Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 512/2023

Miðvikudaginn 31. janúar 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 17. október 2023, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 19. september 2023, um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. apríl 2020.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir vinnuslysi X. apríl 2020. Tilkynning um slys, dags. 5. febrúar 2021, var send til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með ákvörðun, dags. 19. september 2023, mat stofnunin varanlega örorku kæranda vegna slyssins 5%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 19. október 2023. Með bréfi, dags. 2. nóvember 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 16. nóvember 2023, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 21. nóvember 2023. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um tekið verði mið af matsgerð C við mat á læknisfræðilegri örorku sinni.

Í kæru segir að kærandi hafi lent í vinnuslysi X. apríl 2020, við starfa sinn fyrir D í E. Slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi klemmst milli rafmagnslyftara og veggjar. Í slysinu hafi kærandi orðið fyrir meiðslum.

Slysið hafi verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands þann 5. febrúar 2021. Með bréfi, dags. 27. september 2023, hafi kæranda verið tilkynnt sú ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands að ekki yrði um greiðslu örorkubóta að ræða þar sem örorka hennar vegna slyssins hafi verið metin minni en 10%, eða 5%. Meðfylgjandi hafi verið matsniðurstaða F, tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands.

Kærandi telji að afleiðingar slyssins hafi verið of lágt metnar af tryggingalækni Sjúkratrygginga Íslands og geti því ekki sætt sig við framangreinda niðurstöðu stofnunarinnar. Máli sínu til stuðnings leggi hún áherslu á eftirfarandi atriði.

Kærandi vísi til þess að fyrir liggi matsgerð C læknis, dags. 28. apríl 2022. Að mati kæranda sé matsgerð C ítarleg, vel rökstudd og faglega unnin. Í matsgerð C hafi verið vísað til kafla VII.B.b.4. og heildarmiski metinn 10%.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé á því byggt að einkenni kæranda samrýmist best lið VII.b.b. Óstöðugt hné eftir liðbandaáverka með einkennum, nokkurri vöðvarýrnun og skertri hreyfingu og hafi því læknisfræðilega örorka verið metin 5%.

Kærandi byggi á því að niðurstaða C læknis endurspegli betur núverandi ástand hennar vegna afleiðinga slyssins þegar litið sé til þeirra afleiðinga sem hún sé enn að kljást við eftir slysið. Við skoðun C matsmanns hafi kærandi fundið fyrir eymslum í hnénu en í matsgerðinni komi fram að dálítið los sé í liðnum að utanverðu, að nokkrar gráður vanti upp á fulla kreppu í hægra hné og að það séu greinileg merki um brjóskmeyru. Þá telji C að áverkinn hafi haft slæm varanleg áhrif á hnéliðinn líkt og fram komi í vottorði heimilislæknis og geti að öllum líkindum stuðlað að hraðari myndun slitgigtar í liðnum. Við skoðun hjá báðum matsmönnum kveðist tjónþoli eiga erfitt með ákveðnar stöður og glíma við ýmis dagleg einkenni, t.a.m. hafi hún átt erfitt með gang, svefn og ýmis önnur dagleg verk. Þá komi einnig skýrt fram í matsgerð F að kærandi kveðist hafa þurft að segja upp vinnu sinni vegna einkenna sinna.

Með vísan til ofangreinds telji kærandi óforsvaranlegt að leggja til grundvallar niðurstöðu örorkumats F, tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands. Frekar skuli taka mið af matsgerð C læknis, við mat á læknisfræðilegri örorku kæranda, þ.e. 10%.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að 5. febrúar 2021 hafi stofnuninni borist tilkynning um slys sem kærandi hafi orðið fyrir þann X. [apríl] 2020. Að gagnaöflun lokinni hafi Sjúkratryggingar Íslands tilkynnt með bréfi, dags. 12. febrúar 2021, að um bótaskylt slys væri að ræða.

Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 19. september 2023, hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 5% vegna umrædds slyss. Sjúkratryggingar Íslands hafi sent kæranda bréf þann 27. september 2023 þar sem henni hafi verið tilkynnt að ekki yrði um greiðslu örorkubóta þar sem samanlögð örorka vegna eins eða fleiri slysa sem bótaskyld séu hjá stofnuninni næði ekki 10%, sbr. 5. mgr. 12. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga segi:

„Vísað er til umsóknar um örorkubætur vegna slyss sem átti sér stað, X.04.2020.F, læknir, vann tillögu að örorkumati að beiðni Sjúkratrygginga Íslands. Var tillagan unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna auk viðtals og læknisskoðunar. Er það niðurstaða stofnunarinnar að í matsgerðinni sé forsendum örorkumats rétt lýst og að rétt sé metið með vísan til miskataflna örorkunefndar. Byggja SÍ því ákvörðun sína um læknisfræðilega örorku skv. 12. gr. laga nr. 45/2015 vegna slyssins á niðurstöðu tillögunnar.

Með vísan til framangreinds er það mat SÍ að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins teljist hæfilega ákveðin 5%.“

Kærð sé niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands um 5% varanlega læknisfræðilega örorku, sbr. ákvörðun stofnunarinnar, dags. 19. september 2023. Kærandi telji afleiðingar slyssins hafa verið of lágt metnar og leggur fram matsgerð C læknis þar sem kærandi hafi verið metin með 10% heildarmiska. Örorkumatstillaga F læknis hafi verið unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna auk viðtals og læknisskoðunar. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé ekkert sem bendi til annars en að slysið sem kærandi hafi orðið fyrir hafi valdið áverka á liðþófann sem hafi verið mjög laskaður samkvæmt segulómun en aðrar brjóskbreytingar sem hafi sést í liðnum hafi verið á grunni slitbreytinga. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé í nýrri matsgerð C læknis, sem lögð sé fyrir nefndina, lagðir saman liðir úr miskatöflum örorkunefndar, þ.e. liður VII.B.b.4 – brjóskáverki í hné með vöðvarýrnun og hreyfiskerðingu (allt að 8%) sem sé sami liður og Skúli leggi til grundvallar mati sínu og VII.B.b.4 – liðþófarifa með vöðvarýrnun og hreyfiskerðingu 5%, en þetta séu þeir tveir liðir sem taki til áverka í liðbrjóski í hné. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé í matsgerð C læknis einnig litið til slitbreytinga við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku og í raun tvímetin vöðvarýrnun og hreyfiskerðing með því að meta slitbreytingarnar. Skaðinn sem kærandi hafi orðið fyrir sé liðþófarifa og hann sé metinn samkvæmt miskatöflum örorkunefndar upp á 5%. Að mati Sjúkratrygginga Íslands búi kærandi við væg einkenni í hægra hné sem rekja megi til áverka en einnig hafi rannsóknir sýnt fram á slitbreytingar og trosnun liðþófa á öðrum grunni, sbr. tillögu F læknis. Tillaga I læknis sé því grundvöllur ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands og þess að varanlega læknisfræðileg örorka vegna slyssins sé ákveðin 5%.

Að öllu virtu beri því að staðfesta þá afstöðu Sjúkratrygginga Íslands sem gerð hafi verið grein fyrir hér að framan og staðfesta hina kærðu ákvörðun um 5% varanlega læknisfræðilega örorku

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. apríl 2020. Með ákvörðun, dags. 19. september 2023, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 5%.

Í læknisvottorði G, dags. 17. ágúst 2021, segir um slysið og framvindu eftir slysið:

„SLYSIÐ X/4 2020

Slysið verður með þeim hætti að konan verður fyrir rafmagnslyftara og klemmist á hæ ganglim á hillu. Slysið verður í E þar sem konan starfaði í hlutavinnu.

Samkvæmt gögnum leitaði konan ekki strax eftir slysið á BMT en leitaði til bæklunarskurlæknis H í Orkuhúsinu.

FRAMVINDA EFTIR SLYSIÐ

Konan finnur strax við áverkann fyrir verkjum og óþægindum í hæ hné og fótlegg. Kvartanir um verki við álag og langar setur. Meðferð með einkennameðferð.

Við skoðun í september 2020 hjá bæklunarlækni eru kvartanir um verki sem konan rekur til áverkans. Kliniskt finnst ekki bólga og eðlilegir hreyfiferlar.

Rtg rannsókn sýnir lækkað liðbil og einhverjar brjóskskemmdir. MRI rannsókn sýnir verulegar brjóskskemmdir og slit lateralt og mjög skkadaðann liðþófa lateralt. Konan er tekinn til aðgerðar í janúar 2021 í Orkuhúsinu.

Konan leitar á Heilsugæslu 24/2 2021. Þá liðnar 6 vikur frá aðgerð. Er í sjúkraþjálfun og með viðvarandi einkenni frá hnénu.“

Í tillögu F læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku, dags. 31. mars 2023, segir svo um skoðun á kæranda sama dag:

„A kemur mjög vel fyrir og svarar spurningum greiðlega. Aðspurð um verkjasvæði sem rekja megi til slyssins sem hér er til umfjöllunar bendir hún á hægra hné og kveður leiðniverki vera upp eftir utanverðu læri og niður með fótlegg.

Göngulag er eðlilegt og limaburður. A er 176 cm og hún kveðst vega 87 kg sem getur vel staðist. Hún getur staðið á tám og hælum, farið niður á hækjur sér en kvartar þá um óþægindi í hægra hné.

Skoðun beinist að ganglimum.

Ganglimir eru jafn sverir og samhverfir. Ekki gætir vökvasöfnunar í hnéliði. Beygju- og réttugeta í hnjám er samhverf og eðlileg. Stöðugleiki er eðlilegur í hnjám, við álag á liðþófa koma fram óþægindi, meira áberandi við álag á ytri liðþófa. Væg þreifieymsli eru yfir liðbilum og við þrýsting á hnéskel kemur fram marr og væg eymsli.“

Í niðurstöðu matstillögunnar segir:

„Matsþoli býr við væg einkenni í hægra hné sem rekja má til áverka en einnig hafa rannsóknir sýnt fram á slitbreytingar og trosnun liðþófa á öðrum grunni. Tillaga undirritaðs að mati er 5% læknisfræðileg örorka með vísan til liðs VII.B.b. varðandi brjóskáverka í hné þar sem einkenni eru ekki það mikil að réttlætanlegt sé að meta fulla 8% örorku.“

Í matsgerð C læknis, dags. 28. apríl 2022, segir svo um skoðun á kæranda 13. apríl 2022:

„Hægra hné: Það er ekki vökvaaukning í liðnum en það er dálítið los að utanverðu sem ekki er til staðar í vinstra hnénu. Það vantar nokkrar gráður upp á fulla kreppu í hægra hnén miðað við það vinstra en að öðru leyti eru hreyfingar eðlilegar og ósárar. Það eru greinileg merki um brjóskmeyru undir hnéskel (chondromalacia patellae). Það er áberandi rýrnun á miðlæga víðfaðmavöðva (m. vastus medialis). Kálfavöðvinn hægra megin er dálítið rýrari neðst á leggnum miðað við þann vinstri. Hreyfingar í mjöðmum og ökklum eru eðlilegar og taugaskoðun er eðlileg en það eru hvelleymsli yfir hnútusvæði hægra læris, yfir lærihnútunni eins og við festumein. Taugaskoðun er eðlileg.“

Í samantekt og niðurstöðu matsgerðarinnar og svörum við matsspurningum segir meðal annars svo:

„Um er að ræða áður hrausta nú X ára gamla konu, sem slasaðist í starfi sínu hjá E í byrjun apríl 2020 er hún varð fyrir áverka á hægri ganglim af rafmagnslyftara með þungu hlassi. Áverkinn kom fyrst og fremst á hægri stórutá og hægra hné en eftir slysið var hún með mikil óþægindi frá hnénu og fætinum en harkaði þó af sér. Hún hélt að einkennin mundu lagast með tímanum en einnig kom til að samskipti voru takmörkuð við heilbrigðiskerfið vegna Covid-19 veirufaraldursins.

Hún leitaði til bæklunarlæknis í Orkuhúsinu vegna axlarmeins sem aftur vísaði henni til annars bæklunarlæknis vegna þrálátra óþæginda frá hægra hné sem hún rakti til slyssins. Hún gekkst undir segulómrannsókn af hnénu sem sýndi byrjandi slitbreytingar og liðþófarask á háu stigi í ytri liðþófa. Hluti af liðþófanun; var fjarlægður í liðspeglun þann 21. janúar 2021 en einnig komu í ljós bólgubreytingar í liðhimnu og töluverðar brjóskskemmdir í utanverðum hnéliðnum. Einnig sáust slitbreytingar í liðnum á milli hnéskeljar og lærleggs.

Tjónþoli var í 5 daga frá vinnu fyrst á eftir slysið og síðan í 6 vikur eftir liðspeglunina í janúar 2021. Hún hefur verið í sjúkraþjálfun og æfingum og tekið bólgueyðandi- og verkjastillandi lyf en þrátt fyrir það er hún enn með talsverð óþægindi frá hnénu sem hún rekur til slyssins en fyrir slysið var hún einkennalaus frá hnéliðnum.

Undirritaður telur afar líklegt að tjónþoli hafí í vinnuslysinu þann X. apríl 2020 orðið fyrir áverka á ytri liðþófann í hnénu og samrýmist sá áverki og afleiðingar hans tildrögum og eðli slyssins. Segulómrannsóknir hafa sýnt byrjandi slitgigtarbreytingar í hnénu sem ólíklegt er að rekja megi með beinum hætti til áverkans í slysinu þar sem rannsóknin á hnénu var framkvæmd einungis örfáum mánuðum eftir áverkann. Hins vegar er ljóst að áverkinn hefur haft slæm varanleg áhrif á hnéliðinn eins og fram kemur í vottorði heimilislæknis og getur að öllum líkindum stuðlað að hraðari myndun slitgigtar í liðnum.

Undirritaður telur tímabært að lagt verði mat á varanlegar afleiðingar vinnuslyssins þann X. apríl 2020 þar sem ástand tjónþola er orðið stöðugt og varanlegt.

Hvað varðar 2. mgr. 4 gr. í reglum nr. 30/1990 um skilmála slysatryggingar ríkisstarfsmanna við mat á orsakatengslum þá er hér að mati undirritaðs um að ræða skyndilegan utanaðkomandi atburð sem hefur orsakað meiðsli á líkama tjónþola. Það er mat undirritaðs að slysið hafi gerst sannarlega án ásetnings hennar eða mistaka í starfí.

Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku vegna vinnuslyssins þá er hér um að ræða læknisfræðilegt mat og við matið er fyrst og fremst höfð til hliðsjónar miskatafla Örorkunefndar útgefin þann 1. júní 2018 og danska miskataflan útgefin 1. janúar 2012.

Undirritaður telur að aukin hætta sé á hraðari þróun slitgigtarbreytingar í hnéliðnum vegna áverkans sem tjónþoli hlaut í vinnuslysinu þann X. apríl 2020. Ekki er ólíklegt að hún muni þurfa að gangast undir liðaskiptaaðgerð í framtíðinni.

Niðurstöður eru eftirfarandi:

Varanleg læknisfræðileg örorka:

Varanleg læknisfræðileg örorka vegna vinnuslyssins þann 2. september 2018 þykir hæfilega metin 10% (tíu af hundraði).

Liðir VILB.b.4 og VII.B.b.4 i miskatöflum Örorkunefndar“

Ákvörðun um slysaörorku samkvæmt þágildandi ákvæðum laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/ miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2020 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Af skoðun F 31. mars 2023 verður ráðið að stöðugleiki sé eðlilegur í hnjám en við álag á liðþófa, sérstaklega ytri liðþófa, koma fram þreifieymsli í hægra hné. Væg þreifeymsli eru yfir liðbilum og við þrýsting á hnéskel kemur fram marr og væg eymsli. Samkvæmt skoðun gengur kærandi eðlilega og getur gengið á tám og hælum og farið niður á hækjur sér. Samkvæmt skoðun C 13. apríl 2022 er væg hreyfiskerðing í hnénu og læknirinn telur að um rýrnun á vöðvum sé að ræða en það er ekki stutt mælingum. Að mati úrskurðarnefndar fellur lýsing á afleiðingum slyss kæranda best að lið VII.B.b.4.1. í miskatöflum örorkunefndar, en samkvæmt honum leiðir óstöðugt hné eftir liðbandaáverka með vægum einkennum til 5% örorku. Það er því mat úrskurðarnefndar velferðarmála að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda sé rétt metin 5%.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 5% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss kæranda þann X. apríl 2020 er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 5% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A, varð fyrir X. apríl 2020, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson