Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 13/2022

Miðvikudaginn 1. júní 2022

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 7. janúar 2022, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 21. október 2021 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi við vinnu X. Tilkynning um slys, dags. 17. apríl 2018, var send til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með ákvörðun, dags. 21. október 2021, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hefði verið metin 3%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 7. janúar 2022. Með bréfi, dags. 19. janúar 2022, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 20. janúar 2022, og var hún send kæranda til kynningar samdægurs með bréfi úrskurðarnefndar. Viðbótargögn bárust frá kæranda þann 29. mars 2022 og voru þau send Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar þann sama dag. Frekari efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Í kæru óskar kærandi eftir því að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi hafi orðið fyrir X, verði endurskoðuð. Kæranda hafi ekki verið gefið tækifæri til að koma athugasemdum sínum á framfæri sem sé honum mjög mikilvægt. Hann vilji koma athugasemdum sínum að og hann mótmæli niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands um varanlega örorku. Kærandi færi eftirfarandi rök fyrir máli sínu.

Enginn hafi upplýst hann um nauðsyn þess að útvega gögn um meðferð í B. Kærandi hafi komist að því eftir að hafa lesið matsgerð C læknis. Sérfræðingur segi kæranda hvorki hafa fengið meðferð né einblína á heilsu sína. Sú sé ekki raunin. Eftir að gifs hafi verið fjarlægt í D hafi læknirinn sem hafi meðhöndlað hann skrifað tilvísun til sjúkraþjálfara í Reykjavík. Vinnuveitandi hans hjá E hafi hringt í lækninn og komist að því að það væri sex mánaða bið eftir tíma hjá honum. Hönd kæranda hafi verið mjög rýr eftir að gifsið hafi verið fjarlægt og ekki hafi verið til staðar fullur hreyfanleiki. Kærandi hafi leitað ráðgjafar hjá lækni sem hafi skoðað hann og ráðlagt honum að fara í meðferð til B í stað þess að bíða í sex mánuði. Kærandi hafi gert það og geti sýnt fram á það með gögnum.

C læknir spyrji í matsgerð sinni hvenær kæranda hafi verið vísað til handaskurðlæknis. Kærandi hafi neitað aðgerð á hendinni vegna þess að hann hafi verið mjög kunnugur skurðlæknum Heilbrigðisstofnunar F. Þegar kærandi hafi slasast hafi þrír ungir læknanemar tekið á móti honum í móttökunni. Það hafi tekið kæranda um fimm klukkutíma að vera útskrifaður af spítalanum. En allan þann tíma hafi nemarnir verið að labba um með bækling um gifs og í símanum, augljóslega að ráðfæra sig við einhvern. Kærandi hafi fullvissað sig um að hann myndi hitta alvöru lækni en kærandi hafi ekki hitt hann fyrr en daginn eftir.

Eftir slíka persónulega upplifun sé enn mögulegt að hugsa að kærandi hafi ekki viljað verða betri í hendinni. Kærandi hafi almennt viljað halda hendinni í stað þess að missa hana, hún hafi nú að minnsta kosti virkni að hluta til. Kærandi staðfesti að hann hafi einungis hitt skurðlækni daginn eftir og að gifsið hafi verið sett á af læknanemunum.

Kæranda finnist ljóst að hann hafi dottið á höfuðið og sett höndina fyrir sig eins mikið og hann hafi getað. Í læknisvottorði G læknis, dags. 17. apríl 2018, sé höfuðáverkinn þó ekki tiltekinn. Kærandi hafi verið með svima og skort samhæfingu en læknirinn hafi ekki veitt því neina athygli.

Afleiðingarnar í maí hafi verið bólga í eyrnataug. Vakthafandi læknir hafi sagt að uppruni sjúkdómsins væri óljóst tengdur slysinu.

Kærandi muni þurfa kljást við afleiðingar sjúkdómsins alla ævi. Hann hafi þróað með sér háþrýsting sem sé erfitt að stjórna, en það séu afleiðingar af stöðugu þunglyndi. Áfall í vinnu, vinnutími hafi breyst og eyðilagt allt líf hans. Kærandi hafi orðið atvinnulaus starfsmaður sem enginn hafi viljað vinna með. Kærandi hafi reynt að vinna en yfirmenn hans hafi tekið eftir því að hann gæti ekki fyllilega unnið með X hendi og sagt honum upp störfum. Þær afleiðingar verði að vera teknar með í reikninginn ásamt öllum afleiðingum tengdum því. Það hafi verið tvö brot, það sé möguleiki að beinið hafi gróið af sjálfsdáðum en kærandi sjái það ekki.

Áverkinn sé læknisfræðilegur, sálrænn og félagslegur. Við slysið hristist höfuðið sem sé ekki einu sinni nefnt í matsgerðum. Kærandi hafi verið útilokaður frá samfélaginu og misst tækifærið að vinna og afla tekna. Hann hafi verið og sé tilneyddur að lifa á bótum. Fyrir slysið hafi kærandi unnið við uppáhaldsvinnu sína, haft venjulegar tekjur, borgað skatta til ríkisins og elskað lífið. Nú sé látið líta út fyrir að kærandi sé að reyna nýta sér stöðuna.

Kærandi hafi verið gagnrýndur fyrir það að I túlkur hafi verið með í fyrstu viðtölum með heimilislækni. Kærandi spyrji hvort hann sé sekur um að hafa verið neyddur til að fæðast og lifa í J og læra I. Samkvæmt því gætu flestir Íslendingar verið ákærðir fyrir það að geta talað ensku af því þeim hafi verið kennd hún í skóla. Að mati kæranda sé það fáránlegt.

B túlkur hafi verið viðstaddur í matsviðtali C læknis en kærandi geti ekki metið gæði túlkunarinnar þar sem hann skilji ekki íslensku. Sú staðreynd að niðurstöður C læknis fari lengra en ljóst sé, sýni að matið sé ekki tæmandi.

Að mati kæranda hafi Sjúkratryggingar Íslands ekki haft allar réttar upplýsingar þegar stofnunin hafi tekið ákvörðun í máli hans. Kærandi hafi hvorki fengið að gera grein fyrir meiðslum sínum á fullnægjandi hátt né gera grein fyrir langtímaafleiðingum slyssins.

Kærandi óskar eftir því að mál hans verði yfirfarið og endurmetið í ljósi framangreindra upplýsinga. Þá óskar kærandi eftir því að honum verði ákvarðaðar hærri bætur til að minnka skaðann sem myndi auðvelda honum lífið.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Með ákvörðun, dags. 12. september 2018, hafi Sjúkratryggingar Íslands samþykkt umsókn kæranda. Með ákvörðun 21. október 2021 hafi kærandi verið metinn til 3% læknisfræðilegrar örorku vegna slyss sem hann hafi orðið fyrir þann X og sótt hafi verið um slysabætur vegna.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 3%. Við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi verið byggt á örorkumatstillögu H, sérfræðings í bæklunarskurðlækningum og mati á líkamstjóni, byggðri á 12. gr. laga nr. 45/2015. Örorkumatstillaga H hafi verið unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna, auk viðtals og læknisskoðunar. Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að í tillögunni sé forsendum örorkumats rétt lýst og rétt metið með hliðsjón af miskatöflum örorkunefndar. Tillagan sé því grundvöllur ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands og þess að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins sé ákveðin 3%.

Að öllu virtu beri því að staðfesta framangreinda afstöðu Sjúkratrygginga Íslands og hina kærðu ákvörðun um 3% varanlega læknisfræðilega örorku.

Með kæru sé matsgerð, sem aflað hafi verið af kæranda, og afrit af tjónskvittun frá einkatryggingafélagi vegna slysatryggingar launþega. Niðurstaða um varanlega læknisfræðilega örorku hafi verið sú sama í matsgerð þeirri sem kærandi hafi aflað.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Með ákvörðun, dags. 21. október 2021, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 3%.

Kærandi gerir athugasemd við málsmeðferð Sjúkratrygginga Íslands þar sem honum hafi ekki verið veittur andmælaréttur áður en ákvörðun var tekin í málinu. Samkvæmt 13. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 skal aðili máls eiga þess kost að tjá sig um efni máls áður en stjórnvald tekur ákvörðun í því, enda liggur ekki fyrir í gögnum málsins afstaða hans og rök fyrir henni eða slíkt sé augljóslega óþarft. Úrskurðarnefndin telur að málsmeðferð Sjúkratrygginga Íslands hafi ekki farið í bága við framangreint ákvæði stjórnsýslulaga þar sem samkvæmt 13. gr. stjórnsýslulaga er ekki skylt að veita einstaklingi andmælarétt, sé slíkt augljóslega óþarft. Athugasemdir kæranda lúta helst að því að hann hafi hvorki fengið að gera grein fyrir meiðslum sínum á fullnægjandi hátt né fengið að gera grein fyrir langtímaafleiðingum slyssins. Í málinu liggja fyrir skoðanir tveggja matsmanna, annars vegar matsgerð C læknis, dags. 14. apríl 2021, og hins vegar matsgerð H læknis, dags. 30. mars 2021. Í báðum matsgerðum var farið yfir slysið og afleiðingar þess. Að mati úrskurðarnefndarinnar lágu því fyrir fullnægjandi gögn til þess að taka ákvörðun í málinu og því var ekki þörf á að afla sjónarmiða kæranda.

Í áverkavottorði K læknis, dags. 17. apríl 2018, segir svo um niðurstöðu skoðunar og rannsóknar kæranda:

„aumur í kringum metacarpus 5, mjög bólginn við distal metacarpus 3, með skrámusár á handarbakinu sem ekki þarf að sauma, er hreinsað, límt og filma sett yfir.

#Rtg: NIÐURSTAÐA:

Fractura proximalt í os metacarpale 5. Slitbreytingar og deformering er á proximal phalanx dig 1, líklegast status eftir gamla, gróna fracturu.

Lokið 5 vikum í gifsi og

Nokkuð bólginn eftir það en nú minni bólga. Áfram kraftlítill í hendinni og á erfitt með grip.“

Um meðferð og batahorfur segir:

„Fékk U-spelku í 5 vikur.

Þarf sjúkraþjálfun til að hjálpa til með gripstyrk og fær beiðni fyrir því.“

Í örorkumatsgerð H læknis, dags. 30. mars 2021, segir svo um skoðun kæranda þann 25. mars 2021 sem fór fram með aðstoð túlks:

„A kveðst vera X cm á hæð og X kg og rétthentur. Skoðun snýst nú um hendur. Það er aflögun á X þumli sem er greinilega skakkur og nánast svanaháls aflögun (swan neck deformity). Þumalinn nýtist illa í lófagripi. Lófagrip er þó gott og stirt og eins á hægri og vinstri. Það er ekki að sjá rýrnun á lófabunguvöðvum. Það er ekki að sjá neinar aflaganir og það er ef til vill örlítill stytting á fimmta miðhandarbeini vinstri handar miðað við þeirri hægri. Það eru óveruleg eymsli yfir nærenda fimmta miðhandarbeins, ekki að sjá skekkjur. Fingur eru ekki snúin, gott lófagrip allir fingur inn í lófa.

Sjúkdómsgreining (ICD10): S62,3

Niðurstaða: 3%“

Í útskýringu segir svo:

„Hér er um að ræða brot nær lið upp í hendi sem gefur viðvarandi verki og mögulega meiri verki síðar. Það er þó um að ræða.fullan hreyfanleika og fullan styrk. Hér vísast í töflur Örorkunefndar kafli VII Ac, daglegur áreynsluverkur með vægri hreyfiskerðingu á úlnlið er 5%. Hér tel ég þennan áverka réttilega metinn til 2% og vegna þess hve X þumall er slæmur er rétt að hækka matið í 3%.“

Í matsgerð C læknis, dags. 14. apríl 2021, segir svo um skoðun á kæranda 5. febrúar 2021:

„A kemur ágætlega fyrir en saga aðeins óljós. Samtal fer fram með aðstoð túlks sem túlkar frá I. X þumall er styttur og engin hreyfing um fingurlið þumalsins. Við mælingu á umfangi framhandleggja mælist hægri framhandleggur 32 cm umfang en vinstri 31 cm. Hann er með sigg í báðum lófum og nokkuð jafnt. Við skoðun á X hendi er ekki að sjá neinar skekkjur aðrar en á þumli. Hreyfingar um alla liði X handar eru eðlilegir fyrir utan X þumal. Hann lýsir eymslum við þreifingu yfir miðhandarbeinum nr. 4 og 5 en ekki yfir hnúalið nr. 3. Taugaskoðun handarinnar er eðlileg.“

Í samantekt og áliti segir:

„A verður fyrir áverka á X hendi þegar hann fellur þegar hann er á göngu á milli húsa á Lí D. Er hann greindur með sennilega ótilfært brot á 5. miðhandarbeini X handar. Það vantar þó gögn um þetta frá Heilsugæslunni annað en að fyrir liggur áverkavottorð. Var hann frá vinnu til X. Hann kveðst hafa fengið meðferð sjúkraþjálfara í B en ekki verið í frekari meðferð á Íslandi. Hann var skoðaður af handarskurðlækni rúmu ári eftir slysið. Var ráðlögð frekari skoðun með tölvusneiðmyndum og taugaleiðnipróf en A óskaði ekki eftir frekari athugunum. Hann lýsir í dag vægum óþægindum frá X hendi en við skoðun er hann með nánast eðlilega skoðun fyrir utan væg eymsli yfir miðhandarbeinum nr. 4 og 5.

Áverkinn eins og gögn lýsa er í eðli sínu vægur áverki og ekki líklegur til þess að valda stærri varanlegum óþægindum.“

Í niðurstöðu matsins segir:

„1. Tímabundin óvinnufærni var frá slysi X til X.

2. Læknisfræðileg örorka (miski) telst vera 3. stig.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt ákvæðum laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/ miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2020 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur fullnægjandi. Samkvæmt gögnum málsins bar slysið að með þeim hætti að kærandi var á leið í […]hlé þegar hann datt fram fyrir sig með þeim afleiðingum að hann lenti á höfðinu og bar fyrir sig X hendi. Samkvæmt örorkumatsgerð H læknis, dags. 30. mars 2021, eru afleiðingar slyssins taldar vera verkir og stirðleiki í X hendi. Kærandi sé verkjalaus í hvíld en fái verki við álag. Þá fái hann dofa handarbaksmegin á baugfingri og löngutöng. Í matsgerð C læknis, dags. 14. apríl 2021, eru afleiðingar slyssins taldar vera verkir í hnúalið nr. 3 og skertur kraftur í hendinni. Kuldi valdi því að litabreytingar komi á handarbak ofarlega. Hann eigi erfitt með að lyfta þungu og taka á með X hendi. Kærandi finni ekkert fyrir hendinni á næturnar.

Því er lýst í áverkavottorði G læknis, dags. 17. apríl 2018, að kærandi hafi verið aumur í kringum fimmta miðhandarbein og verið mjög bólginn við fjærhluta þriðja miðhandarbeins. Þá hafi hann verið með skrámusár á handarbakinu sem ekki hafi þurft að sauma. Röntgenrannsókn hafi sýnt brot í nærhluta fimmta miðhandarbeins. Þá hafi verið slitbreytingar og afmyndun í nærhluta fyrsta fingurs en það sé líklega vegna eldra brots sem sé gróið. Varðandi skoðun á X hendi kæranda þá liggja fyrir skoðanir tveggja matsmanna. Í örorkumatsgerð H læknis, dags. 30. mars 2021, er lýst 3% læknisfræðilegri örorku og í matsgerð C læknis, dags. 14. apríl 2021, er einnig lýst 3% læknisfræðilegri örorku.

Í ljósi þessa telur úrskurðarnefnd velferðarmála eðlilegt að meta áverka kæranda með vísun í lið VII.A.c.1. í miskatöflum örorkunefndar en samkvæmt honum leiðir daglegur áreynsluverkur með vægri hreyfiskerðingu til 5% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. Ljóst er af gögnum málsins að kærandi er með sigg í lófum og engin merki um vöðvarýrnun sem sýnir fram á að hann getur og hefur beitt hendinni. Hefði kærandi ekki getað beitt hendinni ætti að þremur árum liðnum að sjást vöðvarýrnun. Læknisfræðileg örorka hans þykir því rétt metin 3%.

Að framangreindu virtu telst varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vera 3%, sbr. lið VII.A.c.1. í miskatöflum örorkunefndar að teknu tilliti skoðunar. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 3% varanlega læknisfræðilega örorku kæranda er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 3% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A, varð fyrir X, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson