Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 24/2024

Miðvikudaginn 8. maí 2024

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson lögfræðingur.

Með rafrænni kæru, móttekinni 11. janúar 2024, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 13. nóvember 2023 um að synja beiðni kæranda um 60% styrk vegna kaupa á bifreið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um 60% styrk vegna bifreiðakaupa með rafrænni umsókn 4. október 2023. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 13. nóvember 2023, var umsókn um styrk vegna kaupa á bifreiðinni X synjað á þeirri forsendu að ekki lægi fyrir mat á þörf á bifreið með hliðsjón af notkun hjálpartækja.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 11. janúar 2024. Með bréfi, dags. 17. janúar 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 7. febrúar 2024, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 8. febrúar 2024. Athugasemdir bárust frá kæranda 21. febrúar 2024 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 28. febrúar 2024. Með bréfi, dags. 7. mars 2024, barst viðbótargreinargerð frá Tryggingastofnun ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 12. mars 2024. Athugasemdir bárust frá kæranda 23. mars 2024 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 3. apríl 2024. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærð sé synjun Tryggingastofnunar á umsókn um 60% styrk til kaupa á sérútbúinni bifreið, dags.13. nóvember 2023.

Kærandi geti ekki gengið og noti því hjólastól. Fólk í sambærilegri stöðu hafi fengið 60% styrk til kaupa á stórum dýrum bílum sem noti annað hvort bensín eða díselolíu. Kæranda langi ekki til að keyra um á stórum dýrum bíl sem noti jarðefnaeldsneyti, hana langi að keyra á litlum og ódýrum rafmagnsbíl. Kærandi hafi frétt að Tesla Y væri með nægilega stórt skott til þess að geyma hjólastól og arm sem rétti henni stólinn og komi honum aftur fyrir í skottinu að lokinni notkun. Þarna hafi kærandi fundið ódýran umhverfisvænan bíl sem hafi uppfyllt hennar þarfir. Auk þessi hafi kærandi sparað pening fyrir bæði hana og Tryggingastofnun en bíllinn hafi kostað 7.2 milljónir, stofnunin myndi því styrkja hana um u.þ.b. 4,2 milljónir en ekki 6 milljónir eins og styrkurinn hefði verið ef hún hefði keypt einn af stóru „ísskápunum“ sem hreyfihamlað fólk keyri gjarnan á.

Kærandi hafi sótt um að fá arminn greiddan af Sjúkratryggingum ásamt fótfrjálsum stýribúnaði í bílinn ásamt lyftu sem lyfti henni í ökumannssætið. Sjúkratryggingar hafi samþykkt að greiða fyrir allan þann búnað. Það hafi verið mikil vonbrigði fyrir kæranda þegar Tryggingastofnun hafi hafnaði umsókn hennar um 60% greiðsluþátttöku í nýja bílnum. Það sé mat kæranda að þessi synjun sé ekki í samræmi við 8. gr. reglugerðar nr. 905/2021 um uppbætur og styrki til hreyfihamlaðra einstaklinga vegna bifreiða, þar sem segi í byrjun:

„Heimilt er að veita styrk til að kaupa bifreið, ef um er að ræða einstakling sem ekki kemst af án sérútbúinnar bifreiðar vegna mikillar fötlunar.”

Þetta gildi svo sannarlega um kæranda. Í synjunarbréfi Tryggingastofnunar segi:

„Liggja þarf fyrir mat á þörf á bifreið með hliðsjón af þörf fyrir notkun hjálpartækja, t.d. bílalyftu og/eða skábraut fyrir hjólastólanotendur. Samkvæmt fyrirliggjandi gögnum eru þessi skilyrði ekki uppfyllt“

Þetta sé alls ekki rétt. Það komi skýrt fram í læknisvottorði, sem kærandi hafi sent með umsókninni, að hún þurfi bílalyftu, enda hafi Sjúkratryggingar samþykkt að borga fyrir lyftuna.

Kærandi óski hér með eftir því að úrskurðarnefnd velferðarmála afturkalli synjun Tryggingastofnunar á umsókn um 60% styrk til kaupa á sérútbúinni bifreið.

Í athugasemdum kæranda frá 21. febrúar 2024 er vísað til eftirfarandi texta:

„Til þess að fá þann styrk þurfa umsækjandi því meðal annars að sýna fram á að hreyfihömlun hans sé svo veruleg og að hjálpartækjaþörf hans sé slík að hann þurfi  að miða bifreiðakaup sín við þessi hjálpartæki og þurfi því stærri bíl en einstaklingur sem uppfylli skilyrði 6. gr. reglugerðarinnar“

Áður fyrr hafi staðan verið sú, að af tæknilegum ástæðum hafi ekki verið hægt að uppfylla þessar þarfir nema á stórum bíl. Verkalagið hjá Tryggingastofnunar hafi þá eðlilega verið að miða við stærri bíla. Nú séu breyttir tímar, tækniframfarir hafi gert það að verkum að hægt sé að uppfylla þarfir mjög hreyfihamlaðs fólks á minni bílum. Kærandi eigi hér við róbótaarminn sem færi hjólastólinn til og frá notanda. Armurinn þurfi vissulega rúmgott skott þannig að ekki komi allir fólksbílar til greina.

Þess vegna sé eðlilegt að Tryggingastofnun breyti því verklagi að miða við mjög stóra bíla, enda eigi það sér enga stoð í þeim lögum og reglugerð sem vísað sé til. Þar sé aðeins talað um þarfir fólks sem þurfi að uppfylla, ekki stærð á bílum.

Það sé til samræmis við loftslagsmarkmið stjórnvalda að fólk sé á minni og léttari bílum, auk þess sem flestum þyki það þægilegra. Því sé það fagnaðarefni að komin sé fram ný tækni sem geri það mögulegt að mjög hreyfihamlað fólk noti minni, léttari og ódýrari bíla. Bíllinn sem kærandi hafi keypt hafi kostaði 7,2 milljónir króna. Þar með sé kærandi að sækja um styrk til Tryggingastofnunar upp á 4,3 milljónir króna. Áður en að armurinn hafi komið á markað hefði manneskja eins og kærandi sótt um 6 milljón króna styrk til að kaupa einhvers konar sendibíl. Kærandi þekki nokkrar manneskjur með samskonar hreyfihömlun og hún sem hafi fengið svona styrk og dragi kærandi þá ályktun að hún hefði fengið hann líka. Með því að nýta sér tækninýjungar sé kærandi að spara bæði sér og Tryggingastofnun fé og keyri um á umhverfisvænni og þægilegri bíl. Að mati kærandi ættu allir að fagna því.

Kærandi vísar í eftirfarandi texta í greinargerð Tryggingastofnunar:

„Í því máli sem um ræðir fékk kærandi samþykktan búnað (róbóta-arm) sem lyftir eingöngu hjólastól í skottið á bifreiðinni. Fyrirkomulagið er þannig að kærandi sest í bílstjórasætið með því að færa sig úr stól beint í sætið. Til að auðvelda það fékk kærandi búnað sem kemst í skott á venjulegri bifreið. Búnaðurinn sem kærandi fékk samþykktan hjá SÍ telst ekki bílalyfta í eiginlegum skilningi.“

Kærandi færi sig ekki beint úr stól í sætið. Fyrst færi hún sig úr stólnum í „bílalyftu“ sem lyfti henni upp þannig að hún geti flutt sig með handafli í bílstjórasætið.

Kærandi vitni í eftirfarandi texta í greinargerð Tryggingastofnunar:

„Til þess að fá hann þarf því að sýna fram á að vegna hreyfihömlunarinnar sé aukin þörf fyrir stóran eða sérútbúinn bíl sem sé dýrari en almennt gerist um bifreiðar sem heimilt sé að veita uppbót fyrir samkvæmt 6. gr. eða styrk fyrir samkvæmt 7. gr. fyrir. Kærandi hafi ekki sýnt fram á það.“

Það standi ekkert um bíla sem séu „dýrari en almennt gerist“ í reglugerðinni. Að mati kæranda eigi Tryggingastofnun að fagna því þegar fólk finni ódýrari og umhverfisvænni lausnir, en það séu einmitt þarfir fólks sem reglugerðin falli um.

Kærandi vísar í eftirfarandi texta í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins:

„Styrkur samkvæmt 8. gr. reglugerðar hafi verið miðaður við það að hinn hreyfihamlaði sé í þannig aðstæðum að hann geti ekki farið úr rafmagnshjólastól til þess að komast inn í bifreiðina. Í þeim tilvikum þurfi hinn hreyfihamlaði bifreið sem sé nægilega stór til að hann geti, með nauðsynlegum breytingum, verið fluttur í hjólastólnum inn í bifreiðina þar sem hjólastóllinn sé svo festur niður. Í flestum tilvikum sé um svokallaða hjólastólalyftu að ræða en í undantekningartilfellum sé notast við ramp.“

Þetta verklag Tryggingastofnunar sé ekki skilgreint í þeim lögum og reglum sem vísað hafi verið til. Auk þess viti kærandi um dæmi þess að fólk, sem geti farið úr rafmagnshjólastól eða noti ekki einu sinni slíkan, hafi fengið 60% styrkinn.

„Þegar lyfta þarf fullvöxnum einstaklingi í rúmfrekum hjólastól inn í bifreið krefst eðli málsins samkvæmt stórrar bifreiðar og í nánast öllum tilvikum er nauðsynlegt að um sendibifreið sé að ræða. Á þessum bifreiðum þurfi að auki að gera verulegar sérbreytingar sem séu meiri heldur en þær sem almennt þurfi að gera þegar um sé að ræða styrk samkvæmt 7. gr. reglugerðarinnar. Styrkur samkvæmt 8. gr. reglugerðarinnar er ætlað að mæta þörfum þessa hóps.”

Það sé ekkert í 8. gr. sem krefjist þess að manneskju sé lyft í hjólastólnum eða að hún sé á stórum bíl, aðeins sé talað um „einstakling sem ekki kemst af án sérútbúinnar bifreiðar vegna mikillar fötlunar.“ Þetta eigi svo sannarlega við um kæranda.  

„Í tilfelli kæranda er hins vegar gert ráð fyrir lausn sem felur í sér lyftubúnað sem flytur hjólastólinn inn í skott bifreiðarinnar á meðan kærandi kemur sér sjálf inn í bifreiðina. Ekki er gert ráð fyrir því að kærandi sitji sjálf í stólnum á meðan bifreiðin er á ferð. Ekki er gert ráð fyrir frekari breytingum á bifreiðinni eða hjálpartækjum sem eru sambærileg þeim sem notuð eru fyrir bifreiðar sem veittur er styrkur til kaupa samkvæmt 8. gr. reglugerðarinnar, til dæmis festingum fyrir hjólastólinn svo að kærandi getið setið í honum á ferð.“

Kærandi komist ekki sjálf inn í bifreiðina, heldur noti lyftu.

Í athugasemdum kæranda frá 3. mars 2024 sé vísað til eftirfarandi texta í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar: „Í fyrsta lagi rengir TR ekki lýsingu kæranda varðandi hvernig hún færir sig úr hjólastól í sætið. Þó að búnaðurinn sem kærandi fékk samþykktan teljist ekki bílalyfta í eiginlegum skilningi“

Kærandi spyr hvað átt sé við með eiginlegur skilningur. Það sé alveg ljóst að í bílnum sé lyfta sem lyfti kæranda upp í bílinn.

„Engu að síðar breytir það engu um sjónarmið TR um að búnaðurinn krefjist ekki sérútbúinnar bifreiðar, sem 60% styrkurinn er hugsaður fyrir, þ.e.a.s. búnaðurinn sem kærandi notar er heimfærður af TR á þann hátt að styrkurinn eigi ekki við.“

Bíll kæranda sé svo sannarlega sérútbúinn. Í honum sé handstýring, svo að kærandi þurfi ekki að nota fæturna til að stýra honum, enda geti hún það ekki. Í honum sé einnig áðurnefnd lyfta sem lyfti kæranda upp í sætið, enda komist hún ekki upp í það öðruvísi. Síðast en ekki síst sé í skotti bílsins róbótaarmur sem sæki hjólastólinn, láti hann í skottið og skili honum svo til baka þegar kærandi þurfi á honum að halda. Bíllinn verði að vera með stóru skotti vegna armsins þannig að ódýrasta gerð bíla komi ekki til greina, sem reyndar eigi ekki að skipta neinu máli eins og komið verði inn á síðar.

Kæranda sé kunnugt um að einstaklingar, sem noti sambærilega lyftu hafi fengið 60% styrk og telji kærandi því líklegt að Tryggingastofnun ríkisins brjóti jafnræðisreglu með því að mismuna skjólstæðingum sínum.

„Í öðru lagi hefur það verið staðfest í úrskurðum úrskurðarnefndar velferðarmála, t.d. í úrskurði 459/2016, að TR sé heimilt að setja reglur til þess að stuðla að samræmi og jafnræði við veitingu styrkja og bifreiðarkaupa. TR fór í málinu eftir slíkum verklagsreglum, sem að mati stofnunarinnar eru innan marka laga og reglna.“

Kæranda hafi ekki tekist að finna þessar verklagsreglur á vef stofnunarinnar. Í nafni nútímalegrar og gegnsærrar stjórnsýslu væri afar æskilegt að Tryggingastofnun birti þessar reglur.

„TR er þó ekki heimilt að afnema mat sem stofnuninni er fengið í lögum og þarf að meta í hverju tilviki fyrir sig hvort einstaklingur komist ekki af án sérútbúinnar og dýrrar bifreiðar vegna mikillar fötlunar.”

Að mati kæranda sé þetta viðmið geðþóttaákvörðun stofnunarinnar, enda sé það ekki nefnt í reglugerð nr. 905/2021 um uppbætur og styrki til hreyfihamlaðra einstaklinga vegna bifreiða. Í 8. gr. reglugerðarinnar segi: „Heimilt er að veita styrk til að kaupa bifreið, ef um er að ræða einstakling sem ekki kemst af án sérútbúinnar bifreiðar vegna mikillar fötlunar.“ Þetta eigi svo sannarlega við um kæranda.

Auk þess sé minnt á að skilyrðið um dýra bifreið, sem fram komi í reglugerð nr. 170/2009, hafi verið afnumið með reglugerð nr. 905/2021. Það sé fagnaðarefni að þetta ákvæði hafi verið afnumið, enda geti sá hluti hreyfihamlaðs fólks sem þurfi að draga fram lífið á örorkubótum, alls ekki keypt dýra bíla.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kæran varði umsókn um 60% styrk til kaupa á sérútbúinni bifreið samkvæmt 8. gr. reglugerðar nr. 905/2021, dags. 4. október 2023, sem hafi verið synjað með bréfi, dags. 13. nóvember 2023.

Hins vegar hafi skilyrði verið talin uppfyllt fyrir styrk samkvæmt 7. gr. reglugerðarinnar um styrk til kaupa á bifreið, sem samkvæmt þágildandi ákvæði hafi numið 1.440.000 kr., en upphæðin hafi hækkað upp í 2.000.000 kr. frá 1. janúar 2024.

Þó að hér reyni einkum og sér í lagi á 3. mgr. 10. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð og 8. gr. reglugerðar nr. 905/2021 um uppbætur og styrki til hreyfihamlaðra einstaklinga vegna bifreiða, þá sé nauðsynlegt að rekja á stuttan hátt hvaða kröfur séu gerðar vegna 1. mgr. 10. gr. laganna og 6. og 7. gr. reglugerðarinnar.

Í 1. mgr. 10 gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð sé kveðið á um heimild til að greiða til elli- og örorkulífeyrisþega, örorkustyrksþega og umönnunargreiðsluþega uppbót vegna kaupa á bifreið sem bótaþega sé nauðsyn að hafa vegna hreyfihömlunar ef sýnt sé að bótaþegi geti ekki komist af án uppbótarinnar. Í 1. mgr. segi einnig að heimilt sé að veita uppbót á fimm ára fresti vegna sama einstaklings. Í 2. mgr. segi að sama gildi um rekstur bifreiðar þegar í hlut eigi elli- eða örorkustyrkþegar, sbr. 2. mgr. sömu lagagreinar. Í 3. mgr. segi:

„Heimilt er að greiða styrk til að afla bifreiðar sem nauðsynleg er vegna þess að líkamsstarfsemi er hömluð eða vantar líkamshluta. Heimilt er að veita styrk á fimm ára fresti vegna sama einstaklings. Ráðherra setur reglugerð um greiðslur samkvæmt ákvæði þessu, m.a. um sex mánaða búsetuskilyrði.“

Í 4. gr. reglugerðar nr. 905/2021 komi fram að við mat á þörf fyrir uppbætur og styrki skuli fyrst og fremst líta á bifreið sem hjálpartæki hreyfihamlaðra. Meta skuli hvort umsækjandi þurfi nauðsynlega á bifreið að halda vegna hreyfihömlunar til að komast ferða sinna, einkum til vinnu, í skóla, reglubundna endurhæfingu eða læknismeðferð. Í 1. tölul. 2. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar komi fram að meðal annars skuli einkum horft til hreyfihömlunar umsækjanda, þ.e. hvort mat sem staðfesti hreyfihömlun umsækjanda liggi fyrir.

Í 4. mgr. 2. gr. reglugerðarinnar sé líkamleg hreyfihömlun skilgreind á þann hátt að um sé að ræða sjúkdóm eða fötlun sem skerði verulega færni einstaklings til að komast ferða sinna þannig að göngugeta hans sé að jafnaði minni en 400 metrar á jafnsléttu. Þar sé fyrst og fremst um að ræða lömun eða skertan hreyfanleika í ganglimum af völdum sjúkdóms eða fötlunar, mæði vegna hjarta- eða lungnasjúkdóma eða annað sambærilegt.

Í 6. gr. reglugerðar nr. 905/2021 komi meðal annars fram að heimilt sé að greiða elli- og örorkulífeyrisþega og örorkustyrkþega uppbót vegna kaupa á bifreið sem bótaþega sé nauðsyn að hafa vegna hreyfihömlunar ef sýnt sé að bótaþegi geti ekki komist af án uppbótarinnar.

Strangari kröfur séu gerðar til þeirra sem hljóti styrk samkvæmt 7. gr. reglugerðarinnar um styrk til kaupa á bifreið, sbr. 3. mgr. 10. gr. laga um félagslega aðstoð. Í þeim tilvikum sé skilyrði að umsækjandi sé verulega hreyfihamlaður og noti til dæmis tvær hækjur og/eða sé bundinn hjólastól að staðaldri. Markmiðið sé að koma til móts við þá sem séu verr settir en þeir sem fái uppbót og þurfi meira rými vegna fötlunar sinnar. Til þess að fá þann styrk þurfi umsækjandi því meðal annars að sýna fram á að hreyfihömlun hans sé svo veruleg og að hjálpartækjaþörf hans sé slík að hann þurfi að miða bifreiðakaup sín við þessi hjálpartæki og þurfi því stærri bíl en einstaklingur sem uppfylli skilyrði 6. gr. reglugerðarinnar. Fjárhæð slíks styrks hafi verið 1.440.000 kr. þegar umrætt mál hafi verið afgreitt í nóvember 2023, en hafi hækkaði í 2.000.000 kr. þann 1. janúar 2024.

Í 8. gr. reglugerðarinnar um styrk til kaupa á sérútbúinni bifreið sé Tryggingastofnun veitt heimild til að veita styrk til að afla bifreiðar sem nemi allt að 60% af kaupverði bifreiðar, þ.e. grunnverði án aukabúnaðar. Í þeim tilvikum þurfi að vera um að ræða einstakling sem komist ekki af án sérútbúinnar og dýrrar bifreiðar vegna mikillar fötlunar. Heimildin eigi þó einungis við þegar umsækjandi uppfylli skilyrði 7. gr. reglugerðarinnar. Markmiðið sé að koma til móts við þá sem séu verr settir en þeir sem fái uppbót samkvæmt 6. gr. og styrk samkvæmt 7. gr. reglugerðarinnar og þurfi meira rými vegna fötlunar sinnar. Til þess að fá hann þurfi því að sýna fram á að vegna hreyfihömlunarinnar sé aukin þörf fyrir stóran eða sérútbúinn bíl sem sé dýrari en almennt gerist um bifreiðar sem heimilt sé að veita uppbót fyrir samkvæmt 6. gr. reglugerðarinnar eða veita styrk fyrir samkvæmt 7. gr. Í 2. mgr. 8. gr. segi að áður en styrkur sé veittur skuli meta heildstætt þörf umsækjanda fyrir hjálpartæki og bifreið. Þá skuli liggja fyrir mat Sjúkratrygginga á þörf umsækjanda fyrir hjálpartæki og að Tryggingastofnun hafi samþykkt val á bifreið með hliðsjón af þeim hjálpartækjum sem umsækjandi þurfi á að halda. Í 3. mgr. sé tekið fram að þrátt fyrir ákvæði 1. og 2. mgr. sé í undantekningartilvikum heimilt að líta til sérstakra aðstæðna umsækjanda sé honum ekki unnt að nýta þau hjálpartæki í bifreiðina sem að jafnaði séu forsenda fyrir veitingu styrksins. Samkvæmt 5. gr. geti fjárhæð styrks samkvæmt 8. gr. numið að hámarki 60% af kaupverði bifreiðar (grunnverð án aukabúnaðar) en að hámarki 66% þegar um sé að ræða sérútbúna hreina rafbíla. Fjárhæð styrks skuli þó aldrei nema hærri fjárhæð en 7.400.000 kr., nema um sérútbúna hreina rafbíla sé að ræða, en þá geti fjárhæð numið allt að 8.140.000 kr.

Í málinu hafi legið fyrir læknisvottorð, dags. 4. október 2023. Kærandi hafi frá aldamótum verið með […] og notist við hjólastól. Hún þurfi hjálpartæki eða lyftu til að komast upp í bifreið og arm til að setja stólinn í skottið, auk búnaðar til að stýra bifreið.

Kærandi hafi sótt um hjálpartæki (arm) til Sjúkratrygginga Íslands og hafi fengið hann samþykktan. Hún hafi síðan sótt um 60% styrk til kaupa á sérútbúinni bifreið samkvæmt 8. gr. reglugerðar nr. 905/2021 með umsókn, dags. 4. október 2023, en umsókninni hafi verið synjað þann 13. nóvember 2023. Hins vegar hafi skilyrði um hreyfihömlun verið talin uppfyllt sem og skilyrði samkvæmt 7. gr. reglugerðarinnar um styrk til kaupa á bifreið, sem samkvæmt þágildandi ákvæði hafi numið 1.440.000 kr. (upphæðin hafi hækkað upp í 2.000.000 kr. frá 1. janúar [2024]).

Í synjunarbréfi Tryggingastofnunar segi: „Liggja þarf fyrir mat á þörf á bifreið með hliðsjón af þörf fyrir notkun hjálpartækja.“ Kærandi hafi rengt þetta, þar sem hún þurfi bílalyftu sem Sjúkratryggingar hafi samþykkt að borga fyrir. Um sé að ræða staðlaðan texta í synjunarbréfi Tryggingastofnunar, sem hefði getað verið skýrari, ítarlegri og nákvæmari. Misskilningur virðist vera til staðar í málinu. Umsóknir um styrk samkvæmt 8. gr. reglugerðarinnar séu teknar fyrir á fundi sérstaks afgreiðsluhóps, sem sé skipaður sérfræðingum frá Sjúkratryggingum og Tryggingastofnun, nánar tiltekið hjálpartækjasérfræðingi frá Sjúkratryggingum ásamt lækni og lögfræðingi frá Tryggingastofnun. Afgreiðsluhópurinn meti þörf umsækjenda á stórri og sérútbúinni bifreið. Hópurinn meti hverja umsókn heildstætt og allir þættir málsins séu skoðaðir gaumgæfilega, þar á meðal eðli hreyfihömlunar umsækjenda, hjálpartækjaþörf þeirra og hvernig bifreið sé nauðsynleg til að uppfylla þarfir þeirra. Í þessu máli, eins og almennt í slíkum málum, líti Tryggingastofnun til niðurstöðu hins sameiginlega afgreiðsluhóps og skoði nákvæmlega hvaða búnaður hafi fengist samþykktur hjá Sjúkratryggingum. Í máli þessu hafi kærandi fengið samþykktan búnað, þ.e. „róbóta-arm“, sem lyfti eingöngu hjólastól í skottið á bifreiðinni. Fyrirkomulagið sé þannig að kærandi sest í bílstjórasætið með því að færa sig úr stól beint í sætið. Til að auðvelda það hafi kærandi fengið búnað sem kemst í skott á venjulegri bifreið. Búnaðurinn sem kærandi hafi fengið samþykktan hjá Sjúkratryggingum teljist ekki bílalyfta í eiginlegum skilningi.

Eins og áður hafi komið fram eigi heimild Tryggingastofnunar til að veita styrk samkvæmt 8. gr. reglugerðarinnar við í þeim tilvikum þar sem um sé að ræða einstakling sem ekki komist af án sérútbúinnar og dýrrar bifreiðar vegna mikillar fötlunar. Markmiðið sé að koma til móts við þá sem séu verr settir en þeir sem fái uppbót samkvæmt 6. gr. og styrk samkvæmt 7. gr. og þurfi meira rými vegna fötlunar sinnar. Til þess að fá hann þurfi því að sýna fram á að vegna hreyfihömlunarinnar sé aukin þörf fyrir stóran eða sérútbúna bifreið sem sé dýrari en almennt gerist um bifreiðar sem heimilt sé að veita uppbót fyrir samkvæmt 6. gr. eða styrk fyrir samkvæmt 7. gr. fyrir. Kærandi hafi ekki sýnt fram á það.

Styrkur samkvæmt 8. gr. reglugerðarinnar hafi verið miðaður við það að hinn hreyfihamlaði sé í þannig aðstæðum að hann geti ekki farið úr rafmagnshjólastól til þess að komast inn í bifreiðina. Í þeim tilvikum þurfi hinn hreyfihamlaði bifreið sem sé nægilega stór til að hann geti, með nauðsynlegum breytingum, verið fluttur í hjólastólnum inn í bifreiðina þar sem hjólastóllinn sé svo festur niður. Í flestum tilvikum sé um svokallaða hjólastólalyftu að ræða en í undantekningartilfellum sé notast við ramp.

Þegar lyfta þurfi fullvöxnum einstaklingi í rúmfrekum hjólastól inn í bifreið krefst eðli málsins samkvæmt stórrar bifreiðar og í nánast öllum tilvikum sé nauðsynlegt að um sendibifreið sé að ræða. Á þessum bifreiðum þurfi að auki að gera verulegar sérbreytingar sem séu meiri heldur en þær sem almennt þurfi að gera þegar um sé að ræða styrk samkvæmt 7. gr. reglugerðarinnar. Styrkur samkvæmt 8. gr. reglugerðarinnar sé ætlað að mæta þörfum þessa hóps.

Í tilfelli kæranda sé hins vegar gert ráð fyrir lausn sem feli í sér lyftubúnað sem flytji hjólastólinn inn í skott bifreiðarinnar á meðan kærandi komi sér sjálf inn í bifreiðina. Ekki sé gert ráð fyrir því að kærandi sitji sjálf í stólnum á meðan bifreiðin sé á ferð. Auk þess sé ekki gert ráð fyrir frekari breytingum á bifreiðinni eða hjálpartækjum sem séu sambærileg þeim sem notuð séu fyrir bifreiðar sem veittur sé styrkur til kaupa samkvæmt 8. gr. reglugerðarinnar, til dæmis festingum fyrir hjólastólinn svo að kærandi geti setið í honum á ferð.

Tryggingastofnun hafi farið ítarlega yfir mál kæranda. Stofnunin telji að miðað við fyrirliggjandi gögn sé ljóst að afgreiðsla málsins hafi að fullu og öllu verið í samræmi við lög um félagslega aðstoð, reglugerð nr. 905/2021 og úrskurði úrskurðarnefndar vegna núgildandi reglugerðar og sambærilegu ákvæði fyrri reglugerða nr. 170/2009 og nr. 752/2002 og megi þar meðal annars benda á úrskurði í málum nefndarinnar nr. 459/2016 og 112/2019.

Tryggingastofnun telji þannig að kærandi uppfylli ekki þau viðbótarskilyrði sem séu sett fyrir því að umsækjandi geti átt rétt á styrk samkvæmt 8. gr. reglugerðarinnar, en að 7. gr. hennar eigi þess í stað við.

Í ljósi alls framangreinds sé niðurstaða Tryggingstofnunar sú að afgreiðslan á umsókn kæranda sé í senn lögmæt og réttmæt.

Fyrir nefndinni fari stofnunin fram á staðfestingu á ákvörðun sinni frá 13. nóvember 2023 um að synja um 60% styrk samkvæmt 8. gr. reglugerðar nr. 905/2021.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 7. mars 2024, kemur fram að stofnunin telji ekki tilefni til að fjölyrða um málið umfram það sem hafi komið fram í greinargerð stofnunarinnar, en telji þó rétt að árétta tvö atriði.

Í fyrsta lagi rengi Tryggingstofnun ekki lýsingu kæranda varðandi hvernig hún færi sig úr hjólastól í sætið. Þó að búnaðurinn sem kærandi hafi fengið samþykktan teljist ekki bílalyfta í eiginlegum skilningi, þá hjálpar hann henni í sætið, þannig að hún geti flutt sig með handafli í bílstjórasætið. Greinargerðin hefði mátt vera nákvæmari varðandi það atriði og biðjist Tryggingastofnun velvirðingar á því. Engu að síðar breyti það engu um sjónarmið stofnunarinnar um að búnaðurinn krefjist ekki sérútbúinnar bifreiðar, sem 60% styrkurinn sé hugsaður fyrir, þ.e.a.s. búnaðurinn sem kærandi noti sé heimfærður af Tryggingastofnun á þann hátt að styrkurinn eigi ekki við.

Í öðru lagi hafi það verið staðfest í úrskurðum úrskurðarnefndar velferðarmála, til dæmis í úrskurði 459/2016, að Tryggingastofnun sé heimilt að setja reglur til þess að stuðla að samræmi og jafnræði við veitingu styrkja og bifreiðarkaupa. Tryggingastofnun hafi farið í málinu eftir slíkum verklagsreglum, sem að mati stofnunarinnar séu innan marka laga og reglna. Stofnunin sé þó ekki heimilt að afnema mat sem stofnuninni sé fengið í lögum og þurfi að meta í hverju tilviki fyrir sig hvort einstaklingur komist ekki af án sérútbúinnar og dýrrar bifreiðar vegna mikillar fötlunar. Í því tilviki sem um ræði komist kærandi einmitt af án slíkrar bifreiðar. Skilmerkilegt sjónarmið kæranda um umhverfisvernd og ráðdeild séu góðra gjalda verð, en eiga að mati Tryggingastofnunar ekki við í því máli þessu, þar sem stofnunin telji sig þurfa að horfa til þess hvernig bifreið sé nauðsynleg kæranda. Málsmeðferð og úrvinnsla slíkra umsókna haldist í hendur við ákvarðanir Sjúkratrygginga Íslands.

Tryggingastofnun ítreki fyrri sjónarmið sín í málinu og kröfu um að ákvörðunin frá 13. nóvember 2023 verði staðfest af úrskurðarnefndinni.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 13. nóvember 2023, um að synja kæranda um 60% styrk vegna kaupa á bifreið.

Lagaheimild fyrir veitingu uppbótar/styrkja til bifreiðakaupa er að finna í 10. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð með síðari breytingum. Í nefndri 10. gr. segir meðal annars svo:

„Heimilt er að greiða til elli- og örorkulífeyrisþega, örorkustyrkþega og umönnunargreiðsluþega uppbót vegna kaupa á bifreið sem bótaþega er nauðsyn að hafa vegna hreyfihömlunar ef sýnt er að bótaþegi geti ekki komist af án uppbótarinnar. Heimilt er að veita uppbót á fimm ára fresti vegna sama einstaklings.

[...]

Heimilt er að greiða styrk til að afla bifreiðar sem nauðsynleg er vegna þess að líkamsstarfsemi er hömluð eða vantar líkamshluta. Heimilt er að veita styrk á fimm ára fresti vegna sama einstaklings. Ráðherra setur reglugerð um greiðslur samkvæmt ákvæði þessu, m.a. um sex mánaða búsetuskilyrði.“

Með stoð í 3. málsl. 3. mgr. nefndrar 10. gr. hefur ráðherra sett reglugerð nr. 905/2021 um styrki og uppbætur til hreyfihamlaðra einstaklinga vegna bifreiða. Í 8. gr. reglugerðarinnar er fjallað um heimild til að veita styrk til kaupa á sérútbúinni bifreiða. Ákvæði 1. og 2. mgr. 8. gr. hljóðar svo:

„Heimilt er að veita styrk til að kaupa bifreið, ef um er að ræða einstakling sem ekki kemst af án sérútbúinnar bifreiðar vegna mikillar fötlunar. Heimildin á þó einungis við þegar umsækjandi uppfyllir skilyrði 7. gr. og ekur sjálfur eða annar heimilismaður.

Áður en styrkur er veittur skal þörf umsækjanda fyrir hjálpartæki og bifreið hafa verið metin heildstætt og sýnt fram á sérstaka þörf fyrir sérútbúna bifreið. Þá skal liggja fyrir mat sjúkratryggingastofnunar á þörf umsækjanda fyrir hjálpartæki og skal Tryggingastofnun hafa samþykkt val á bifreið með hliðsjón af þeim hjálpartækjum sem umsækjandi þarf á að halda.“

Fjárhæð styrks samkvæmt þágildandi 8. gr. reglugerðarinnar getur numið að hámarki 60% af kaupverði bifreiðar, þ.e. grunnverði án aukabúnaðar, sbr. þágildandi 5. mgr. 8. gr. reglugerðarinnar.

Um skilyrði til að hljóta styrk samkvæmt þágildandi 7. gr. reglugerðarinnar segir meðal annars svo í 1. mgr. 7. gr. reglugerðarinnar:

„Heimilt er að greiða styrk til að afla bifreiðar sem nauðsynleg er vegna þess að líkamsstarfsemi er hömluð eða vantar líkamshluta, t.d. að hinn hreyfihamlaði sé bundinn hjólastól eða noti tvær hækjur að staðaldri og því metinn verulega hreyfihamlaður.“

Að mati Tryggingastofnunar ríkisins uppfyllir kærandi skilyrði þágildandi 7. gr. framangreindrar reglugerðar til að fá styrk til að kaupa bifreið vegna verulegrar hreyfihömlunar. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á styrk sem nemur allt að 60% af kaupverði bifreiðar, sbr. þágildandi 8. gr. reglugerðarinnar. Tryggingastofnun byggir á því að kærandi uppfylli ekki viðbótarskilyrði til að eiga rétt á styrk samkvæmt þágildandi 8. gr. reglugerðarinnar vegna kaupa á sérútbúinni bifreið vegna mikillar fötlunar.

Í læknisvottorði B, dags. 4. október 2023, segir að kærandi sé með „[…]“ og að göngugeta hennar sé minni en 400 metrar. Þá segir í vottorðinu í lýsingu á sjúkdómsástandi:

„Er með greindan […] frá 1999/2000. Hefur farið versnandi og er eingöngu í hjólastól. Þarf hjálpartæki eða lyftu til að komast upp í bílinn og arm til að setja stólinn í skottið og þarf búnað til að stýra bílnum með höndum.

Á eiga rétt á hæsta styrknum til bifreiðakaupa þar sem hún er mjög hreyfihömluð.“

Um mat læknis á batahorfum segir:

„Ekki góðar, mun ekki lagast.“

Af greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins má ráða að stofnunin hefur ákveðin viðmið um veitingu 60% styrks til bifreiðakaupa samkvæmt 8. gr. framangreindar reglugerðar. Fram kemur í greinargerðinni að styrkur samkvæmt 8. gr. reglugerðar hafi verið miðaður við það að hinn hreyfihamlaði sé í þannig aðstæðum að hann geti ekki farið úr rafmagnshjólastól til þess að komast inn í bifreiðina. Í þeim tilvikum þurfi hinn hreyfihamlaði bifreið sem sé nægilega stór svo að hann geti, með nauðsynlegum breytingum, verið fluttur í hjólastólnum inn í bifreiðina þar sem hjólastóllinn sé svo festur niður. Í flestum tilvikum sé um svokallaða hjólastólalyftu að ræða en í undantekningartilfellum sé notast við ramp. Tryggingastofnun er heimilt að setja viðmið til þess að stuðla að samræmi og jafnræði við veitingu styrkja til bifreiðakaupa. Viðmiðin verða þó að vera í samræmi við ákvæði laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð og ákvæði reglugerðar nr. 905/2021. Þá er Tryggingastofnun ekki heimilt að láta hjá líða að framkvæma það mat sem stofnuninni er ætlað að gera samkvæmt lögum. Stofnunin þarf því að meta í hverju tilviki fyrir sig hvort einstaklingur komist ekki af án sérútbúinnar bifreiðar vegna mikillar fötlunar.

Af gögnum málsins verður ráðið að Tryggingastofnun hafi synjað kæranda um 60% styrk til bifreiðakaupa þegar af þeirri ástæðu að ekki þurfi að flytja hana í hjólastól inn í bifreiðina í samræmi við viðmið stofnunarinnar. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála þrengir framangreind túlkun Tryggingastofnunar um of réttindi samkvæmt 8. gr. reglugerðar nr. 905/2021 ef höfð er hliðsjón af orðalagi ákvæðisins. Úrskurðarnefndin telur að ráðið verði af orðalagi 7. gr. reglugerðarinnar að styrkur samkvæmt því ákvæði nái yfir einstaklinga í hjólastól og að meira þurfi að koma til svo að veittur sé styrkur samkvæmt 8. gr. Tekið er fram að krafa sé gerð um að einstaklingur komist ekki af án sérútbúinnar bifreiðar vegna mikillar fötlunar. Þá er bent á að skilyrðið um dýra bifreið, sem fram kom í reglugerð nr. 170/2009, var afnumið með reglugerð nr. 905/2021.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið gögn málsins og telur ljóst af gögnum málsins að kærandi sé alfarið háð hjólastól. Samkvæmt upplýsingum frá Tryggingastofnun ríkisins hefur kærandi fengið samþykktan arm sem flytur hjólastólinn inn og út úr bifreiðinni, hækkanlegt flutningsbretti til þess að kærandi geti flutt sig úr hjólastólnum yfir í bifreiðina og búnað til að stýra bifreiðinni. Einnig kemur fram að bifreið sú, sem kærandi hafi keypt sé af gerðinni Tesla Model Y.

Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefndin ljóst að kærandi þurfi á sérútbúinni bifreið að halda. Þá er það mat úrskurðarnefndarinnar að kærandi búi við mikla fötlun. Úrskurðarnefndin telur því að Tryggingastofnun hafi ekki verið heimilt að synja kæranda um 60% styrk til bifreiðakaupa á þeim grundvelli að viðmið stofnunarinnar væru ekki uppfyllt. 

Synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn kæranda um 60% styrk til bifreiðakaupa er því felld úr gildi. Málinu er heimvísað til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um styrk vegna kaupa á bifreið, er felld úr gildi. Málinu er heimvísað til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir