði og herðasvæði og verkir í öxlinni skánuðu talsvert og hreyfifærni í öxlinni batnaði taksvert, en þegar hún byrjaði í lyftiæfingum hjá sjúkraþjálfara í mars s.l. versnuðu verkirnir í öxlinni að nýju. Starfsendurhæfing á vegum VIRK skilaði ekki árangri, en fyrirhuguð er frekari endurhæfing á F vegna axlarinnar.

Tímabært er að meta örorku af völdum þessa slyss.

Tímabundinn missir starfsorku telst vera 100% frá 22.02.2019 til 17.03.2019 og aftur 100% frá 10.04.2019 til 22.04.2021 (sbr. læknisvottorð G dagsett 18.04.2021).

Varanlegar heilsufarslegar afleiðingar slyssins eru viðvarandi verkir sem aukast við álag, eymsli og væg hreyfiskerðing. Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku er tekið mið af töflu örorkunefndar frá 21.02.2006 (miskatöflunni sem var í gildi þegar slysið átti sér stað), lið VII.A.a. og þykir varanleg örorka hæfilega metin 7% (sjö af hundraði) að teknu tilliti til fyrri sögu um verki í vinstri öxl til lítils háttar lækkunar.

Núverandi einkenni verða ekki rakin til fyrra ástands. Örorka sem metin er hér að ofan verður einungis rakin til slyssins þann 21.02.2019.

Stöðuleikatímamark, er ekki var að vænta frekari bata, telst vera þann 22.04.2021.

Fyrst var tímabært að meta afleiðingar slyssins þann 04.08.2021 (er fyrir lá að meðferð væri fullreynd).“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt þágildandi ákvæðum laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/ miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2020 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur fullnægjandi. Samkvæmt gögnum málsins bar slysið að með þeim hætti að kærandi var […]poka í höndunum, hrasaði með hann og fékk slink á öxl við fallið. Samkvæmt örorkumatstillögu B læknis, dags. 15. september 2021, eru afleiðingar slyssins taldar vera stöðugir verkir í hvíld og einnig á nóttunni. Hún geti ekki legið á öxlinni, verkurinn sé yfir öxlinni, aðeins aftur í herðar og stundum upp í háls. Þá sé hún oft með höfuðverk. Verkurinn fari niður í olnboga og kærandi fái stundum dofa út í höndina.

Því er lýst í læknisvottorði C, dags. 25. febrúar 2019, að kærandi hafi verið með verki í hægri öxlinni í fjóra til fimm sólarhringa og að henni finnist vont að lyfta handleggnum upp. Við skoðun hafi hún verið með eðlilegar hreyfingar í hálsinum og ekki verið sérstaklega aum við þreifingu yfir hægri öxlinni. Þá hafi hún ekki náð að abducera nema 45° en flexio og extensio séu betri. Hún sé með mjúkvefjabólgu sem hafi líklega verið álagstengd. Í ljósi þessa telur úrskurðarnefnd velferðarmála eðlilegt að meta áverka kæranda með vísun í VII.A.a.2.2. í miskatöflum örorkunefndar en samkvæmt honum leiða daglegir verkir með vægri hreyfiskerðingu í upphandlegg eftir áverka, líkt og kærandi glímir við, til 8% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku.

Að framangreindu virtu telst varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vera 8%, sbr. lið VII.A.a.2.2. í miskatöflum örorkunefndar. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 7% varanlega læknisfræðilega örorku kæranda er því felld úr gildi. Varanleg læknisfræðileg örorka er ákvörðuð 8%.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 7% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A, varð fyrir 19. febrúar 2019, er felld úr gildi og varanleg læknisfræðileg örorka ákvörðuð 8%.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson