Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 282/2023

Miðvikudaginn 30. ágúst 2023

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 6. júní 2023, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Tryggingastofnunar ríkisins frá 21. mars 2023 um upphafstíma endurhæfingarlífeyris.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um endurhæfingarlífeyri frá 1. janúar 2023 með rafrænni umsókn 3. febrúar 2023. Með bréfi Tryggingastofnunar til kæranda, dags. 20. febrúar 2023, var óskað eftir staðfestingu frá VIRK um endurhæfingu á þeirra vegum og upphafstíma. Með tölvupósti kæranda 22. febrúar 2023 vísaði hún í fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun frá lækni. Með bréfi, dags. 7. mars 2023, var umsókn kæranda synjað þeim grundvelli að endurhæfingaráætlun teldist ekki nægilega ítarleg í ljósi heildarvanda hennar og óljóst væri hvernig endurhæfing kæmi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað, enda virtist virk endurhæfing þar sem tekið væri á heilsufarsvanda vart hafin. Með rafrænni umsókn 10. mars 2023 sótti kærandi aftur um endurhæfingarlífeyri frá 1. janúar 2023. Í kjölfarið tók Tryggingastofnun nýja ákvörðun, dags. 21. mars 2023, þar sem umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri var samþykkt fyrir tímabilið 1. apríl 2023 til 31. ágúst 2023.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 6. júní 2023. Með bréfi, dags. 8. júní 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 20. júní 2023, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 23. júní 2023. Athugasemdir bárust frá kæranda 7. júlí 2023 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 10. júlí 2023. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi krefst þess að ákvörðun Tryggingastofnunar um að hafna umsókn hennar um endurhæfingarlífeyri afturvirkt verði breytt. Í bréfi stofnunarinnar, dags. 21. mars 2023, segi að niðurstaðan hafi verið byggð á þeim grundvelli að endurhæfing hjá VIRK hafi vart verið hafin og að óljóst væri hvort endurhæfing hafi átt sér stað á tímabilinu (þ.e. janúar, febrúar og mars). Tekið hafi verið fram að heimilislæknir hafi gert áætlun sem hafi tekið gildi 1. janúar 2023 og að sótt hafi verið um endurhæfingu hjá VIRK um miðjan desember 2022 sem hafi verið samþykkt þann 9. janúar 2023. Það hafi legið fyrir að einhver bið væri eftir ráðgjafa og kærandi hafi ekki fengið tíma hjá VIRK fyrr en 6. mars 2023.. Fram að þeim tíma hafi kærandi stundað köld böð, léttar göngur og daglegar hugleiðslur tengdar sorg og áföllum. Á sama tíma hafi hún verið á biðlista hjá B og sjúkraþjálfara. Allt þetta hafi verið í samvinnu við C heimilislækni.

Í 7. grein laga um félagslega aðstoð komi fram: ,,Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila.” Kærandi sé ekki sammála því að áætlun heimilislæknis hafi verið ófullnægjandi og að hún hafi ekki stuðlað að starfsvirkni, enda hafi svipað verið ráðlagt til að byrja með hjá VIRK, þótt hún hafi ekki hafið námskeið, enda hafi hún ekki verið tilbúin í slíkt í janúar eða febrúar. Ekki sé hægt að setja þá kröfu að VIRK sé eini aðilinn sem geti sett upp og fylgt eftir endurhæfingu, læknir sé fullfær um það. Auk þess sé ekki hægt að gera kröfu um að vissir hlutar endurhæfingar séu hafnir þegar fólk sé á biðlista hjá sérfræðingum eða sértækum úrræðum þegar kerfið bjóði ekki upp á annað. Í símtali við ráðgjafa hjá Tryggingastofnun hafi kæranda verið sagt að hún myndi fá greitt afturvirkt þar sem umsókn hefði verið samþykkt hjá VIRK. Þetta samtal hafi átt sér stað 13. janúar kl. 13:08 og hafi kæranda meðal annars verið ráðlagt að sækja um sjúkradagpeninga frá Sjúkratryggingum Íslands þar sem greiðslur myndu koma afturvirkt. Það hljóti að vera hægt að finna upptöku af þessu samtali en kærandi hafi einnig tapað sjúkradagpeningum vegna þessa.

Um miðjan mars hafi kærandi komist að hjá gigtarlækni og fengið þar sprautu, hún sé enn á biðlista hjá B en hafi komist að hjá sjúkraþjálfara 22. maí 2023. Það sé ljóst að hún þurfi að bíða áfram þrátt fyrir að áætlun hafi verið gerð af VIRK. Áætlunin hafi auk þess breyst vegna alvarlegs slyss sem kærandi hafi orðið fyrir í apríl og varla verði henni refsað fyrir að endurhæfing sé minni en áætlað hafi verið upphaflega. Um sé að ræða endurhæfingu engu að síður og hið sama eigi við um fyrri hluta ársins.

Farið sé fram á að ákvarðaður verði endurhæfingarlífeyrir fyrir febrúar og mars 2023. Eftir að hafa kannað rétt sinn betur hafi komið í ljós að hún hafi átt inni nokkra daga hjá sjúkrasjóði VR sem hún hafi nú fengið greidda og hún hafi einnig getað fengið aðrar greiðslur í janúar. Þess vegna fari hún ekki fram á að fá lífeyri frá fyrsta mánuði ársins

Í athugasemdum kæranda frá 7. júlí 2023 kemur fram að í greinargerð Tryggingastofnunar hafi verið margítrekað að endurhæfing geti vart talist vera hafin. Þegar orðalagið sé skoðað sé merking þess samkvæmt Árnastofnun: „ekki með góðu móti, ekki alveg, með naumindum“ og gefi það til kynna að endurhæfing hafi þó verið hafin. Það megi því teljast ljóst að endurhæfing hafi byrjað áður en endurhæfingaráætlun VIRK hafi verið sett fram og að hún hafi sannarlega verið til staðar. Það sé því ekki hafið yfir að vafa að áætlunin hafi ekki stuðlað að endurkomu kæranda á atvinnumarkað, sem sannarleg hafi verið markmiðið. Eftir mörg áföll, andleg, líkamleg, félagsleg, fjárhagsleg og persónuleg þrái kærandi ekkert meira að ná sér á strik.

Í greinargerð Tryggingastofnunar sé vísað í 6. gr. reglugerðarinnar um endurhæfingarlífeyri þar sem fjallað sé um hverjir geti verið endurhæfingaraðilar. Til nánari skýringa standi þar að endurhæfingaráætlun skuli unnin af fagaðila, svo sem lækni. Svo virðist sem Tryggingastofnun vilji ekki taka áætlun lækna gilda og taki þar með ekki mark á heimilislækni kæranda. Tryggingastofnun segi sömuleiðis að ekkert eftirlit hafi verið með því plani sem sett hafi verið upp fyrir kæranda en Tryggingstofnun hafi engar forsendur til að meta slíkt og telji kæranda það mat vera byggt á fyrirslætti.

Í greinargerðinni sé vísað í 37. gr. laga um almannatryggingar um leiðbeiningarskyldu stofnunarinnar, en það hafi einmitt verið kynnt fyrir kæranda í símtali að hún myndi fá afturvirkar greiðslur samþykktar, þar sem endurhæfing hafi verið samþykkt hjá VIRK frá 9. janúar 2023. Starfsmaður hljóti að vera ábyrgur fyrir hvers konar kynningu á réttindum hvort sem um sé að ræða símleiðis eða bréfleiðis. Það hljóti því að vera eðlilegt að finna upptöku á þessu símtali og fari kærandi fram á að þetta verði skoðað, þessi orð hafi breytt miklu í ferlinu og hafi kærandi haft af því fjárhagslegt tap.

Allt sem talið sé upp í áætlun VIRK sé langtímaáætlun og allt það sem talið hafi verið upp hafi ekki verið að fara gerast strax. Áætlunin hafi hafist á þeim stað sem hún hafi verið á, sem hafi verið betri en ella hefði hún ekki verið byrjuð á neinni endurhæfingu. „Tempóið“ hafi áfram verið hægt og hafi ráðgjafi kæranda meira að segja verið hissa á því að hún vildi byrja strax á stoðkerfisnámskeiði eftir fyrsta viðtal. Annað hafi verið á svipuðum stað, bið hafi verið eftir B og sé enn, gigtarlækni og sjúkraþjálfun sem hafi byrjað í lok maí. Haldið hafi verið sé áfram með sund/köld böð og litlar hugleiðslur. Allt þetta sé að mörgu leyti í höndum kæranda, jafn mikið og áætlun læknisins, en undir handleiðslu ráðgjafa VIRK, í stað heimilislæknis áður, en kærandi sé þó enn í sambandi við lækninn vegna mála hennar. Þarna hafi bæst við stoðkerfisnámskeið og fimm tímar hjá sálfræðingi yfir nokkurra mánaða tímabil en kærandi hafi ekki haft efni á því sjálf, enda að bíða eftir viðtalstíma hjá ráðgjafa. Staðreyndin sé líka sú að hefði kærandi til dæmis átt fyrsta viðtal hjá VIRK í lok febrúar, þá hefði stoðkerfisnámskeiði hafist á sama degi í mars.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á umsókn um endurhæfingarlífeyri á tímabilinu febrúar 2023 til mars 2023. Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi hafi átt rétt á greiðslu endurhæfingarlífeyris, samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, á umræddu tímabili.

Breytingar á lögum nr. 100/2007 hafi tekið gildi þann 12. apríl 2023 en þar sem ákvörðun í málinu vegna örorkulífeyris hafi verið tekin fyrir þær breytingar sé málið skoðað samkvæmt lögum fyrir þær breytingar.

Kveðið sé á um endurhæfingarlífeyri í 7. gr. laga um félagslega aðstoð, eins og henni hafi verið breytt með lögum nr. 124/2022. Í 1. mgr. 7. gr. segi:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Í 2. mgr. 7. gr. sé að finna heimild til að framlengja greiðslutímabil að vissu skilyrði uppfylltu:

„Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 1. mgr.“

Nánar sé kveðið á um endurhæfingarlífeyri í reglugerð nr. 661/2020, þar sem segi til dæmis í 3. gr. varðandi mat á líklegum árangri endurhæfingar:

„Tryggingastofnun skal meta heildstætt hvort líklegt sé að sú endurhæfing sem lagt er upp með í endurhæfingaráætlun muni stuðla að aukinni starfshæfni. Einnig skal stofnunin leggja mat á það hverju sinni hvort fyrirhuguð endurhæfing sem gerð er grein fyrir í endurhæfingaráætlun, sbr. 5. gr., þ.m.t. viðmið um ástundun og viðtöl, sé fullnægjandi með tilliti til markmiðs endurhæfingarinnar.“

Um nánari skilyrði og framkvæmd endurhæfingarlífeyris sé fjallað í reglugerðinni. Í 4. gr. reglugerðarinnar sé fjallað um upphaf, tímalengd og skilyrði greiðslna og í 5. gr. um sjálfa endurhæfingaráætlunina. Þá sé tiltekið í 6. gr. reglugerðarinnar hverjir geti verið umsjónaraðilar endurhæfingaráætlunar og í 8. gr. komi fram að Tryggingastofnun skuli hafa eftirlit með því að greiðsluþegi sinni endurhæfingu sinni, að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Í 37. gr. laga um almannatryggingar sé meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega ávallt skoðuð heildstætt í samræmi við jafnræðisreglu stjórnsýslulaga nr. 37/1993, þar sem í 11. gr. laganna sé kveðið á um samræmi og jafnræði í lagalegu tilliti við úrlausn sambærilegra mála. Stofnunin skuli í kjölfarið leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins, sbr. leiðbeiningarskyldu stjórnvalda sem fram komi í 7. gr. stjórnsýslulaga. Hafi öllu því verið sinnt í þessu máli.

Tryggingastofnun ríkisins hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt. Til dæmis að lögð sé fram endurhæfingaráætlun, lagðir fram endurhæfingarþættir og að umsækjandi taki þátt í endurhæfingunni með fullnægjandi hætti. Í 7. gr. laga um félagslega aðstoð sé skýrt kveðið á um að skilyrði greiðslna sé endurhæfing með starfshæfni að markmiði, enda ekki álitið að sjúkdómsmeðferð eða óvinnufærni sem slík veiti rétt til greiðslu endurhæfingarlífeyris.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi sótt um endurhæfingarlífeyri 3. febrúar 2023 frá 1. janúar 2023, en áður hafi kærandi sent inn læknisvottorð, dags. 28. desember 2022, ásamt endurhæfingaráætlun, dags. 28. desember 2022. Kæranda hafi verið sent bréf, dags. 20. febrúar 2023, þar sem óskað hafi verið eftir staðfestingu og útlistun frá VIRK á endurhæfingu á þeirra vegum og upphafstíma. Kærandi hafi sent tölvupóst til Tryggingastofnunar 22. febrúar 2023 þar sem hún hafi vísað í áætlun læknis sem nái fram að þeim tíma sem áætlun VIRK taki við og að hún yrði að fá að vita hvort sú áætlun yrði tekin gild. Kæranda hafi verið synjað um endurhæfingarlífeyri 7. mars 2023 á þeim grundvelli að endurhæfingaráætlun teldist ekki nægilega ítarleg í ljósi heildarvanda umsækjanda.

Kærandi hafi sótt aftur um endurhæfingarlífeyri 10. mars 2023 frá 1. janúar 2023 og með hafi fylgt endurhæfingaráætlun, dags. 9. mars 2023. Þann 21. mars 2023 hafi umsókn um endurhæfingarlífeyri verið samþykkt fyrir tímabilið 1. apríl 2023 til 31. ágúst 2023, en synjað hafi verið um afturvirkar greiðslur.

Við mat á umsókn um endurhæfingarlífeyri sé stuðst við þau gögn sem liggi fyrir hverju sinni. Skoða verði hvaða gögn hafi verið til staðar við hverja ákvörðun sem Tryggingastofnun taki. Með umsókn um endurhæfingarlífeyri hafi fylgt læknisvottorð C, dags. 28. desember 2022, og endurhæfingaráætlun. Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem kemur fram í læknisvottorði C.

Í endurhæfingaráætlun frá sama lækni, dags. 28. desember 2022, segi að markmiðið sé vinnufærni, verkjastilling og minni kvíði. Í áætlun segi að sækja eigi um hjá VIRK, kærandi sé á biðlista hjá sjúkraþjálfara, fenginn verði tími hjá gigtarlækni en þegar hafi farið fram munnlegt samráð, kærandi sé með líkamsræktarkort og muni mæta reglulega tvisvar í viku, kærandi fari reglulega í sund og sé að vinna með sorgarviðbrögð, meðal annars með stuttum hugleiðslum.

Kæranda hafi verið sent bréf, dags. 20. febrúar 2023, þar sem óskað hafi verið eftir staðfestingu og útlistun frá VIRK á endurhæfingu á þeirra vegum og upphafstíma. Þann 22. febrúar 2023 hafi kærandi sent tölvupóst þar sem fram hafi komið að hún væri með áætlun frá lækni fram að þeim tíma sem áætlun VIRK tæki við, en að hún væri á bið eftir þjónustu hjá VIRK. Þá hafi komið fram í tölvupóstinum að kærandi yrði að fá að vita hvort sú áætlun væri tekin gild. Í framhaldinu hafi kærandi fengið svar þar sem komið hafi fram að málið yrði skoðað og niðurstaða yrði birt á Mínum síðum. Þann 7. mars 2023 hafi kæranda verið synjað um endurhæfingarlífeyri.

Synjun, dags. 7. mars 2023, hafi verið byggð á því að ekki hafi þótt rök fyrir því að meta endurhæfingartímabil þar sem fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun hafi ekki verið talin nægilega ítarleg í ljósi heildarvanda umsækjanda og óljóst hvernig endurhæfingin kæmi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað, enda virtist virk endurhæfing þar sem tekið væri á heilsufarsvanda vart hafa vera hafin. Í endurhæfingaráætlun komi fram að kærandi væri á biðlista eftir sjúkraþjálfun og verið væri að sækja um hjá VIRK. Í lok áætlunarinnar hafi komið fram að yrði breyting á endurhæfingu eða aðstæðum væri hægt að leggja inn nýja umsókn og endurhæfingaráætlun auk gagna frá fagaðilum sem staðfesta virka þátttöku í endurhæfingu.

Þann 10. mars 2023 hafi kærandi sent inn aðra umsókn um endurhæfingarlífeyri, ásamt endurhæfingaráætlun frá VIRK. Sótt hafi verið um endurhæfingarlífeyri frá 1. janúar 2023. Upphaf áætlunarinnar og tímabil hafi verið frá 6. mars 2023 til 31. ágúst 2023. Endurhæfingaráætlun VIRK hafi falist í sjúkraþjálfun, æfingum í infrarauðum sal, viðtölum við sálfræðing, námskeiðinu D eða E, Námskeið fyrir konur 40 ára og eldri og atvinnutengd námskeið þegar það væri tímabært. Einnig komi fram að skoða ætti líkamsrækt fyrir kæranda, kærandi færi í sund og heita og kalda potta auk þess að sækja ráðgjöf og/eða fara í stuðningshóp hjá B.

Þann 21.mars 2023 hafi endurhæfingarlífeyrir verið samþykktur frá 1. apríl 2023 til 31. ágúst 2023, en synjað hafi verið um afturvirkar greiðslur þar sem endurhæfing hafi ekki verið talin hafin fyrr en 6. mars 2023 með endurhæfingu hjá VIRK.

Mat á umsókn um greiðslur endurhæfingarlífeyris byggi á 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í greininni komi fram að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18 til 67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi, né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Tryggingastofnun ríkisins hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Umsókn um greiðslur endurhæfingarlífeyris hafi verið synjað, dags. 7. mars 2023, á þeim grundvelli að endurhæfingaráætlun hafi ekki verið talin nægilega ítarleg í ljósi heildarvanda umsækjanda og óljóst hvernig endurhæfingin kæmi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað, enda hafi virk endurhæfing þar sem tekið sé á heilsufarsvanda vart verið hafin.

Í umsókn um endurhæfingarlífeyri, dags. 10. mars 2023, segi:

„Er þegar búin að skila inn öllum gögnum. Ég geri athugasemd við að fyrri umsókn hafi verið afgreidd á þeim forsendum að gögn vanti innan þess tímaramma sem TR var búin að gefa mér 30 daga frest til að skila (fékk bréf 20.febrúar og var gefinn 30 daga frestur en fæ synjun 7.mars). Ég óska líka eftir skýringum á því hvers vegna áætlun míns læknis fram að þeim tíma sem ég fékk fyrst viðtal hjá virk var ekki talin fullnægjandi.“

Vegna þessarar athugasemdar, að umsókn kæranda hafi verið afgreidd innan tíma, þá hafi mátt skilja tölvupóst frá kæranda frá 22. febrúar 2023 þannig að hún væri að óska eftir svörum vegna umsóknar sinnar. Niðurstaðan hafi verið birt á Mínum síðum þann 7. mars 2023.

Í samþykktarbréfi, dags. 21. mars 2023, hafi því verið svarað hver ástæðan fyrir því að endurhæfingarlífeyri hafi verið synjað við fyrri umsókn. Í bréfinu segi:

„Þá hafði umsækjandi einnig fengið synjun á endurhæfingaráætlun frá lækni fyrir umbeðið tímabil með bréfi inn á Mínar síður þann 07.03.2023 en greiðslur endurhæfingarlífeyris taka ekki mið af því tímabili sem viðkomandi er óvinnufær heldur þarf virk starfsendurhæfing að vera hafin sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007, um félagslega aðstoð.“

Í bréfinu hafi einnig verið svarað af hverju ekki hafi þótt rök fyrir því að meta kæranda greiðslur afturvirkt, en það hafi verið mat Tryggingastofnunar að sú endurhæfing sem lögð hafi verið fram í endurhæfingaráætlun frá lækni hafi ekki uppfyllt skilyrði fyrir veitingu endurhæfingarlífeyris þar sem virk endurhæfing hafi ekki verið talin hafin. Mat hafi verið samþykkt frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að endurhæfing hafi verið talin hafin, þ.e. frá 1. apríl 2023. Endurhæfingarlífeyrir taki mið af því tímabili sem viðkomandi taki þátt í skipulagðri endurhæfingu með utanumhaldi fagaðila þar sem áhersla sé lögð á endurkomu á vinnumarkað.

Það hafi því verið mat Tryggingastofnunar að ekki hafi verið rök fyrir að meta endurhæfingartímabil þar sem endurhæfing á umbeðnu tímabili hafi ekki verið talin nægilega markviss þannig að verið væri að vinna með aukna starfshæfni að markmiði með fullnægjandi hætti. Í endurhæfingaráætlun hafi komið fram að verið væri að sækja um hjá VIRK og að kærandi væri á biðlista fyrir sjúkraþjálfun, hún hafi átt að fá tíma hjá gigtarlækni, kærandi væri með líkamsræktarkort og myndi mæta reglulega, tvisvar í viku, og fara reglulega í sund. Einnig hafi komið fram að hún væri að vinna með sorgarviðbrögð, meðal annars með stuttum hugleiðslum. Úrræði í endurhæfingaráætlun hafi annað hvort ekki verið hafin eða væru á eigin vegum með engu utanumhaldi fagaðila, en samkvæmt 7. gr. reglugerðar nr. 661/2020 segi að endurhæfing á eigin vegum án aðkomu fagaðila teljist ekki fullnægjandi. Kærandi hafi að svo stöddu ekki verið komin í virka starfsendurhæfingu með áherslu á endurkomu á vinnumarkað, umsókninni hafi því verið synjað. Í 3. gr. reglugerðarinnar segi að Tryggingastofnun skuli meta heildstætt hvort sú endurhæfing sem lagt sé upp með í endurhæfingaráætlun muni stuðla að aukinni starfshæfni. Stofnunin skuli einnig leggja mat á það hverju sinni hvort fyrirhuguð endurhæfing sem gerð sé grein fyrir í endurhæfingaráætlun sé fullnægjandi með tilliti til markmiðs endurhæfingarinnar. Þá verði umsækjandi að taka þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila, sbr. 2. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar.

Endurhæfingarlífeyrir hafi verið samþykktur frá 1. apríl 2023 í fimm mánuði út frá fyrirliggjandi gögnum og sé miðað við fyrsta dag næsta mánaðar eftir að skilyrði til veitingar endurhæfingarlífeyris teljast uppfyllt, sbr. 1. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar. Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. reglugerðar nr. 661/2020 segi að endurhæfingaráætlun skuli ávallt taka mið af heilsufarsvanda umsækjanda með það að markmiði að aðstoða umsækjanda við að leita lausna við þeirri færniskerðingu eða heilsubresti sem valdi skertri starfshæfni hans. Þá segi í lok málsgreinarinnar að Tryggingastofnun meti heildstætt í hverju tilviki hvort endurhæfingaráætlun teljist fullnægjandi til að skilyrði fyrir greiðslum séu uppfyllt. Það hafi því verið mat Tryggingastofnunar að endurhæfingaráætlun, dags. 9. mars 2023, teldist fullnægjandi og umsókn um endurhæfingarlífeyri hafi verið samþykkt frá 1. apríl 2023.

Samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð sé skilyrði fyrir greiðslum endurhæfingarlífeyris að umsækjandi taki þátt í starfsendurhæfingu með það að markmiði að stuðla að aukinni starfshæfni einstaklings.

Í 3. gr. reglugerðar nr. 661/2020 segi að Tryggingastofnun skuli meta hvort líklegt sé að sú endurhæfing sem lagt sé upp með í endurhæfingaráætlun muni stuðla að aukinni starfshæfni. Í 2. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar segi að skilyrði greiðslna sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila. Í 5. gr. reglugerðarinnar komi fram að endurhæfingaráætlun skuli ávallt taka mið af heilsufarsvanda umsækjanda með það að markmiði að aðstoða umsækjanda við að leita lausna við þeirri færniskerðingu eða heilsubresti sem valdi skertri starfsgetu hans. Leitast skuli við að endurhæfingaráætlun byggi á heildstæðri nálgun með það að markmiði að bæta heilsu og auka starfsorku og starfshæfni.

Það hafi verið mat Tryggingastofnunar að óljóst hafi verið hvernig fyrri endurhæfingaráætlun sem lagt hafi verið upp með hefði komið til með að stuðla að þátttöku á vinnumarkaði og hafi því ekki uppfyllt skilyrði 7. gr. laga um félagslega aðstoð, sem segi að umsækjandi þurfi að stunda virka endurhæfingu út frá heilsufarsvanda með starfshæfni að markmiði. Það hafi hins vegar verið uppfyllt með seinni endurhæfingaráætlun frá kæranda, sem hafi leitt til þess að endurhæfingarlífeyrir hafi verið samþykktur í fimm mánuði.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um upphafstíma endurhæfingarlífeyris. Ágreiningur málsins snýst um hvort kærandi hafi uppfyllt skilyrði um endurhæfingarlífeyri á tímabilinu 1. febrúar 2023 til 31. mars 2023, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. ákvæðisins segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt 12 síðustu mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Í 2. mgr. ákvæðisins segir að heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 1. mgr.

Á grundvelli 5. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð var sett reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris. Í 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar segir um mat á líklegum árangri endurhæfingar:

„Tryggingastofnun skal meta heildstætt hvort líklegt sé að sú endurhæfing sem lagt er upp með í endurhæfingaráætlun muni stuðla að aukinni starfshæfni. Einnig skal stofnunin leggja mat á það hverju sinni hvort fyrirhuguð endurhæfing sem gerð er grein fyrir í endurhæfingar­áætlun, sbr. 5. gr., þ.m.t. viðmið um ástundun og viðtöl, sé fullnægjandi með tilliti til markmiðs endurhæfingar­innar.“

Í 2. málsl. 1. mgr. 4. gr. framangreindrar reglugerðar segir um upphaf greiðslna:

„Grundvöllur greiðslna er að endurhæfingaráætlun liggi fyrir og er heimilt að setja það skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris að umsækjandi hafi formlega hafið endurhæfingu hjá viðurkenndum umsjónaraðila endurhæfingaráætlunar, sbr. 6. gr.“

Í 1. mgr. 5. gr. reglugerðarinnar segir um endurhæfingaráætlun:

„Endurhæfingaráætlun skal ávallt taka mið af heilsufarsvanda umsækjanda með það að markmiði að aðstoða umsækjanda við að leita lausna við þeirri færniskerðingu eða heilsubresti sem veldur skertri starfshæfni hans. Leitast skal við að endurhæfingaráætlun byggi á heildstæðri nálgun með það að markmiði að bæta heilsu og auka starfsorku og starfshæfni. Tryggingastofnun metur heild­stætt í hverju tilviki hvort endurhæfingaráætlun teljist fullnægjandi til að skilyrði fyrir greiðslum séu upp­fyllt.“

Endurhæfingarlífeyrir er samkvæmt framangreindu bundinn ákveðnum skilyrðum sem uppfylla verður til að greiðslur séu heimilar. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort framangreind skilyrði hafi verið uppfyllt á umdeildu tímabili.

Samkvæmt 14. gr. laga um félagslega aðstoð gilda ákvæði laga um almannatryggingar um bætur félagslegrar aðstoðar eftir því sem við á. Þá segir í 2. málsl. 13. gr. laga um félagslega aðstoð að beita skuli V. og VI. kafla laga um almannatryggingar við framkvæmd laganna. Í 1. mgr. 53. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar kemur fram að réttur til bóta stofnist frá og með þeim degi er umsækjandi teljist uppfylla skilyrði til bótanna og að bætur skuli reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur sé fyrir hendi.

Í málinu liggur fyrir læknisvottorð C, dags. 28. desember 2022, þar sem fram koma eftirfarandi sjúkdómsgreiningar:

„Verkur í baki

Osteitis condensans

Lífsþreytuástand, útbruni“

Um sjúkrasögu kæranda segir í vottorðinu:

„A hefur ekki unnið síðan í apríl 2022. Almennt hefur mjög mikið gengi á hjá henni síðasta hálfa árið, […] veiktist mjög hratt og illa og dó […] en fyrir það þurfti A alfarið að sinna […] á þessum tíma. A er úrvinda eftir þetta tímabil og hefur ekki náð sér að fullu. Mikil sorg sem blandast við kvíða til lengri tíma. Nýlega orðið fyrir einelti á vinnustað og skilnaður, er einhleyp móðir. Missti vinnuna og erfitt að fá vinnu í COVID, var síðast í sjálfstæðum rekstri. Auk þessa er hún að glíma við verki sem í langann tíma fannst engin skýring á, hún er nú með sjáanlegar bólgubreytingar í mjaðmagrind sem eru að valda hluta þessara verkja. Nú stendur m.a. til að athuga hvort sterasprautur geti hjálpað. A hefur áður verið í Virk og er fær um að nýta sér þá endurhæfingu sem þar er í boði og vill sjálf komast á vinnumarkað.“

Í samantekt segir:

„Núverandi vinnufærni: Óvinnufær að fullu, var í sjálfstæðum rekstri. Var að sinna […].

Framtíðar vinnufærni: Miklir möguleikar á vinnufærni.

Samantekt: X ára, glímir við verki, sorg, niðurbrot og útbruna. Vill ná vinnufærni, bíðum eftir að komast að hjá VIRK.“

Í tillögu að sex til tólf mánaða meðferð segir:

„1. Erum að sækja um í VIRK öll gögn komin en ekki komið svar, geri fastlega ráð fyrir starfsendurhæfingu þar. 2. Sjúkraþjálfun er á biðlista, væntum þess að komast fljótt að hjá sama sjúkraþjálfara og áður. 3. Vegna reactivra breytinga í mjaðmagrind, munum við fá tíma hjá gigtsarlækni í inj. stera, áður farið fram munnlegt samráð. 4. Er með líkamsræktarkort og mun mæta reglulega, 2x í viku, endurhæfing vegna verkja en aðalega vegna andlega hluta. Var í hlaupahóp en treystir sér ekki í hann strax. 5. Fer reglulega í sund og mun aðalega nota köld böð sem hafa hjálpað verulega í gegnum tíðina bæði vegna verkja og kvíða/ andlegrar vanlíðanar. 6. Er að vinna með sorgarviðbrögð m.a. með stuttum hugleiðslum. 7. Sjáum fyrir okkur sálfræðiþjónustu á vegum VIRK.“

Einnig liggur fyrir endurhæfingaráætlun C læknis, dags. 28. desember 2022, þar sem greint er frá sömu endurhæfingaráætlun og kemur fram í framangreindu læknisvottorði hennar.

Fyrir liggur endurhæfingaráætlun frá VIRK þar sem fram kemur að áætlað endurhæfingartímabil sé frá 6. mars til 31. ágúst 2023. Í áætlun um endurhæfingu kæranda segir að markmið endurhæfingarinnar varðandi líkamlega heilsu sé að draga úr stoðkerfisverkjum. Endurhæfingaráætlun varðandi líkamlega heilsu kæranda samanstandi af sjúkraþjálfun, fjögurra vikna námskeiði einu sinni í viku í infrarauðum sal og í framhaldinu verði skoðuð líkamsrækt, kort eða námskeið. Einnig kemur fram að hún muni fara reglulega í sund, heita og kalda potta og göngutúra. Þá kemur fram að kæranda muni hitta gigtarlækni. Markmið endurhæfingarinnar varðandi andlega heilsu sé að draga úr depurð og kvíða og að vinna úr sorg. Endurhæfingaráætlun varðandi andlega heilsu samanstandi af sálfræðimeðferð, námskeiðinu „D“ eða námskeiðinu „E“ og að lokum ráðgjöf og/eða stuðningshóp hjá B. Auk framangreinds kemur fram að hún fái stuðning og eftirfylgd ráðgjafa VIRK og námskeiðið „Látum þetta ganga vel fyrir konur 40 ára+“ og atvinnutengd námskeið eða stuðning þegar það sé tímabært.

Ágreiningur í máli þessu snýst um það hvort kærandi eigi rétt á greiðslum endurhæfingarlífeyris vegna febrúar og mars 2023. Tryggingastofnun ríkisins telur að skilyrði fyrir greiðslum endurhæfingarlífeyris hafi ekki verið uppfyllt fyrr en 1. apríl 2023, n.t.t. fyrsta næsta mánaðar eftir að endurhæfing á vegum VIRK hófst. Kærandi byggir á því að við mat á upphafstíma eigi að miða við endurhæfingaráætlun C læknis, en hún hafi séð um fyrstu endurhæfingaráætlunina fyrir kæranda. Kærandi hafi beðið eftir að komast að hjá VIRK, sjúkraþjálfara og gigtarlækni, en fyrsti tími hjá gigtarækni hafi verið í mars og fyrsti tími hjá sjúkraþjálfara í maí 2023.

Við mat á upphafstíma greiðslu endurhæfingarlífeyris lítur úrskurðarnefnd velferðarmála til þess að skýrt er kveðið á um það í 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð að endurhæfingarlífeyrir greiðist á grundvelli endurhæfingaráætlunar og tekur mið af því tímabili sem viðkomandi tekur þátt í fullnægjandi endurhæfingu með starfshæfni að markmiði. Fyrir liggur að kærandi glímir líkamleg og andlega erfiðleika og telur úrskurðarnefndin, sem er meðal annars skipuð lækni, að virk endurhæfing hafi ekki hafist fyrr en í mars 2023 þegar hún byrjaði í endurhæfingu hjá VIRK. Að mati úrskurðarnefndar uppfyllti kærandi því ekki skilyrði fyrir greiðslum endurhæfingarlífeyris fyrr en 1. apríl 2023, sbr. 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð og 1. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar. Hvorki í lögum um félagslega aðstoð né í reglugerð nr. 661/2020 er kveðið á um undantekningu frá því skilyrði að umsækjandi um endurhæfingarlífeyri taki þátt í fullnægjandi endurhæfingu með starfshæfni að markmiði með vísan til biðlista. Þá verður hin kærða ákvörðun ekki felld úr gildi með vísan til meintra rangra upplýsinga frá Tryggingastofnun.

Með hliðsjón af því sem rakið hefur verið er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um upphafstíma endurhæfingarlífeyris kæranda.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um upphafstíma endurhæfingarlífeyris A, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir