Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 565/2024

Miðvikudaginn 22. janúar 2025

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Unnþór Jónsson lögfræðingur.

Með rafrænni kæru, móttekinni 7. nóvember 2024, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 29. október 2024 þar sem umsókn kæranda um niðurfellingu ofgreiðslukröfu var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi fékk greiddar tekjutengdar bætur frá Tryggingastofnun ríkisins á árunum 2022 og 2023. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 23. maí 2023, var kæranda tilkynnt um að endurreikningur og uppgjör bóta ársins 2022 hafi leitt í ljós ofgreiðslu bóta að fjárhæð 479.772 kr., að teknu tilliti til endurgreiddrar staðgreiðslu. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 17. júlí 2024, var kæranda tilkynnt um að endurreikningur og uppgjör tekjutengdra bóta ársins 2023 hafi leitt í ljós ofgreiðslu bóta að fjárhæð 528.996 kr., að teknu tilliti til endurgreiddrar staðgreiðslu. Kærandi sótti um niðurfellingu framangreindra krafna með umsókn 27. ágúst 2024. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 29. október 2024, var umsókn kæranda um niðurfellingu ofgreiddra bóta synjað á þeim forsendum að krafan væri réttmæt og að skilyrði 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009 um alveg sérstakar aðstæður væru ekki fyrir hendi.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 7. nóvember 2024. Með bréfi, dags. 13. nóvember 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 25. nóvember 2024, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 26. nóvember 2024. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá því að hún hafi óskað eftir niðurfellingu á ofgreiðslukröfum hjá Tryggingastofnun ríkisins en hún hafi fengið tvo bakreikninga frá stofnuninni vegna ofgreiddra bóta þegar hún hafi þegið örorkulífeyri. Kærandi hafi ekki verið í vinnu í mörg ár og sé með fatlað barn sem hún hafi ekki fengið umönnunarbætur með. Þá ákvörðun hafi hún kært og hafi niðurstaðan verið henni í vil nema að Tryggingastofnun hafi lækkað greiðsluna til barnsins úr 200.000 kr. í 62.000 kr. Í dag skuldi kærandi Tryggingastofnun næstum 1.000.000 kr. vegna mistaka. Kærandi neiti að greiða þetta og spyr hvernig hún eigi að snúa sér í þessu.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á umsókn um niðurfellingu á ofgreiðslukröfu, dags. 29. október 2024.

Í 3. mgr. 33. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar komi fram að þegar endanlegar upplýsingar um tekjur bótagreiðsluársins liggi fyrir við álagningu skattyfirvalda á opinberum gjöldum þá skuli Tryggingastofnun endurreikna bótafjárhæðir á grundvelli tekna. Einnig sé fjallað um endurreikning í reglugerð nr. 598/2009 um útreikning, endurreikning og uppgjör tekjutengdra bóta og vistunarframlags.

Tryggingastofnun hafi ekki heimild til að líta fram hjá tekjuupplýsingum sem komi fram í skattframtölum. Komi í ljós við endurreikning bóta að bætur hafi verið ofgreiddar fari um það samkvæmt 34. gr. laga um almannatryggingar. Þar komi fram sú skylda Tryggingastofnunar til að innheimta ofgreiddar bætur. Í 9. gr. reglugerðar nr. 598/2009 um útreikning, endurreikning og uppgjör tekjutengdra bóta og vistunarframlags komi eftirfarandi fram:

„Ef í ljós komi við endurreikning tekjutengdra bóta hafi verið ofgreiddar skal það sem ofgreitt er dregið frá tekjutengdum bótum sem bótaþegi síðar öðlast rétt til. Þetta eigi eingöngu við ef  tekjur þær sem lagðar eru til grundvallar bótaútreikningi reynast hærri en tekjuáætlun skv. 4.gr. gerði ráð fyrir og ofgreiðsla stafar af því að bótaþegi hefur ekki tilkynnt Tryggingastofnun um tekjuaukninguna eða aðrar breyttar aðstæður. Einnig á Tryggingastofnun endurkröfurétt á hendur bótaþega eða dánarbúi hans samkvæmt almennum reglum.“

Í 11. gr. reglugerðarinnar sé kveðið á um undanþágu frá endurkröfu. Þar komi fram að þrátt fyrir að endurreikningur samkvæmt III. kafla hafi leitt í ljós að bætur hafi verið ofgreiddar sé heimilt að falla frá endurkröfu að fullu eða að hluta ef alveg sérstakar aðstæður séu fyrir hendi. Skuli þá einkum litið til fjárhagslegra og félagslegra aðstæðna bótaþega og þess hvort hann hafi verið í góðri trú um greiðslurétt sinn. Sama gildi um dánarbú eftir því sem við eigi.

Kærandi hafi verið með örorkulífeyrisgreiðslur frá Tryggingastofnun um árabil og nú síðast hafi hún verið með samþykkt örorkumat frá 1. september 2020 til 31. ágúst 2023. Í tekjuáætlun í febrúar 2023 hafi kærandi sett inn launatekjur að fjárhæð 3.583.993 kr. á árinu en í launakeyrslu hjá Tryggingastofnun í júlí hafi komið fram að kærandi hafði verið með mun hærri tekjur en áætlaðar hafi verið og í uppgjöri hafi endanlegar tekjur verið 8.649.143 kr.

Í kjölfar niðurstöðu endurreiknings vegna greiðslna ársins 2023 hafi kærandi óskað eftir niðurfellingu kröfunnar.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá kröfum í innheimtu, sbr. bréf, dags. 6. ágúst 2024, ásamt greiðsludreifingu þeirra.

Í fyrrgreindu bréfi hafi verði bent á að ef breyting yrði á rétti til greiðslna eða skuldastöðu væri mögulegt að breyta þyrfti endurgreiðslu. Einnig ef inneignir myndist, vegna uppgjörs greiðslna eða af öðrum ástæðum, væri heimilt að nýta þær að hluta eða öllu leyti til lækkunar á kröfum, þrátt fyrir þessa ákvörðun um greiðsludreifingu.

Í beiðni kæranda um niðurfellingu, dags. 27. ágúst 2024, komi fram yfirlit yfir skuldastöðu kæranda og að skuldastaðan sé henni ofviða. Með beiðninni hafi fylgt með ýmis gögn, meðal annars greiðsluseðlar frá Landsbankanum, innheimtumanni ríkissjóðs, Menntasjóði námsmanna, Lykli fjármögnun auk reikninga vegna lyfjakostnaðar.

Samráðsnefnd Tryggingastofnunar hafi tekið fyrir beiðni kæranda um niðurfellingu á ofgreiðslukröfu og hafi tilkynnt um synjun umsóknarinnar með bréfi, dags. 29. október 2024. Vísað hafi verið til þess að krafan hafi verið réttmæt en skilyrði 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009 um alveg sérstakar aðstæður hafi ekki verið fyrir hendi hjá kæranda.

Í framangreindu bréfi hafi kærandi meðal annars verið upplýst um að eftirstöðvar krafna í innheimtu væru 858.843 kr. og að endurgreiðslu verði dreift þannig að rafrænir greiðsluseðlar að fjárhæð 14.314 kr. verði sendir mánaðarlega í heimabanka kæranda næstu 60 mánuði.

Ofgreiðsla hjá kæranda sé tilkomin vegna mismunar í tekjuáætlun og endanlegra tekna samkvæmt skattframtali. Í greinargerð Tryggingastofnunar er vísað í skjáskot af skattframtali kæranda þar sem sjá megi mismundandi tekjur á árunum 2022 og 2023. Tekjuáætlun kæranda hafi ekki verið uppfærð í samræmi við endanlegar tekjur hennar og hafi hún því ekki verið í góðri trú þegar hún hafi skilað tekjuáætlun. Mismunur hafi myndast á milli ára sem hafi valdið ofgreiðslu hjá kæranda.

Við samanburð greiðslna og réttinda ársins 2022 og 2023 hafi niðurstaðan verið 858.843 kr. ofgreiðsla.

Það sé mat Tryggingastofnunar að kærandi hafi ekki uppfyllt skilyrði þess að fella niður eftirstöðvar krafna vegna erfiðra fjárhagslegra aðstæðna. Við matið hafi einnig verið horft til þess að kærandi hafi ekki sinnt skyldu sinni að uppfæra tekjuáætlun nægilega vel. Krafan sé nokkuð há en kærandi hafi ekki gert grein fyrir lífeyrissjóðgreiðslum á tekjuáætlun, hún hafi vanáætlað tekjur og hafi ekki breytt tekjuáætlun. Samráðsnefndin hafi talið að ekki hafi verið fyrir hendi þær aðstæður sem komi fram í 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009 varðandi fjárhagslegar og félagslegar aðstæður hjá kæranda.

Að öllu þessu virtu, þ.e. fjárhagsstöðu kæranda, og með tilliti til félagslegra aðstæðna hennar hafi aðstæður ekki verið taldar hafa verið fyrir hendi til að fella niður ofgreiðslukröfu kæranda. Með vísan til þeirra afar sérstöku aðstæðna sem ákvæði reglugerðar nr. 598/2009 vísi til hafi ekki verið talin ástæða fyrir að verða við umsókn kæranda um niðurfellingu á ofgreiðslukröfu og hafi umsókn kæranda því verið synjað. 

Í 34. gr. laga um almannatryggingar komi fram að hafi Tryggingastofnun ofgreitt bætur til greiðsluþega skuli stofnunin draga ofgreiddar bætur frá bótum sem greiðsluþegi síðar kunni að öðlast rétt til. 

Með vísan til framangreinds telji Tryggingastofnun að synjun umsóknar um niðurfellingu ofgreiðslukröfu kæranda hafi verið rétt ákvörðun og í samræmi við lög um almannatryggingar.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 29. október 2024, á beiðni kæranda um niðurfellingu endurgreiðslukröfu vegna ofgreiddra bóta áranna 2022 og 2023.

Samkvæmt 1. mgr. 47. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, með síðari breytingum, er greiðsluþega skylt að veita Tryggingastofnun þær upplýsingar sem nauðsynlegar eru svo að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt, fjárhæð og greiðslu bóta og endurskoðun þeirra. Þá er honum einnig skylt að tilkynna um breytingar á tekjum eða öðrum aðstæðum sem geti haft áhrif á bætur eða greiðslur. Tryggingastofnun er heimilt, að fengnu samþykki viðkomandi, að afla nauðsynlegra upplýsinga um tekjur umsækjanda og greiðsluþega hjá skattyfirvöldum og fleirum, sbr. 48. gr. laga um almannatryggingar.

Í 30. og 33. gr. laga um almannatryggingar er kveðið á um tekjutengingu lífeyristrygginga og hvernig Tryggingastofnun ríkisins skuli standa að útreikningi bóta. Í 3. mgr. 33. gr. laganna segir að eftir að endanlegar upplýsingar um tekjur bótagreiðsluárs liggi fyrir við álagningu skattyfirvalda á opinberum gjöldum skuli Tryggingastofnun endurreikna bótafjárhæðir á grundvelli tekna samkvæmt greininni.

Kærandi fékk greiddan örorkulífeyri og tengdar greiðslur á árunum 2022 og 2023. Tryggingastofnun tilkynnti kæranda um endurreikning og uppgjör á tekjutengdum greiðslum ársins 2022 með bréfi, dags. 23. maí 2023. Niðurstaða endurreikningsins var sú að bætur til hennar hefðu verið ofgreiddar, samtals að fjárhæð 479.772 kr., að teknu tilliti til endurgreiddrar staðgreiðslu skatta. Af gögnum málsins verður ráðið að endurgreiðslukröfuna megi rekja til þess að launatekjur voru ekki í samræmi við tekjuáætlun ársins. Tryggingastofnun tilkynnti kæranda um endurreikning og uppgjör á tekjutengdum greiðslum ársins 2023, með bréfi, dags. 17. júlí 2024. Niðurstaða endurreikningsins var sú að bætur til hennar hefðu verið ofgreiddar samtals að fjárhæð 528.996 kr. Af gögnum málsins verður ráðið að endurgreiðslukröfurnar megi rekja til þess að launagreiðslur voru ekki í samræmi við tekjuáætlun ársins.

Tryggingastofnun ber lögum samkvæmt að endurreikna bótafjárhæðir bótagreiðsluárs eftir að álagning skattyfirvalda á opinberum gjöldum hefur farið fram, sbr. fyrrgreinda 3. mgr. 33. gr. laga um almannatryggingar. Þá er meginreglan sú að stofnuninni ber að innheimta ofgreiddar bætur, sbr. 34. gr. laganna. Í 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009 um útreikning, endurreikning og uppgjör tekjutengdra bóta og vistunarframlags er hins vegar að finna heimild til undanþágu frá endurgreiðslukröfu vegna ofgreiddra bóta. Ákvæðið hljóðar svo:

„Þrátt fyrir að endurreikningur samkvæmt III. kafla leiði í ljós að bætur hafi verið ofgreiddar er heimilt að falla frá endurkröfu að fullu eða að hluta ef alveg sérstakar aðstæður eru fyrir hendi. Skal þá einkum litið til fjárhagslegra og félagslegra aðstæðna bótaþega og þess hvort hann var í góðri trú um greiðslurétt sinn. Sama gildir um dánarbú eftir því sem við á.“

Framangreind 11. gr. reglugerðarinnar heimilar undanþágu frá endurgreiðslukröfu, að uppfylltum tilteknum skilyrðum. Aðstæður verða að vera sérstakar. Við mat á því hvort aðstæður séu sérstakar skal einkum litið til fjárhagslegra og félagslegra aðstæðna bótaþega og þess hvort bótaþegi hafi verið í góðri trú þegar hún tók við hinum ofgreiddu bótum.

Í máli þessu lýtur ágreiningurinn að synjun Tryggingastofnunar ríkisins á beiðni kæranda um niðurfellingu á endurgreiðslukröfum sem höfðu myndast vegna ofgreiddra bóta ársins 2022 og 2023.

Úrskurðarnefnd velferðarmála lítur til þess við úrlausn þessa máls að tekjutengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins sæta tekjuskerðingu og eru bótaþegar upplýstir um tekjutenginguna við upphaf lífeyristöku. Þá er bótaþegum gert að upplýsa um tekjur sínar á bótagreiðsluári í tekjuáætlun hvers árs. Eins og áður greinir gerir 1. mgr. 47. gr. laga um almannatryggingar ráð fyrir að það komi í hlut þess aðila, sem bætur þiggur frá Tryggingastofnun, að upplýsa réttilega um tekjur sem kunna að falla til á bótagreiðsluári. Þannig hvílir sú ábyrgð á bótaþega að tekjuáætlun sé rétt. Eins og áður segir má rekja ofgreiðslukröfur til vanáætlaðra launatekna. Því er ekki fallist á að kærandi hafi verið í góðri trú í skilningi 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009.

Kemur þá til skoðunar hvort fjárhagslegar og félagslegar aðstæður kæranda gefi tilefni til niðurfellingar. Í beiðni kæranda um niðurfellingu ofgreiðslukröfu kemur fram að ástæða beiðninnar sé sú að það sé kæranda ofviða að greiða skuldir hennar við stofnunina. Meðaltekjur kæranda á árinu 2024 voru samkvæmt staðgreiðsluskrá 907.185 kr. á mánuð. Þá verður ráðið af gögnum málsins að eignastaða kæranda hafi verið neikvæð á árinu 2023. Jafnframt lítur úrskurðarnefndin til þess að Tryggingastofnun hefur dreift eftirstöðvum krafnanna á 60 mánuði í stað þess að kærandi þurfi að endurgreiða ofgreiðslukröfurnar á 12 mánuðum, eins og meginregla 3. mgr. 33. gr. laga um almannatryggingar kveður á um, þannig að mánaðarleg greiðslubyrði af kröfunum nemur 14.314 kr. Með hliðsjón af þessu telur úrskurðarnefndin að geta til endurgreiðslu sé fyrir hendi. Einnig lítur nefndin til þess að samkvæmt meginreglu 1. mgr. 34. gr. laga um almannatryggingar skal Tryggingastofnun innheimta ofgreiddar bætur og ber að túlka undantekningu frá þeirri meginreglu þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum.

Með hliðsjón af framangreindu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 29. október 2024 um að synja umsókn kæranda um niðurfellingu endurgreiðslukröfu vegna ofgreiddra bóta.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja umsókn A, um niðurfellingu ofgreiðslukröfu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir