Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 479/2022

Miðvikudaginn 23. nóvember 2022

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Unnþór Jónsson lögfræðingur.

Með kæru, dags. 23. september 2022, kærði B lögfræðingur, fyrir hönd A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 21. júlí 2022, um að synja kæranda um afturvirkar greiðslur endurhæfingarlífeyris fyrir tímabilið 1. janúar 2022 til 31. mars 2022.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um greiðslur endurhæfingarlífeyris vegna tímabilsins 1. janúar 2022 til 31. mars 2022. Tryggingastofnun synjaði umsókn kæranda með bréfi, dags. 21. júlí 2022.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 23. september 2022. Með bréfi, dags. 29. september 2022, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 12. október 2022, tilkynnti Tryggingastofnun að stofnunin hefði fallist á að verða við kröfum kæranda um endurhæfingarlífeyri fyrir umbeðið tímabil og óskaði stofnunin eftir frávísun málsins. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefndin eftir afstöðu kæranda til bréfs Tryggingastofnunar. Með bréfi, dags. 25. október 2022, tilkynnti kærandi að hún féllist ekki á beiðni Tryggingastofnunar um frávísun málsins þar sem málsmeðferð stofnunarinnar hafi verið þess eðlis að mörgu sé ósvarað og óskýrt.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærandi hafi verið greind með almenna kvíðaröskun, ofsakvíðaröskun og OCD. Vegna veikinda sinna hafi kærandi verið með endurhæfingarmat síðustu ár. Á samþykktu endurhæfingartímabili hafi kærandi farið í heimsókn til Póllands, sem hafi átt að vera í fimm daga, þ.e. tímabilið 27. desember 2021 til 1. janúar 2022, en hún hafi veikst þar alvarlega af Covid-19 sem hafi leitt til innlagnar á spítala. Sökum veikindanna hafi Tryggingastofnun ríkisins synjað kæranda um endurhæfingarlífeyri fyrir tímabilið 1. janúar 2022 til 31. mars 2022 á þeim forsendum að rof hafi verið á endurhæfingu kæranda á þann veg að hún hafi í reynd ekki verið í starfsendurhæfingu, auk þess sem ekki sé veittur endurhæfingarlífeyrir vegna meðferðar eða endurhæfingu erlendis.

Kærandi hafi um langan tíma verið í endurhæfingu hjá VIRK og svo seinna í meðhöndlun hjá geðlækni vegna veikinda sinna og hjá geðtreymi heilsugæslunnar. Endurhæfinguna hafi kærandi stundað af mikilli eljusemi, enda sé það bæði vilji og markmið kæranda að komast aftur út á vinnumarkað. Eljusemi kæranda sýni sig vel í því að strax daginn eftir heimkomu, eða 2. mars 2022, hafi hún mætt í geðheilsuteymið.

Í rökstuðningi Tryggingastofnunar vegna synjunar endurhæfingarlífeyris, dags. 15. ágúst 2022, verði ekki séð að metið hafi verið hvort kærandi hafi verið fær um að stunda endurhæfingu á þeim tíma sem veikindin hafi staðið yfir. Draga megi þá ályktun að Tryggingastofnun hafi ekki rannsakað nægilega vel af hverju endurhæfingu hafi ekki verið sinnt, sbr. 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Í rökstuðningi Tryggingastofnunar segi að við skoðun máls hafi ekki þótt rök fyrir að meta endurhæfingarlífeyri fyrir tímabilið 1. janúar til 30. apríl 2022 þar sem fyrir hafi legið gögn um að kærandi hefði dvalið erlendis á því tímabili. Í tilviki kæranda, sem vissulega hafi verið stödd erlendis, hafi hún ekki verið fær um að stunda þá endurhæfingu sem tiltekin hafi verið í endurhæfingaráætlun þar sem hún hafi orðið alvarlega veik. Spurt er hvort Tryggingastofnun hefði breytt afstöðu sinni ef kærandi hefði veikst alvarlega á Íslandi. Kæranda sé frjálst að ferðast svo fremi sem það raski hvorki né rjúfi endurhæfingaráætlun. Það liggi fyrir að Tryggingastofnun hafi ekki tekið tillit til heildarvanda og aðstæðna kæranda sem telja verði brot á jafnræðisreglunni.

Í lögum nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, með síðari breytingum, sé fjallað um bætur vegna félagslegrar aðstoðar, meðal annars um greiðslur endurhæfingarlífeyris. Af orðalagi 1. mgr. 7. gr. laganna megi ráða að rétturinn til endurhæfingarlífeyris byggi á því hvernig staðið sé að gerð endurhæfingaráætlunar og að henni sé fylgt. Meðferðaraðili/ráðgjafi framkvæmi endurhæfingaráætlun í samvinnu við umsækjanda og það sé hlutverk Tryggingastofnunar að fara yfir áætlunina samhliða umsókn um endurhæfingarlífeyri og í kjölfarið samþykkja umsóknina eða synja henni. Af lagaákvæðinu verði ekki dregin önnur ályktun en sú að Tryggingastofnun beri við framkvæmd þess að leggja einstaklingsbundið mat á það hvort sýnt þyki að fyrirhuguð endurhæfing sé fullnægjandi. Sama gildi um raunverulega virkni ef upplýsingar um hana liggi fyrir þegar komi að afgreiðslu umsóknar. Af því leiði að Tryggingastofnun beri að meta heildstætt í hverju tilviki virkni einstaklings með hliðsjón af endurhæfingaráætlun hans.

Ákvörðun um endurhæfingarlífeyri sé stjórnvaldsákvörðun í skilningi 2. mgr. 1. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 og við undirbúning slíkrar ákvörðunar þurfi stjórnvöld að sjá til þess að málið sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun sé tekin í því, sbr. 10. gr. laganna. Í 38. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar sé sérstaklega hnykkt á rannsóknarreglu stjórnsýsluréttarins og þar tekið fram að stofnunin skuli sjá til þess að öll nauðsynleg gögn og upplýsingar liggi fyrir. Ekki verði séð að þau gögn og upplýsingar sem Tryggingastofnun hafi aflað við rannsókn málsins hafi varpað ljósi á af hverju endurhæfingu kæranda hafi verið háttað með umræddum hætti á umdeildu tímabili. Þá geti stjórnvöld ekki komist hjá því að rannsaka mál á viðhlítandi hátt með því að beita sönnunarreglum í stað rannsóknar. Í athugasemd við 10. gr. í frumvarpi til stjórnsýslulaga segi um þær kröfur um rannsókn máls hjá stjórnvöldum sem leiði af rannsóknarreglunni: „Því tilfinninanlegri eða meira íþyngjandi sem stjórnvaldsákvörðun er, þeim mun strangari kröfur verður almennt að gera til stjórnvalds um að það gangi úr skugga um að upplýsingar, sem búa að baki ákvörðun, séu sannar og réttar.“

Í áliti umboðsmanns Alþingis í máli nr. 9398/2017 segi meðal annars að vissulega megi fallast á það að fjöldi meðferðartíma geti komið til skoðunar þegar lagt sé mat á endurhæfingu umsækjenda á grundvelli 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Það breyti ekki þeirri stöðu að einföld talning á fjölda meðferðartíma þar sem hvorki sé lagt mat á atvik í máli umsækjanda né tekið mið af aðstæðum hans eða mati sérfræðinga sem hafi séð um endurhæfinu geti ekki ein og sér varpað ljósi á hvort skilyrði 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð um þátttöku hans í endurhæfingu sé uppfyllt. Megi því benda á að í endurhæfingaráætlun, dags. 23. mars 2022, sé þess sérstaklega getið að kærandi hafi stundað endurhæfingu af eljusemi. Aftur á móti hafi alvarleg veikindi hindrað hana í því á meðan veikindin hafi staðið yfir. Jafnframt segi geðlæknir kæranda sem undirriti endurhæfingaráætlunina að slíkur atburður sem veikindin hafi verið séu til þess fallin að stöðva framfærslu til hennar.

Ákvarðanir stjórnvalda verði að eiga sér stoð í lögum. Að auki felur heimildarregla lögmætisreglu það í sér að ákvarðanir stjórnvalda skuli eiga sér heimild í lögum, þ.e. Alþingi verði að hafa veitt stjórnvöldum heimild með lögum til þess að taka ákvarðanir. Starfsskilyrði stjórnvalda beri það með sér að það hvíli ákveðin ábyrgð á stjórnvöldum gagnvart Alþingi. Mat stjórnvalda á því hvaða lagasjónarmið ákvörðun skuli byggð á sé ekki frjálst að öllu leyti, heldur sé það bundið af almennum efnisreglum stjórnsýsluréttarins, svo sem jafnræðisreglunni og meðalhófsreglunni svo og öðrum efnisreglum lögfestum og ólögfestum. Að baki sérhverri stjórnvaldsákvörðun verði einnig að búa málefnaleg sjónarmið og stjórnvöldum beri að gæta málefnalegra sjónarmiða við meðferð opinbers valds.

Kærandi hafi hvorki verið í endurhæfingu erlendis né í meðferð, hún hafi legið á spítala og hafi henni þar á meðal verið haldið í öndunarvél vegna alvarlegra Covid veikinda. Hefði kærandi ekki veikst hefði endurhæfing átt sér stað eins og ekkert hefði í skorist, enda hafi það verið eindreginn vilji hennar að stefna á vinnumarkaðinn. Að öllu framanröktu verði úrskurðarnefnd velferðarmála að snúa ákvörðun Tryggingastofnun við.

Að auki sé bent á að það ætti að vera skylda Tryggingastofnunar að nefna með nafni þann starfsmann sem eigi að taka að sér að meðhöndla mál, það sé ógjörningur að hafa samskipti við símanúmer, netfang, ónafngreindan umboðsmann eða tölvu.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í bréfi Tryggingastofnunar ríkisins segir að eftir að kæra hafi borist stofnuninni hafi málið verið tekið til nýrrar efnisskoðunar og yfirferðar fyrirliggjandi gagna. Eftir nýja yfirferð hafi fyrri ákvörðun stofnunarinnar um synjun endurhæfingarlífeyris verið felld úr gildi. Málið hafi þannig verið endurupptekið og ákveðið að verða við kröfum kæranda um endurhæfingarlífeyri samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aððstoð eins og óskað hafi verið eftir og hafi bréf þess efnis og greiðsluskjal, dags. 7. október 2022, verið sent kæranda.

Þar sem Tryggingastofnun hafi fellt úr gildi fyrri ákvörðun sína sem kærð sé í þessu máli og fallist á endurhæfingarlífeyrisgreiðslur til kæranda fyrir umbeðið tímabil óski stofnunin eftir að úrskurðarnefndin vísi fyrirliggjandi kæru frá þar sem ekki sé lengur um lögvarða hagsmuni að ræða. Fallist úrskurðarnefndin ekki á frávísunarkröfu þessa áskilji stofnunin sér rétt til að leggja fram efnislega greinargerð vegna málsins.

IV.  Niðurstaða

Kærumál þetta varðaði upphaflega ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 21. júlí 2022, um að synja kæranda um afturvirkar greiðslur endurhæfingarlífeyris fyrir tímabilið 1. janúar 2022 til 31. mars 2022. Undir rekstri málsins tók Tryggingastofnun nýja ákvörðun, dags. 7. október 2022, þar sem fallist var á greiðslur endurhæfingarlífeyris vegna framangreinds tímabils.

Með bréfi, dags. 25. október 2022, tilkynnti kærandi að hún féllist ekki á beiðni Tryggingastofnunar um frávísun málsins þar sem málsmeðferð stofnunarinnar hafi verið þess eðlis að mörgu sé ósvarað og óskýrt.

Í 1. mgr. 13. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar segir að rísi ágreiningur um grundvöll, skilyrði eða fjárhæð bóta eða greiðslna samkvæmt þeim lögum, kveði úrskurðarnefnd velferðarmála, sbr. lög nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála, upp úrskurð í málinu. Hið sama gildi um ágreining um endurkröfurétt, ofgreiðslur og innheimtu þeirra, sbr. 55. gr. laganna.

Af framangreindu leiðir að úrskurðarvald úrskurðarnefndar velferðarmála er bundið við nánar tilteknar ákvarðanir sem Tryggingastofnun ríkisins tekur samkvæmt lögum um almannatryggingar og þeim reglugerðum sem settar eru með stoð í lögunum. Eins og úrskurðarvald nefndarinnar er afmarkað fellur það því utan valdsviðs hennar að fjalla almennt um kvartanir er lúta að málsmeðferð Tryggingastofnunar í málum sem stofnunin hefur til umfjöllunar.

Fyrir liggur að Tryggingastofnun hefur fallist á að greiða kæranda endurhæfingarlífeyri vegna umbeðins tímabils. Af málatilbúnaði kæranda verður ekki séð að ágreiningur sé uppi um þá niðurstöðu heldur snúa athugasemdirnar að málsmeðferð Tryggingastofnunar. Af gögnum málsins verður ráðið að ekki sé til staðar ágreiningur á milli kæranda og Tryggingastofnunar ríkisins um nein af þeim ágreiningsefnum sem tilgreind eru í 13. gr. laga um almannatryggingar. Þegar af þeirri ástæðu er kæru vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála.

Kæranda er bent á að ef hún er ósátt við málsmeðferð Tryggingastofnunar getur hún freistað þess að bera umkvartanir sínar undir félags- og vinnumarkaðsráðuneytið sem fer með yfirstjórn Tryggingastofnunar ríkisins, sbr. 1. mgr. 8. gr. laga um almannatryggingar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Kæru A, er vísað frá úrskurðarnefndinni.

Rakel Þorsteinsdóttir