Mál nr. 386/2016

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 386/2016

Miðvikudaginn 19. apríl 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 7. október 2016, kærði B hdl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 18. ágúst 2016 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna vinnuslyss sem hann varð fyrir X.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi við vinnu X. Slysið var tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt. Með bréfi, dags. 18. ágúst 2016, tilkynnti stofnunin kæranda að varanleg slysaörorka hans hafi verið metin 10%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 12. október 2016. Með bréfi, dags. 17. október 2016, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 26. október 2016, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt lögmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Með bréfi, dags. 28. október 2016, bárust athugasemdir frá kæranda og voru þær kynntar Sjúkratryggingum Íslands með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um mat á varanlegum afleiðingum slyssins frá X verði endurskoðuð.

Í kæru segir að málsatvik séu þau að kærandi hafi orðið fyrir slysi X við vinnu hjá C hf. Hann hafi verið að vinna við að […]. Í umrætt skipti hafi kærandi […] þegar hann hafi runnið í bleytu sem hafi verið á gólfinu. Hann hafi reynt að varna því að […] en við það hafi hann fengið slink á vinstri öxl og verki í kjölfarið.

Vegna slyssins hafi kærandi sótt um örorkubætur frá Sjúkratryggingum Íslands. Niðurstaða þeirrar umsóknar hafi verið að varanleg læknisfræðileg örorka hans vegna slyssins væri 10%. Sú afstaða hafi meðal annars verið byggð á því að þeir verkir, sem kærandi finni fyrir neðar í hendinni, væru ekki afleiðingar slyssins. Kærandi geti ekki fallist á þessa afstöðu stofnunarinnar þar sem hann telji afleiðingar slyssins vera meiri.

Sjúkrasaga kæranda beri með sér að afleiðingar slyssins hafi verið mun meiri og alvarlegri en lagt hafi verið til grundvallar í hinni kærðu ákvörðun þar sem farið hafi verið eftir tillögu D læknis að örorkumati. Í því mati komi fram að einkenni í vinstri olnboga og vinstri úlnlið hafi ekki verið til staðar á slysdegi og þeim ekki lýst í aðdraganda fyrstu aðgerðar þann X. Því hafi ekki verið talið að orsakasamband hafi verið til staðar á milli slyssins og þeirra einkenna kæranda. Hann sé ósammála þessu öllu, enda telji hann áverka sinn á vinstri hendi að rekja til slyssins og ljóst að öll öxlin/höndin hefði verið heilbrigð ef ekki hefði verið fyrir slysið. Líkt og fram komi í sjúkrasögu og læknisvottorðum hafi kærandi farið í fjölmargar aðgerðir á öxlinni vegna slyssins og lifi enn við viðvarandi slæma verki sem nái frá öxl niður í fingur. Vegna þessa sé kærandi óvinnufær með öllu og telji óásættanlegt að áverkar hans, sem leiði til óvinnufærni, séu aðeins metnir til 10 stiga varanlegs miska.

Kærandi telji ótvírætt að þær afleiðingar sem hann búi við í dag séu að rekja til slyssins, enda ekkert annað sem hafi komið fyrir hann sem bendi til annars. Þá hafi komið fram í læknisgögnum að öxl/hönd hans hafi verið heilbrigð með öllu áður en slysið varð. Hann bendi á að þótt verkir neðar í hendinni hafi ekki komið fram rakleitt eftir slysið þá hafi það ekki þýtt að þær séu ekki afleiðingar slyssins, enda sé algengt að ýmsar afleiðingar eftir slys geti komið fram síðar, þegar lengra sé liðið frá slysi.

Kærandi telji afstöðu Sjúkratrygginga Íslands ekki standast í ljósi framangreindra sjónarmiða og röksemda, einkum með hliðsjón af afleiðingum þeim sem kærandi búi við í dag og þeirri staðreynd að ekkert annað hafi komið til greina en að slysið X sé orsök allra þeirra verkja sem hann búi við í vinstri hönd í dag.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi mótmæli öllum málsástæðum og rökum sem hafi komið þar fram. Þá sé bent á að í tillögu D læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku hafi komið fram að kærandi hafi við læknisskoðun verið með útbreidd eymsli á vinstri öxl, auk þess sem eymsli hafi verið á herðablaði. Þá hafi komið fram að hreyfiferlar í vinstri öxl hafi mælst við fráfærslu 50-60° við endurtekin próf og framfærslu 80-90° við endurtekin próf. Því sé hafnað að einkenni frá hægri öxl og vinstri olnboga og úlnlið sé ekki að rekja til slyssins. Sjúkrasaga kæranda hafi ekki gefið tilefni til þeirrar ályktunar að áverkar á olnboga og úlnlið vinstra megin sé að rekja til annarra orsaka en slyssins.

Kærandi telji því að niðurstaða stofnunarinnar um 10% mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku standist ekki og að afleiðingar slyssins hafi verið vanmetnar. Um það vísi kærandi meðal annars til kafla VII.A.a. liðar 4 í miskatöflu örorkunefndar sem hann telji frekar eiga við en liður 3. Samkvæmt 4. lið sé matið 25%.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærð hafi verið niðurstaða stofnunarinnar um 10% varanlega læknisfræðilega örorku og vísað til þess að afleiðingar slyssins hafi verið meiri en fram hafi komið í hinni kærðu ákvörðun og þær því verið of lágt metnar.

Í tillögu D læknis hafi afleiðingar áverka kæranda verið heimfærðar undir lið VII.A.a.3. í miskatöflum örorkunefndar, öxl og upphandleggur – daglegur áreynsluverkur með hreyfiskerðingu, virkri lyftu og fráfærslu í 90°, 10%. D hafi tekið skýrt fram í niðurstöðu sinni að einkenni kæranda frá hægri öxl, vinstri olnboga og vinstri úlnlið hafi ekki verið til staðar við skoðun á slysdegi og þeim hafi heldur ekki verið lýst í gögnum málsins í aðdraganda fyrstu aðgerðar frá X, þ.e. þremur mánuðum eftir slysið, og verði því ekki rakin til slyssins frá X. Því hafi ekki verið sýnt fram á orskasamband á milli slyssins og þessara einkenna kæranda. Þessar ályktanir hafi D meðal annars getað dregið út frá þeim gögnum sem hann hafi aflað sérstaklega að loknum matsfundi, sbr. meðfylgjandi niðurstöður segulómana, læknabréf og aðgerðarlýsingar E, sbr. merkingar D á gagnalista matstillögunnar.

Ekki verði annað séð en að tillaga D læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku hafi verið í fullu samræmi við niðurstöðu ítarlegrar læknisskoðunar hans með mælingum á hreyfiferlum og snúningi vinstri axlar og með hliðsjón af fyrirliggjandi gögnum, einnig þeim sem hann hafi aflað sérstaklega að loknum matsfundi, sbr. framangreint.

Það hafi því verið afstaða stofnunarinnar að rétt hafi verið að miða mat á afleiðingum slyssins við lýsingar á einkennum og niðurstöðu skoðunar sem hafi komið fram í tillögu D læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku með vísan til liðar VII.A.a.3. í miskatöflum örorkunefndar þannig að rétt niðurstaða hafi verið talin vera 10% varanleg læknisfræðileg örorka.

Að öllu virtu beri að staðfesta þá afstöðu stofnunarinnar sem gerð hafi verið grein fyrir hér að framan og staðfesta hina kærðu ákvörðun um 10% varanlega læknisfræðilega örorku.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna vinnuslyss sem kærandi varð fyrir X. Sjúkratryggingar Íslands mátu varanlega slysaörorku hans 10%.

Í vottorði F læknis, dags. 26. nóvember 2014, vegna slyssins segir um lýsingu á núverandi ástandi kæranda:

„Meiddist á vinstri öxl X eftir vinnuslys við C. Grunur vaknaði um supraspinatus áverka. E bæklunarlæknir skoðaði sjúkling X, þá var gerð segulómskoðun sem staðfesti supraspinatus rúptúru. G[erð] varð aðgerð vegna þessa 14.5. sl. Hann hefur síðan stundað endurhæfingu/sjúkraþjálfun síðan. Endurmat hjá E 2. okt sl. 2014, þar sem bati var ekki sem skildi. Þá var stefnan tekin á nýja aðgerð X nk., en hann mætir í viðtal og skoð[un] hjá E og myndatöku áður.

Hann hefur stöðuga verki í öxlinni.

Við skoðun getur hann ekki lyft um axlarlið nema að litlu leiti. Hann getur hinsvegar nota[ð] hendina, með því að beygja um olnboga. Eymsli eru yfir sinakransinum og einnig yfir bi[cep] sininni.“

Í tillögu D læknis, dags. 25. maí 2016, sem unnin var að beiðni Sjúkratrygginga Íslands, er skoðun á kæranda 14. apríl 2016 lýst svo:

„Tjónþoli gefur skýra og greinargóða sögu með aðstoð túlks. Göngulag er eðlilegt, en hann stingur við ef reynir að ganga á tám. Hann er með Hallux valgus stöðu á tám beggja megin. Hann er með umbúðir á vi. hönd eftir aðgerð vegna carpal tunnel einkenna sem hann fór í þann X. Hann er með ör á vi. öxl eftir aðgerð. Hann er kvartar um eymsli eru við þreifingu á axlargrindarvöðvum. Eymslin eru útbreidd og dreifast mest framanvert á öxlinni við AC-lið og einnig yfir sulcus fyrir supraspinatus sinina. Axlargrindarvöðvar eru sjónarmun rýrari vi. megin en hæ. megin. Þá eru eymsli á herðablaði. Hreyfiferlar í vi. öxl mælast í fráfærslu 50-60° við endurtekin próf og framfærslu 80-90° við endurtekin próf. Útsnúningur er 45° og innsnúningur í axlarlið 60°. Við hreyfingar kvartar tjónþoli um verki. Í olnboga vi. megin eru hreyfiferlar innan eðlilegra marka (beygja, rétting og lófasnúningshreyfing upp og niður). Á úlnlið vi. handar eru umbúðir og skoðun takmörkuð vegna nýlegrar aðgerðar. Kraftar í axlarlið og um olnboga eru minnkaðir vegna verkja. Þá lýsir tjónþoli dofasvæði í þumli og vísifingri vi. handar. Sinaviðbrögð eru eðlileg í olnboga (biceps/triceps) og við úlnlið (brachioradialis).“

Í samantekt tillögunnar segir:

„Afleiðingar slyssins þann X var rof á sin ofannibbuvöðvans (m. supraspinatus) í vi. öxl. Eftirstöðvar eru viðvarandi daglegir verkir og hreyfiskerðing. Með hliðsjón af töflum örorkunefndar frá 2006, kafla VII.A.a. lið 3, er gerð tillaga um að varanleg læknisfræðileg örorka sé rétt metin 10°. Einkenni tjónþola frá hæ. öxl og vi. olnboga og vi. úlnlið voru ekki til staðar við skoðun á slysdegi, né er þeim lýst í gögnum málsins í aðdraganda fyrstu aðgerðar þan X. Ekki hefur verið sýnt fram á orsakasamband á milli slyssins þann X og þeirra einkenna tjónþola.

Niðurstaða: Gerð tillaga um að varanlega læknisfræðileg örorka í kjölfar slyssins þann X sé hæfilega metin 10% (tíu af hundraði).“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt IV. kafla laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, nú laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Við matið hefur úrskurðarnefndin til hliðsjónar miskatöflur örorkunefndar frá 2006. Samkvæmt tilkynningu um slys til Vinnueftirlits ríkisins, dags. 28. mars 2014, fékk kærandi áverka á vinstri öxl þegar hann var að lyfta ramma upp í pressu. Í kæru kemur hins vegar fram eins og áður greinir að kærandi hafi haldið á pönnu er hann rann í bleytu. Samkvæmt fyrrgreindri tillögu D læknis að örorkumati eru afleiðingar slyssins taldar vera rof á sin ofannibbuvöðva í vinstri öxl sem hefur leitt til viðvarandi daglegra verkja og hreyfiskerðingar.

Í töflum örorkunefndar er í kafla VII. fjallað um útlimaáverka. Undir staflið A er fjallað um öxl og handlegg og a-liður í kafla A fjallar um áverka á öxl og upphandlegg. Samkvæmt lið VII.A.a.3. er unnt að meta 10% örorku vegna daglegs áreynsluverks með hreyfiskerðingu, virkri lyftu og fráfærslu í 90°. Þessi liður var hafður til hliðsjónar við hina kærðu ákvörðun og örorka metin 10% en kærandi telur að um vanmat sé að ræða.

Kærandi greinir frá því í kæru að hann búi við viðvarandi verki frá öxl og niður í fingur sem hann telur vera afleiðingu slyssins. Hann telur að þrátt fyrir að verkir sem hann finni fyrir neðar í hendinni hafi ekki komið fram þegar í kjölfar slyssins geti þeir engu að síður verið afleiðing þess. Þá hafi hann hvorki búið við einkenni í hendinni fyrir slysið né lent í öðrum áverka eftir það. Í fyrrnefndri tillögu D læknis segir að einkenni kæranda frá hægri öxl og vinstri olnboga og vinstri úlnlið hafi hvorki verið til staðar við skoðun á slysdegi né hafi þeim verið lýst í gögnum málsins í aðdraganda fyrstu aðgerðar sem kærandi gekkst undir X. Ekki var talið að sýnt hafi verið fram á orsakasamband á milli þeirra einkenna og slyssins.

Úrskurðarnefnd telur frásagnir af umræddu slysi vera óljósar og að þeim beri ekki að öllu leyti saman. Hvergi kemur fram í fyrirliggjandi gögnum að kærandi hafi eftir atburðinn kvartað um einkenni annars staðar en í vinstri öxl. Þar greindist hann síðar með slitna sin í axlarhólki. Síðar hefur hann verið skorinn upp vegna taugaklemmu við olnboga og úlnlið en ekki verður ráðið af gögnum að þar hafi greinst mein sem séu afleiðingar áverka. Einnig hefur kærandi síðar verið skorinn upp við vandamáli í hægri öxl en ekkert kemur fram í fyrirliggjandi gögnum að það hafi stafað af áverka. Að mati úrskurðarnefndar er þeirri hreyfiskerðingu sem kærandi hefur í vinstri öxl best lýst samkvæmt lið VII.A.a.3. í töflum örorkunefndar. Liður VII.A.a.4. lýsir meiri hreyfiskerðingu og á ekki við í máli þessu.

Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að samkvæmt læknisfræðilegum gögnum málsins sé varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna afleiðinga slyssins réttilega metin í hinu kærða örorkumati, þ.e. 10%, með hliðsjón af lið VII.A.a.3. í miskatöflum örorkunefndar. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um örorkumat kæranda er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 10% örorkumat vegna vinnuslyss sem A, varð fyrir X er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir