Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 636/2020

Miðvikudaginn 12. maí 2021

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 26. nóvember 2020, kærði B, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 31. ágúst 2020 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 3. júlí 2020, sem barst Sjúkratryggingum Íslands 6. júlí 2020, vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram á Landspítala X. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 31. ágúst 2020, á þeim grundvelli að bótakrafa kæranda væri fyrnd samkvæmt 2. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 2. desember 2020. Með bréfi, dags. 4. desember 2020, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 10. desember 2020. Með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Engar athugasemdir bárust.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur úr sjúklingatryggingu verði felld úr gildi og viðurkennt að tilkynning hans hafi borist innan tíu ára fyrningarfrests, sbr. 2. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Í kæru segir að með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 31. ágúst 2020, hafi kröfu kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu vegna meðferðar sem hafi farið fram X, verið hafnað. Umrædd höfnun hafi byggt á því að krafa kæranda væri fyrnd samkvæmt 2. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Í umsókn kæranda hafi komið fram að X hafi fundist aðskotahlutur í efri hluta maga (fundus) kæranda við magaspeglun vegna kyngingarörðugleika (dysphagiu). Um hafi verið að ræða lítinn svartan þráð sem hafi hringað sig um 2 cm og hafi hann verið fastur í slímhúð. Kærandi telji að aðskotahluturinn hafi verið skilinn eftir við lok aðgerðar sem framkvæmd hafi verið X. Þegar umsókn hafi borist Sjúkratryggingum Íslands hafi verið liðin X ár og tæpir X mánuðir frá aðgerðinni.

Í hinni kærðu ákvörðun sé á því byggt að krafa kæranda sé fyrnd þar sem meira en tíu ár séu liðin frá atvikinu. Vísað sé til 2. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000 og því haldið fram að krafa samkvæmt lögunum geti aldrei lifað lengur en í tíu ár frá tjónsatviki. Kærandi telji að krafa hans um bætur úr sjúklingatryggingu sé ekki fyrnd samkvæmt 2. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu og að stofnuninni beri því að taka málið til efnislegrar meðferðar. Til að byrja með vísi kærandi til þess að hann hafi ekki haft vitneskju um að mistök hafi verið gerð við aðgerðina fyrr en þann X. Þá hafi hann í mörg ár leitað til lækna með ýmis einkenni án þess að hafa nokkurn tíma fengið að vita að einkennin væri hægt að rekja til mistaka í aðgerðinni árið X. Um þetta vísist til meðfylgjandi gagna sem kærandi hafi lagt fram með umsókn sinni um bætur. Kærandi hafi því ekki haft tök á því að sækja um bætur úr sjúklingatryggingu fyrr en tíu ára fyrningartími 2. mgr. 19. gr. hafi nánast verið liðinn. Það verði að teljast afar ósanngjarnt að kærandi sé látinn bera hallann af þessu. Kærandi telji að slík tilhögun sé andstæð lögum nr. 111/2000 og vísi máli sínu til stuðnings til frumvarps með lögunum þar sem fram komi í almennum athugasemdum að lögin séu sett til að tryggja tjónþola víðtækari rétt en hann eigi samkvæmt skaðabótareglum og jafnframt að gera honum auðveldara að ná rétti sínum. Þá bendi kærandi á að í frumvarpi sem hafi orðið að lögum nr. 111/2000 komi fram í athugasemdum við 19. gr. að fyrningarfrestur byrji ekki að líða fyrr en tjónþoli hafi fengið vitneskju um tjón sitt.

Í fyrirliggjandi máli sé nákvæmlega þessi staða uppi, þ.e. afleiðingar aðgerðarinnar hafi komið fram á löngum tíma og kærandi ekki fengið vitneskju um að tjón sitt væri hægt að rekja til aðgerðarinnar fyrr en mörgum árum eftir hana.

Með vísan til framangreinds og fyrirliggjandi gagna telur kærandi ljóst að krafa hans um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu sé ekki fyrnd samkvæmt 19. gr. laganna og stofnunin eigi að taka málið til efnislegrar meðferðar.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands 6. júlí 2020. Sótt hafi verið um bætur vegna afleiðinga meðferðar sem fram hafi farið á Landspítala X. Umsóknin hafi verið til skoðunar hjá stofnuninni og hafi málið verið talið að fullu upplýst. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 31. ágúst 2020, var umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu synjað á þeim grundvelli að bótakrafan væri fyrnd samkvæmt 2. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Fram kemur að í 19. gr. laga um sjúklingatryggingu sé að finna reglur um fyrningu bótakrafna. Samkvæmt 1. mgr. ákvæðisins fyrnist kröfur um bætur úr sjúklingatryggingu þegar fjögur ár eru liðin frá því að tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Í 2. mgr. kemur fram að krafan fyrnist þó eigi síðar en þegar tíu ár séu liðin frá atvikinu sem hafði tjón í för með sér.

Samkvæmt umsókn til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 3. júlí 2020, hafi aðskotahlutur fundist í efri hluta maga (fundus) kæranda við magaspeglun vegna kyngingarörðugleika (dysphagiu) X. Um hafi verið að ræða lítinn svartan þráð sem hafi hringað sig um 2 cm og verið fastur í slímhúð. Í umsókn hafi komið fram að kærandi telji að aðskotahluturinn hafi verið skilinn eftir við lok aðgerðar X.

Þá segir að umsókn kæranda hafi borist 6. júlí 2020 en þá hafi verið liðin rúm tíu ár frá því að aðgerðin X hafi verið framkvæmd. Því sé ljóst að fyrningarfrestur 2. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu hafi verið liðinn er tilkynningin barst Sjúkratryggingum Íslands. Þar sem krafan hafi verið fyrnd samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu hafi málið ekki verið skoðað efnislega.

Kærandi taki fram að aðskotahluturinn hafi verið skilinn eftir við lok aðgerðar sem framkvæmd hafi verið X, en hann hafi leitað til lækna með ýmis einkenni í mörg ár frá aðgerðinni án þess að hafa fengið að vita að einkennin væri hægt að rekja til mistaka í aðgerðinni árið X. Hann hafi ekki haft vitneskju um að mistök hafi verið gerð við aðgerðina fyrr en X. Kærandi telji því að hann hafi ekki getað gert sér grein fyrir tjóni sínu vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins fyrr en eftir komu til læknis X.

Samkvæmt 2. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu fyrnist krafa eigi síðar en þegar tíu ár eru liðin frá atvikinu sem hafði tjón í för með sér. Aðgerðin hafi verið framkvæmd X, en umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu hafi borist Sjúkratryggingum Íslands 6. júlí 2020, eða rúmum X árum síðar. Því sé ljóst að krafa kæranda um bætur sé fyrnd, sbr. einnig úrskurð úrskurðarnefndar almannatrygginga, dags. 3. desember 2015, nr. 108/2015, þar sem fram komi:

„Samkvæmt áðurgreindu ákvæði 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu er það lögbundin forsenda fyrir bótarétti vegna sjúklingatryggingaratburðar að kröfu hafi verið haldið fram áður en fjögur ár voru liðin frá því tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Þó fyrnist krafan eigi síðar en þegar tíu ár eru liðin frá atvikinu sem hafði tjón í för með sér, sbr. 2. mgr. 19. gr. laganna. Að mati úrskurðarnefndar almannatrygginga felst í framangreindu ákvæði 19. gr. að krafa um bætur fyrnist þegar tíu ár eru liðin frá sjúklingatryggingaratviki, óháð því hvenær tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt.“

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um bætur á grundvelli laga um sjúklingatryggingu á þeirri forsendu að krafa kæranda þar um sé fyrnd.

Til álita kemur í máli þessu hvort kærandi geti átt rétt til bóta úr sjúklingatryggingu vegna meints sjúklingatryggingaratviks sem hafi átt sér stað við meðferð kæranda á Landspítalanum X. Með hinni kærðu ákvörðun var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að hún hefði borist þegar meira en tíu ár voru liðin frá atvikinu sem hafði tjón í för með sér.

Í 1. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu segir að kröfur um bætur sam­kvæmt lögunum fyrnist þegar fjögur ár eru liðin frá því að tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Í 2. mgr. nefndrar 19. gr. segir að krafan fyrnist þó eigi síðar en þegar tíu ár eru liðin frá atvikinu sem hafði tjón í för með sér.

Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu er það lögbundin forsenda fyrir bótarétti, sbr. 3. gr. laganna, að kröfu hafi verið haldið fram áður en fjögur ár voru liðin frá því að tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Þó fyrnist krafan eigi síðar en þegar tíu ár eru liðin frá atvikinu sem hafði tjón í för með sér, sbr. 2. mgr. 19. gr. laganna. Í ákvæðinu felst því að krafa um bætur fyrnist þegar tíu ár eru liðin frá sjúklingatryggingaratviki, óháð því hvenær tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt.

Umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu barst Sjúkratryggingum Íslands 6. júlí 2020. Kærandi vísar til þess að meint tjónsatvik hafi átt sér stað X. Voru því liðin X ár og tæplega X mánuðir frá því að hið ætlaða sjúklingatryggingaratvik átti sér stað.

Með vísan til framangreinds er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að krafa kæranda um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu hafi ekki verið sett fram innan þess tíu ára fyrningarfrests sem kveðið er á um í 2. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000. Er hin kærða ákvörðun því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson