Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 359/2023

Miðvikudaginn 13. september 2023

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Kristinn Tómasson læknir og Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur.

Með kæru, sem barst 20. júlí 2023, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 1. mars 2023 um þátttöku almannatrygginga í kostnaði við tannlækningar.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um þátttöku almannatrygginga í kostnaði við tannlækningar en Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókninni með bréfi, dags. 1. mars 2023, þar sem tannvandi kæranda væri ekki alvarlegur í skilningi laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 20. júlí 2023. Með bréfi, dags. 24. júlí 2023, var kæranda tilkynnt að kæra hefði borist að liðnum kærufresti og var honum gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða gögnum, teldi hann að skilyrði, sem fram kæmu í 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, gætu átt við í málinu. Athugasemdir bárust frá tannlækni kæranda með bréfi, dags. 11. ágúst 2023.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar endurskoðunar á synjun Sjúkratrygginga Íslands um niðurgreiðslu á endajaxlaaðgerð. Greint er frá því að aðgerð hafi verið talin nauðsynleg af tannlækni kæranda og búið hafi verið að pússa niður tennur og nota sýklalyf fram að tanntöku þar sem hann hafi verið mjög kvalinn. Þegar kærandi hafi verið kominn í stólinn og búinn að fá deyfingu hafi hann fengið að vita frá skurðlækninum að beiðni um niðurgeiðslu hefði verið synjað. Kærandi hafi því bara greitt aðgerðina og gleymt að láta foreldra sína vita. Haft hafi verið samband við tannlækninn til að fá staðfestingu á því að hann hafi talið aðgerðina óhjákvæmilega sem hann hafi staðfest í símtali. Kærandi hefði ekki getað sleppt aðgerðinni og því sé afar blóðugt að hann þurfi að greiða fyrir þessa aðgerð 182 þúsund krónur þegar sjúkratryggingar greiði fyrir þessa aðgerð fram að 23ja ára aldri.

Í bréfi B tannlæknis, dags. 11. ágúst 2023, er gerð nánari grein fyrir tannvanda kæranda.

III.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 1. mars 2023 um þátttöku almannatrygginga í kostnaði við tannlækningar.

Fram kemur í 2. mgr. 36. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, með síðari breytingum, sbr. 5. gr. laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála, að kæra til úrskurðarnefndar skuli vera skrifleg og skuli hún borin fram innan þriggja mánaða frá því að aðila var tilkynnt um ákvörðun.

Samkvæmt gögnum málsins liðu fjórir mánuðir og nítján dagar frá því að kæranda var tilkynnt um hina kærðu ákvörðun með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 1. mars 2023, þar til kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 20. júlí 2023. Kærufrestur samkvæmt 5. gr. laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála var því liðinn þegar kæran barst nefndinni.

Í 5. mgr. 7. gr. laga um úrskurðarnefnd velferðarmála er vísað til þess að um málsmeðferð, sem ekki er kveðið á um í lögunum, fari samkvæmt ákvæðum stjórnsýslulaga og ákvæðum laga sem málskotsréttur til nefndarinnar byggist á hverju sinni.

Í 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 segir:

„Hafi kæra borist að liðnum kærufresti skal vísa henni frá nema:

1. afsakanlegt verði talið að kæran hafi ekki borist fyrr, eða

2. veigamiklar ástæður mæla með því að kæran verði tekin til meðferðar.

Kæru skal þó ekki sinnt ef meira en ár er liðið frá því að ákvörðun var tilkynnt aðila.“

Með vísan til þessa er nauðsynlegt að taka til skoðunar hvort fyrir hendi séu atriði sem hafa þýðingu við mat á því hvort afsakanlegt verði talið að kæran hafi borist að liðnum kærufresti eða hvort veigamiklar ástæður mæli með því að kæran verði tekin til meðferðar, sbr. 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga, en ákvæðið mælir fyrir um skyldubundið mat stjórnvalds á því hvort atvik séu með þeim hætti að rétt sé að taka stjórnsýslukæru til efnislegrar meðferðar, þrátt fyrir að lögbundinn kærufrestur sé liðinn.

Fyrir liggur að í hinni kærðu ákvörðun frá 1. mars 2023 var kæranda leiðbeint um kæruheimild til úrskurðarnefndar velferðarmála og um tímalengd kærufrests. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 24. júlí 2023, var kæranda veittur kostur á að koma að athugasemdum og/eða gögnum teldi hann að skilyrði, sem fram kæmu í 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga, gætu átt við í málinu. Engar athugasemdir bárust frá kæranda sem skýrðu hvers vegna kæra hefði borist að liðnum kærufresti. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála verður ekki ráðið af gögnum málsins að afsakanlegt verði talið að kæra hafi borist að liðnum kærufresti. Þá verður ekki heldur séð að veigamiklar ástæður mæli með því að kæran verði tekin til meðferðar.

Með hliðsjón af framangreindu er kærunni vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála, sbr. 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Kæru A er vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson