Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 518/2024

Miðvikudaginn 11. desember 2024

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 17. október 2024, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 3. október 2024 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 9. september 2024. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 3. október 2024, var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 17. október 2024. Með bréfi, dags. 21. október 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 7. nóvember 2024, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 12. nóvember 2024. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærandi hafi fengið synjun á umsókn um örorkulífeyri frá Tryggingstofnun ríkisins og að hún vilji fá betri skýringu á því. Kærandi sé greind með lupus (rauða úlfa) og hafi þurft að lifa með þessum sjúkdómi í mörg ár. Í fjóra eða fimm mánuði á ári fái hún lupus köst. Kærandi sé oft öll í sárum, bæði á húð sem og slímhúð. Hún finni fyrir mikilli þreytu og máttleysi. Kærandi sé á þunglyndislyfjum og hafi notað áfengi til að sefa bæði andleg og líkamleg áhrif sjúkdómsins. Kærandi hafi verið í meðferðum hjá B og hitti ráðgjafa vikulega. Kærandi vilji koma því á framfæri að þetta sé ekki eitthvað sem hún taki léttvægt og að hún hafi reynt að vera á vinnumarkaði en þegar köstin byrji sé erfitt að halda áfram. Kærandi vilji að starfsmenn stofnunarinnar kynni sér þennan sjúkdóm áður en henni sé synjað. Kærandi sé á daglegum lyfjum til að halda ónæmiskerfinu niðri og hafi það mikil áhrif á hennar daglega líf.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun, dags. 3. október 2024, um að synja umsókn kæranda um örorku á þeim grundvelli að endurhæfing sé ekki fullreynd.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 1. mgr. 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 1. mgr. 24. gr. og 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar þeim sem metnir séu til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur skv. 2. mgr. 25. gr. laganna.

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar, 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð og 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, með síðari breytingum. Í 1. mgr. segi að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18-67 verði til frambúðar eftir slys eða sjúkdóma. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð um allt að 24 mánuði, enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Tryggingastofnun hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt, til dæmis að lögð sé fram endurhæfingaráætlun, lagðir fram endurhæfingarþættir og að umsækjandi taki þátt í endurhæfingunni með fullnægjandi hætti. Í áðurnefndri 7. gr. sé skýrt að skilyrði greiðslna sé endurhæfing með starfshæfni að markmiði, enda ekki álitið að sjúkdómsmeðferð eða óvinnufærni sem slík veiti rétt til greiðslu endurhæfingarlífeyris.

Um nánari skilyrði og framkvæmd endurhæfingarlífeyris sé fjallað um í reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum um félagslega aðstoð. Í 4. gr. reglugerðarinnar sé fjallað um upphaf, tímalengd og skilyrði greiðslna og í 5. gr. um sjálfa endurhæfingaráætlunina. Þá sé tiltekið í 6. gr. reglugerðarinnar hverjir geti verið umsjónaraðilar endurhæfingaráætlunar.

Kærandi hafi lokið samtals 18 mánuðum á greiðslum endurhæfingarlífeyris á árunum 2007-2008. Kærandi hafi fyrst sótt um örorkulífeyri með umsókn, dags. 2. apríl 2024, Tryggingastofnun hafi þá óskað eftir frekari gögnum með bréfi, dags. 4. apríl 2024. Ekki hafi borist frekari gögn og því hafi málinu verið talið lokið.

Kærandi hafi sótt aftur um örorkulífeyri með umsókn, dags. 9. september 2024. Óskað hafi verið eftir frekari gögnum með bréfi, dags. 16. september 2024. Spurningalista, dags. 9. september 2024, hafi verið skilað og læknisvottorði, dags. 25. september 2024. Umsókninni hafi verið synjað með bréfi, dags. 3. október 2024, á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Sú ákvörðun hafi verið kærð.

Við mat á örorku hafi verið stuðst við þau gögn sem hafi legið fyrir í málinu. Með umsókn um örorkulífeyri, dags. 9. september 2024, hafi fylgt spurningalisti, dags. 9. september 2024, og læknisvottorð, dags. 24. september 2024.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í læknisvottorði C, dags. 24. september 2024, og svörum kæranda við spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 9. september 2024.

Kæranda hafi verið synjað um örorkulífeyri með bréfi, dags. 3. október 2024. Í bréfinu komi fram að ekki væri tímabært að taka afstöðu til örorku þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd og hafi kæranda verið bent á að hægt væri að sækja um endurhæfingarlífeyri.

Tryggingastofnun vilji ítreka að stofnuninni sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkumat hjá stofnuninni gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar, 7. gr. laga um félagslega aðstoð og 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat.

Tryggingastofnun leggi sjálfstætt mat á færniskerðingu umsækjanda á grundvelli framlagðra gagna þar sem meðal annars sé horft til sjúkdómsgreininga, heilsufarssögu og upplýsinga um meðferðir/endurhæfingu sem kærandi hafi undirgengist í kjölfar veikinda og/eða slysa. Við gerð örorkumats sé Tryggingastofnun því ekki bundin af ályktunum lækna eða annarra meðferðaraðila um meinta örorku eða óvinnufærni umsækjanda. Við það mat skipti þannig máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu rökstudd. Loks horfi Tryggingastofnun til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.

Í læknisvottorði komi fram að læknir búist við því að færni kæranda geti aukist með tímanum. Kærandi hafi verið á endurhæfingarlífeyri frá 1. febrúar 2007 til 31. júlí 2008. Kærandi hafi því aðeins lokið 18 mánuðum á endurhæfingarlífeyri. Samkvæmt læknisvottorði sé kærandi jákvæð fyrir því að fara í meðferð hjá B og hafi Tryggingastofnun vísað til þess í ákvörðun um synjun að meðferð hjá B virðist koma til álita og von virðist um að færni aukist með tímanum. Í því ljósi telji Tryggingastofnun rétt að kærandi reyni aftur endurhæfingu áður en hún verði send í örorkumat.

Tryggingastofnun bendi á að í 1. gr. reglugerðar um örorkumat nr. 379/1999 segi að þeir sem metnir séu til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eigi rétt á örorkulífeyri. Það sé því mat Tryggingastofnunar að kærandi uppfylli ekki skilyrði fyrir örorkumati að svo stöddu, þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd og enn sé talið að hægt sé að vinna með heilsufarsvanda kæranda til þess að auka vinnuhæfni. Á þeim forsendum telji Tryggingastofnun það vera í fullu samræmi við gögn málsins að hafna örorkumati í tilviki kæranda að svo stöddu.

Í því sambandi skuli þó áréttað að það sé ekki hlutverk Tryggingastofnunar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði, heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna kæranda, þ.e. að koma umsækjendum um endurhæfingarlífeyri og/eða örorkulífeyri í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni.

Af öllu framangreindu virtu sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að endurhæfing kæranda hafi ekki verið fullreynd. Samkvæmt því mati uppfylli kærandi ekki skilyrði 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar um að viðeigandi endurhæfing hafi verið fullreynd. Mikilvægt sé að einstaklingar, sem hugsanlega sé hægt að endurhæfa, fullnýti öll möguleg endurhæfingarúrræði sem í boði séu við þeim heilsufarsvandamálum sem hrjái þá. Með endurhæfingarúrræðum sé í þessum skilningi átt við þverfagleg, einstaklingsmiðuð úrræði sem eigi að stuðla að virkri þátttöku einstaklingsins í samfélaginu. Þá verði ekki ráðið af gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að endurhæfing geti ekki komið að gagni.

Það sé því niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að hafna umsókn kæranda um örorkulífeyri að svo stöddu, sé rétt, miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Telji stofnunin að sú niðurstaða sé byggð á faglegum sjónarmiðum sem og gildandi lögum og reglum. Þá beri að nefna úrskurðarnefndin hafi staðfest það í sambærilegum málum að Tryggingastofnun hafi heimild til þess að krefjast þess af umsækjendum um örorkulífeyri að þeir fullreyni fyrst öll þau úrræði sem þeim standa til boða áður en til örorkumats komi.

Tryggingastofnun fari því fram á staðfestingu kærðrar ákvörðunar um að synja kæranda um örorkulífeyri og aðrar tengdar greiðslur.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 3. október 2024, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt hafi verið að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar eru greiðslur örorkulífeyris bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 2. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. og 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt síðustu 12 mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 1. mgr.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C, dags. 24. september 2024. Þar er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„SKAÐLEG NOTKUN ALKÓHÓLS

AÐRAR GEÐLÆGÐARLOTUR

ANDLEG VANLÍÐAN

DISCOID LUPUS ERYTHEMATOSUS

GYLLINÆГ

Um heilsuvanda og færniskerðingu segir:

„Talað við stéttarfélag, atvinnuleysisbætur og TR. Ráðlagt að sækja um örorku.

Er með lupus og er í kasti núna. Vaknar x 2 - 3 á nóttu, sefur illa, er öll út í sárum í góm og eins á húð. Aum í liðum og illt í mjöðm, gleymin, missir orð. Heilaþoka. Slæm gyllinæð.

Var síðast á vinnumarkaði fyrir X árum, var í söludeild hjá D. Svara síma, skrifstofustarf. Verið meira og minna í skrifstofustörfum.

Er á plaquenil x 2 á dag vegna Lupus, var hjá E, en F sett inn tvær töflur. Tekur samt oftast bara eina tb.

Hefur reynt að fara til G en hann þekkir ekki lupus sjúkdóminn.

Eldri […] er með lupus líka og […] hennar.

Var á atvinnuleysisbótum en ekki framfærsla í 4 mán.

Er alkóhólisti og er að drekka.

Náði tíma edrú í 1,5 ár eftir síðustu meðferð, sem var ca f 4 árum. Hefur drukkið sl ca 2,5 ár.

Langar alveg að fara aftur í meðferð og ætlar nú að tala við B og setja sig á biðlista um meðferð.

Drekkur 8 - 10 bjóra á dag. Keyrir ekki en er virk og eldar og sér um heimilisstörf.

Reykir líka pakka á dag.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær en að búast megi við að færni aukist með tímanum. Í frekara áliti á vinnufærni og horfum á aukinni færni segir:

„Ljóst er að þessi kona er ekki að fara á vinnumarkað á næstunni.“

Í athugasemdum segir:

„Farið er fram á örorku fyrir viðkomandi þar sem hún treystir sér ekki á vinnumarkað og heldur ekki í meðferð hjá td Virk.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkumat, svaraði hún spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni. Í lýsingu á heilsuvanda greinir kærandi frá sjálfsofnæmi (lupus). Af svörum kæranda verður ráðið að hún eigi erfitt með sumar daglegar athafnir vegna verkja og skjálfta. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún glími við geðræn vandamál þannig að hún sé með þunglyndi. Í athugasemdum segir: „Er greind með Lupus, Raynaud's syndrome“.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda bent á reglur um endurhæfingarlífeyri.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af andlegum og líkamlegum toga. Í fyrrgreindu læknisvottorði C, dags. 24. september 2024, kemur fram að kærandi sé óvinnufær en að búast megi við að færni aukist með tímanum en að hún muni ekki komast á vinnumarkaðinn á næstunni.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að hvorki verði ráðið af þeim upplýsingum sem fram koma í læknisfræðilegum gögnum málsins né eðli veikinda kæranda að endurhæfing geti ekki komið að gagni. Samkvæmt gögnum málsins fékk kærandi síðast greiddan endurhæfingarlífeyri á árunum 2007 til 2008. Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 60 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna á frekari endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 3. október 2024, um að synja kæranda um örorkumat.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir