Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 689/2020

Miðvikudaginn 26. maí 2021

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Anna Rut Kristjánsdóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 30. desember 2020, kærði B ráðgjafi, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 5. október 2020, þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi hefur verið með 75% örorkumat frá 1. maí 2004 til 31. október 2020. Kærandi sótti um áframhaldandi örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 24. júlí 2020. Með örorkumati, dags. 14. ágúst 2020, var umsókn kæranda synjað en hún var talin uppfylla skilyrði örorkustyrks frá 1. september 2020 til 31. ágúst 2023. Kærandi fór fram á rökstuðning fyrir ákvörðuninni 18. ágúst 2020 og var hann veittur með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 31. ágúst 2020. Kærandi sótti um örorkulífeyri að nýju með rafrænni umsókn 7. september 2020. Með ákvörðun, dags. 9. september 2020, var kæranda synjað um breytingu á gildandi mati. Tryggingastofnun tók nýja ákvörðun, dags. 5. október 2020, þar sem upphafstími örorkustyrks var leiðréttur á þá leið að matið gilti frá 1. nóvember 2020.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 30. desember 2020. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 13. janúar 2021, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar velferðarmála, dags. 14. janúar 2021. Athugasemdir bárust frá umboðsmanni kæranda með tölvubréfi 29. janúar 2021 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 1. febrúar 2021. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærð sé niðurstaða örorkumats Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um 75% örorkumat.

Kærandi hafi verið metin með 75% örorku hjá Tryggingastofnun síðan 2007 vegna afleiðinga slyss sem hún hafi orðið fyrir árið 1999. Gildistími síðasta 75% örorkumats hafi verið til 31. október 2020. Samkvæmt kærðu örorkumati sé niðurstaðan örorkustyrkur (50% örorka). Ekkert hafi verið greint frá því hvað hafi breyst frá því að kærandi hafi fengið metna 75% örorku árið 2007. Í skoðunarskýrslu tryggingalæknis komi fram að hann telji að færni umsækjanda hafi verið svipuð í 20 ár, eða frá því að kærandi hafi slasast.

Í málinu komi til skoðunar ákvæði stjórnarskrárinnar um rétt til aðstoðar samkvæmt 76. gr. stjórnarskrárinnar, sbr. jafnræðisreglu í 65. gr. Einnig komi til skoðunar 9. gr. samnings Sameinuðu þjóðanna um efnahagsleg, félagsleg og menningarleg réttindi, 28. gr. samnings Sameinuðu þjóðanna um réttindi fatlaðs fólks og 12. gr. Félagsmálasáttmála Evrópu. Lagaákvæðin séu einna helst lög um almannatryggingar, sérstaklega 18. og 19. gr., stjórnsýslulög nr. 37/1993 og séu þar undirliggjandi almennar grunnreglur stjórnsýsluréttar, einkum lögmætis- og réttmætisreglur. Einnig þurfi að skoða sérstaklega hvernig reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sé beitt í málinu.

Í 76. gr. stjórnarskrárinnar segi að:

„Öllum, sem þess þurfa, skal tryggður í lögum réttur til aðstoðar vegna sjúkleika, örorku, elli, atvinnuleysis, örbirgðar og sambærilegra atvika.“

Í 65. gr. stjórnarskrárinnar segi jafnframt:

„Allir skulu vera jafnir fyrir lögum og njóta mannréttinda án tillits til kynferðis, trúarbragða, skoðana, þjóðernisuppruna, kynþáttar, litarháttar, efnahags, ætternis og stöðu að öðru leyti.“ 

Í þessu máli reyni á rétt einstaklings til framfærslu sem sé stjórnarskrárbundinn réttur allra einstaklinga, sbr. 76. gr. stjórnarskrárinnar. Í lögum um almannatryggingar sé að finna útfærslu löggjafans á þessum rétti. Í því samhengi þurfi því að líta til þess að Hæstiréttur hafi ítrekað bent á að skýra verði réttinn til samræmis við alþjóðlegar skuldbindingar ríkisins, sjá til dæmis dóm Hæstaréttar í máli nr. 125/2000. Í því samhengi megi horfa til þess að stjórnvöld verði að líta til stjórnarskrárákvæða og mannréttindasamninga með ítarlegri hætti en nú sé gert í stjórnsýslunni þegar ákvarðanir séu teknar, sjá álit umboðsmanns Alþingis í máli nr. 9937/2018. Það eigi ekki síst við um úrskurðarnefnd velferðarmála, einkum í ljósi hins sérstaka eðlis félagsmálaréttar. Önnur álit umboðsmanns Alþingis fjalli einnig um hið félagslega eðli, til dæmis í máli nr. 4747/2006 sem segi til um að ekki sé hægt að beita þrengjandi lögskýringum í félagsmálarétti og álit umboðsmanns Alþingis í máli nr. 2796/1999 sem segi skýrt að opinberir aðilar skuli leita leiða til að markmið laganna náist, til dæmis með því að við val á lögskýringarkostum skuli leitast við að finna þá leið sem best samræmist markmiðum laganna. Markmið laga um almannatryggingar sé meðal annars að sjá til þess að allir þeir sem þurfi á stuðningi að halda vegna örorku njóti slíks stuðnings. Í þessu máli sé augljóslega verið að vinna gegn markmiði laganna.

Athugasemdir séu gerðar við niðurstöðu skoðunarlæknis í skýrslu, dags. 13. ágúst 2020, þar sem kærandi hafi fengið tíu stig í líkamlega hlutanum og þrjú stig í síðari hlutanum. Samkvæmt reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sé „örorkumat unnið á grundvelli svara umsækjenda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar hjá skoðunaryfirlækni og öðrum gögnum sem skoðunaryfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.“

Í læknisvottorði, dags. 28. desember 2020, telji bæklunarlæknir að heilsu kæranda hafi hrakað frá árinu 2017. „Við skoðun er hún með verki við ystu hreyfingar í baki og stirð í báðum öxlum og með verki við ystu hryfimörk. einnig aum í hnánum en ekki með hydrops“. Kærandi hafi því átt að fá fleiri stig í líkamlega hlutanum. Til að mynda þurfi hún stundum að styðja sig við þegar hún standi á fætur, sérstaklega á morgnana þegar hún sé stirð og verkjuð. Kærandi eigi í töluverðum vandræðum með að rétta aftur úr sér þegar hún þurfi að beygja sig eða krjúpa. Eftir göngu á jafnsléttu finni kærandi fyrir töluverðum óþægindum á eftir.

Samkvæmt skoðunarskýrslunni hafi skoðunarlæknir talið að andleg færni kæranda hafi verið svipuð í yfir 20 ár. Því megi leiða líkur að því að staða kæranda hafi ekki breyst frá síðasta örorkumati árið 2017.

Í læknisvottorði, dags. 8. desember 2020, komi fram að kærandi hafi langa sögu um þunglyndi og kvíða. Einnig komi fram að við skoðanir og eftirlit seinustu mánuði hafi geðslag verið greinanlega lækkað, flatur „affect“ og kærandi verið örlítið hæg í tali og samskiptum. Læknisvottorðið styðji það að kærandi ætti að fá stig vegna einbeitingarskorts og að geðsveiflur hafi áhrif á daglegt líf.

Varðandi liðinn að forðast hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi sé í skoðunarskýrslu tekið fram að það sé til staðar til dæmis vegna þreytu. Af því megi leiða að kærandi sitji oft og komi sér ekki í verkefni dagsins og geti því ekki lokið þeim verkefnum sem séu til staðar. Varðandi það að kærandi hafi svarað að henni finnist betra að hafa eitthvað fyrir stafni, sé það ekki merki um að oft sé það eingöngu til að drepa tímann en að það merki ekki að hún sé virk í daglegu lífi.

Auk þeirra liða sem kærandi hafi fengið stig fyrir í mati skoðunarlæknis telji kærandi að hún hafi átt að fá stig fyrir „Valda geðræn vandamál erfiðleikum í samskiptum“ þar sem hún eigi í miklum erfiðleikum með tjáskipti við aðra, hvort sem það sé fjölskylda, vinir eða aðrir aðilar. Varðandi liðinn „Ergir umsækjandi sig yfir því sem ekki hefði angrað hann áður en hann varð veikur“ pirrist kærandi auðveldlega yfir hlutum sem hún hafi ekki gert áður og hamli þetta henni mikið í daglegu lífi. Varðandi liðinn „Finnst umsækjanda oft að hann hafi svo mörgu að sinna að hann gefst upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis“ séu flestir hlutir í daglegu lífi kæranda henni ofviða. Minnstu verkefni reynist henni það erfið að hún gefist upp og mikið áhugaleysi hrjái hana og komi í veg fyrir að hún komi hlutum í verk sem öðrum myndi finnast lítið mál.

Af öllu framansögðu megi ráða að kærandi uppfylli skilyrði örorkumatsstaðalsins en telji úrskurðarnefnd svo ekki vera sé varakrafa kæranda sú að beitt verði 4. gr. reglugerðar um örorkumat. Þar komi fram að meta megi einstakling með 75% örorku ef [tryggingayfirlæknir] telur sýnt að einstaklingur hafi hlotið örorku [til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku]. Af gögnum málsins megi ráða að augljóst sé að kærandi sé ekki vinnufær. Í þessu samhengi sé úrskurðarnefndin minnt á að henni sé ekki heimilt að skýra þetta ákvæði með þrengjandi skýringu, sbr. grundvallaraðferðafræði félagsmálaréttarins sem megi ráða af þeim álitum umboðsmanns sem nefnd séu hér að framan.

Tryggingastofnun hafi áður metið ástand kæranda þannig að hún uppfylli skilyrði 18. gr. laga um almannatryggingar og samkvæmt vottorðum lækna kæranda hafi ástand hennar versnað frá 2017. Gögn málsins styðji áframhaldandi 75% örorkumat.

Kærandi telji að skoðunarlæknir á vegum Tryggingastofnunar hafi gert lítið úr þeim veikindum sem kærandi eigi við að stríða. Í skoðunarskýrslu komi ekkert fram sem styðji það að staða hennar hafi batnað á síðastliðnum þremur árum. Kærandi hafi átt við versnandi geðheilsu að stríða á undanförnum árum og líkamlegri heilsu hafi hrakað.

Í athugasemdum umboðsmanns kæranda, dags. 28. janúar 2021, kemur fram að í greinargerð Tryggingastofnunar sé tekið fram að kærandi hafi verið á örorkulífeyri frá maí 2004. Í skrám Tryggingastofnunar séu fjögur samhljóða læknisvottorð C frá 2012, 2014, 2017 og júlí 2020. Samkvæmt greinargerðinni sé í þeim öllum vísað til þess að verkir í öxlum og baki valdi óvinnufærni. C hafi gefið út annað vottorð 28. desember 2020 sem kærandi hafi lagt fram sem fylgigagn með kæru. Í vottorðinu komi fram að staða kæranda sé enn verri en árið 2017. Hún hafi verið lögð inn á spítala í ágúst 2019 og hafi ekki náð sér eftir það. Tryggingastofnun virði þetta vottorð að vettugi og telji að þeir þættir sem þar komi fram hafi verið skoðaðir sérstaklega í læknisskoðun sem hafi farið fram 13. ágúst 2020. Tryggingastofnun beri að endurskoða ákvörðun sína á grundvelli nýrra gagna og það sé mat kæranda að skoðunarskýrslan taki ekki á þessum atriðum. Tryggingastofnun hefði átt að leggja nýtt mat á málið í ljósi þess að fram séu komin ný gögn sem sýni fram á hið gagnstæða. Veikindi kæranda og færniskerðing séu mun meiri en skoðunarviðtalið hafi leitt í ljós.

Ætli Tryggingastofnun sér að hnekkja faglegu og sérhæfðu læknisfræðilegu mati bæklunarlæknis sé ljóst að sú ákvörðun að synja kæranda um 75% örorkumat fari algjörlega á skjön við allt sem meðalhófsregla stjórnsýslulaga nr. 37/1993 gangi út á. Jafnframt hafi Tryggingastofnun ekki gætt að málefnalegum sjónarmiðum við ákvarðanatökuna. Um sé að ræða matskennda ákvörðun og sé Tryggingastofnun því bundin af reglunni um skyldubundið mat stjórnvalda og öllum þeim málsmeðferðarreglum sem tengist henni. Auk þess beri að hafa í huga að því mun tilfinnanlegri sem sú skerðing sé sem leiði af ákvörðun stjórnvalds þeim mun strangari kröfur verði að gera til sönnunar á nauðsyn skerðingarinnar. Sú skerðing, sem hafi fylgt ákvörðun Tryggingastofnunnar um að synja kæranda um 75% örorkumat, hafi með engu móti verið nauðsynleg.

Gerð sé athugasemd við orðalag skoðunarlæknis um að geðheilsa kæranda sé raunhæf, þetta orðalag sé aðfinnsluvert. Spurt er hvað felist í því að geðheilsa einstaklings sé raunhæf eða óraunhæf og hvernig það sé metið. Einnig sé gerð sú athugasemd að í skoðunarskýrslu segi að kærandi lýsi góðri geðheilsu. Það eigi alls ekki við um kæranda eins og staðfest sé í læknisvottorði, dags. 8. desember 2020. Í því vottorði komi fram skýrar upplýsingar um langvarandi þunglyndi og kvíða kæranda. Því sé hægt að slá því föstu að kærandi sé ekki með góða geðheilsu eins og orðalag skoðunarlæknis bendi til.

Skoðunarlæknir hafi einnig nefnt að færni kæranda hafi verið svipuð í um 20 ár. Kærandi fái því ekki skilið hvað hafi breyst frá því að hún hafi fengið metna 75% örorku ef mat skoðunarlæknisins sé það að ekkert hafi breyst. Kærandi hafi reynt að fara út á vinnumarkaðinn og eins og skoðunarlæknir hafi bent á hafi það ekki gengið vel og taki skoðunarlæknir ekki afstöðu til þess hvað hafi breyst þannig að hún sé núna betur í stakk búin til að fara út á vinnumarkaðinn. Mat skoðunarlæknisins orki því tvímælis og því telji kærandi að Tryggingastofnun sé ekki heimilt að byggja niðurstöðu sína á matinu.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á umsókn um örorkulífeyri, dags. [5]. október 2020, með vísan til þess að skilyrði staðals um örorku séu ekki uppfyllt. Örorkustyrkur hafi hins vegar verið ákveðinn á grundvelli 50% örorku. Um hafi verið að ræða ítrekun á fyrri ákvörðun Tryggingastofnunar, sbr. bréf, dags. 14. ágúst 2020.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.

Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 við reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Staðlinum sé skipt í tvo hluta. Í fyrri hlutanum sé fjallað um líkamlega færni og þurfi að fá 15 stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lúti að andlegri færni. Þar leggist öll stig saman og þurfi tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins geti hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins.

Við örorkumat Tryggingastofnunar hafi legið fyrir skoðunarskýrsla, dags. 14. ágúst 2020, læknisvottorð, dags. 22. júlí 2020, og umsókn, dags. 24. júlí 2020. Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 14. ágúst 2020, hafi kæranda verið tilkynnt að umsókn hennar um örorkulífeyri hafi verið synjað með vísan til þess að skilyrði staðals um örorkulífeyri væru ekki uppfyllt. Örorkustyrkur hafi hins vegar verið ákveðinn á grundvelli 50% örorku fyrir tímabilið 1. nóvember 2020 til 31. ágúst 2023.

Rökstuðningur hafi verið veittur með bréfi, dags. 31. ágúst 2020, þar sem vísað hafi verið til þess að samkvæmt skýrslu skoðunarlæknis hafi kærandi fengið tíu stig í mati á líkamlegri færniskerðingu og þrjú stig fyrir andlega færniskerðingu, sbr. örorkumatsstaðal í viðauka reglugerðar um örorkumat nr. 379/1999. Sá stigafjöldi nægi ekki til að uppfylla skilyrði staðals um hæsta örorkustig.

Kærandi hafi lagt fram nýja umsókn um örorku, dags. 7. september 2020, sem hafi verið synjað með bréfi, dags. 9. september 2020, með þeim rökum að ný gögn breyttu ekki fyrra örorkumati sem ákveðið hafi verið með hliðsjón af skýrslu skoðunarlæknis.

Samkvæmt skrám Tryggingastofnunar hafi kærandi verið á örorkustyrk á tímabilinu febrúar 2001 til apríl 2004. Eftir það hafi hún verið á örorkulífeyri og tengdum greiðslum frá maí 2004 til loka október 2020.

Í framhaldi af endurnýjaðri umsókn um örorkulífeyri, dags. 24. júlí 2020, hafi kærandi verið boðuð í viðtal og skoðun hjá E. Í skýrslu skoðunarlæknis, dags. 13. ágúst 2020, segi um heilsufars- og sjúkrasögu kæranda að hún hafi hryggbrotnað og skaddast á hnjám og öxlum í [slysi] sem hún hafi lent í árið 1998. Kærandi hafi farið í margar aðgerðir af þeim sökum. Tekið sé fram að hún hafi síðast verið á vinnumarkaði árið 2013. Dæmigerðum degi sé lýst á þann veg að hún vakni vegna barns í skóla og sinni heimilisverkum. Göngugeta sé þokkaleg. Hún aki bíl, versli og lyfti pokum. Minni sé gott og einbeiting þokkaleg. Hún fari að sofa um kl. 23:00 en sofi ekki vel.

Við mat á örorku samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar styðjist Tryggingastofnun við örorkumatsstaðal, sbr. reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis hafi kærandi fengið tíu stig í líkamlega hlutanum en þrjú stig í þeim andlega. Varðandi líkamlega færniskerðingu hafi kærandi fengið þrjú stig fyrir að geta ekki setið á stól meira en eina klukkustund með eftirfarandi rökstuðningi: „Vegna bakverkja yrði hún að standa upp. Kemur fram í klínískri skoðun.“ Kærandi hafi fengið sjö stig fyrir að geta ekki staðið nema tíu mínútur án þess að ganga um með eftirfarandi rökstuðningi: „Verður að ganga um. Kemur fram í klínískri skoðun.“ Varðandi andlega færni hafi kærandi fengið eitt stig fyrir að kjósa að vera ein sex tíma á dag eða lengur með eftirfarandi rökstuðningi: „Vill gjarnan vera ein. Kýs sér einveru og verið svo alla tíð. Kemur fram í klínískri skoðun.“ Kærandi hafi fengið eitt stig fyrir að forðast hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi með eftirfarandi rökstuðningi: „Stundum vegna þreytu. Sinnir þá ekki húsverkum. Kemur fram í klínískri skoðun.“ Kærandi hafi fengið eitt stig fyrir að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf með eftirfarandi rökstuðningi: „Vaknar oft á nóttu vegna verkja. Kemur fram í klínískri skoðun.“ 

Í niðurlagi skýrslu skoðunarlæknis segi um geðheilsu kæranda að hún sé raunhæf, hún hafi góða almenna yfirsýn og orðaforða. Verkir valdi viðkvæmni með svefn. Atferli í viðtali sé þægilegt. Í líkamsskoðun lyfti kærandi höndum yfir höfuð, róteri höfði að fullu til hliðanna. Þegar hún beygi sig fram á við nemi fingur í gólf. Hún gangi lipurlega á hælum og tábergi.

Skoðunarlæknir meti það svo að færni kæranda hafi verið svipuð og nú í um 20 ár. Eðlilegt sé að endurmat fari fram eftir fimm ár.

Í athugasemdum skoðunarlæknis komi fram að kærandi hafi verið í endurhæfingu á árunum 2011 til 2013 og í vernduðu starfi í ár. Það hafi þó ekki gengið vel, afar slæmir dagar á milli sem hafi hamlað starfi og viðveru á vinnustað. Hún hafi lært X en það hafi reynst of erfið vinna.

Eins og áður segi hafi kærandi verið á örorkulífeyri um alllangt skeið, eða frá maí 2004 samkvæmt endurteknum tímabundnum örorkumötum. Aðgengileg í skrám Tryggingastofnunar séu fjögur samhljóða læknisvottorð, dags. 22. júlí 2020, 23. ágúst 2017, 11. október 2014, og 24. janúar 2012, útgefin af C lækni. Í þeim sé vísað til þess að verkir í öxlum og baki valdi óvinnufærni. Einnig sé minnst á verkja- og bólgueyðandi lyf sem hún taki af þeim sökum.

Í læknisvottorði D, dags. 3. september 2020, sé vitnað um meðferð kæranda vegna þunglyndis. Þar segi að þann 1. september 2020 hafi hafist lyfjameðferð með lyfinu Sertral vegna þunglyndis og kvíða. Fyrr á árinu hafi verið hafin meðferð með Fluoxetín og hafi kærandi leyst út 98 töflur af því lyfi en hafi upplifað lítinn bata og fengið töluverðar aukaverkanir.

Í kæru hafi verið vísað í læknisvottorð, dags. 28. desember 2020, sem Tryggingastofnun hafi ekki borist með formlegum hætti. Það hafi hins vegar fylgt með í viðauka við greinargerðina. Tryggingastofnun líti svo á að þeir þættir, sem raktir séu í því vottorði, hafi verið skoðaðir sérstaklega í þeirri læknisskoðun sem hafi farið fram 13. ágúst 2020. Kærandi hafi fengið alls tíu stig vegna færniskerðingar sem rekja megi til verkja frá baki og öxlum. Af endursögn í kæru á efni þess vottorðs verði ekki ráðið að færniskerðing kæranda af þeim sökum sé önnur og meiri en fram komi í skýrslu skoðunarlæknis.

Þá sé í kæru einnig vísað í vottorð, dags. 8. desember 2020, sem Tryggingastofnun hafi ekki fengið afrit af en hafi fylgt með í viðauka greinargerðarinnar. Útgefandi vottorðs sé D læknir sem einnig hafi gefið út framangreint vottorð, dags. 3. september 2020. Þar sé getið um ágæta svörun við lyfjameðferð vegna þunglyndis og kvíða en áberandi vanvirkni sé til staðar. Tryggingastofnun bendi á að þau atriði, sem rakin séu í þessu vottorði, hafi þegar verið skoðuð, sbr. þá læknisskoðun sem hafi farið fram 13. ágúst 2020. Kærandi hafi fengið þrjú stig vegna færniskerðingar sem rekja megi til þessara þátta.

Eins og áður segi hafi þau stig, sem kærandi hafi fengið í örorkumati á grundvelli læknisskoðunar og annarra gagna, ekki dugað sem grundvöllur að veitingu örorkulífeyris samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar. Af því leiði að ekki hafi verið lagaskilyrði fyrir áframhaldandi greiðslu örorkulífeyris þegar fyrra örorkumat hafi runnið út 31. október 2020.

Að því er varði tilvísun til heimildarákvæðis 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat vilji Tryggingastofnun taka fram að læknisfræðileg gögn beri ekki með sér að ekki sé unnt að meta færniskerðingu kæranda samkvæmt þeim örorkumatsstaðli sem vísað sé til í 18. gr. laga um almannatryggingar. Að mati Tryggingastofnunar séu því ekki skilyrði til að beita tilvitnuðu heimildarákvæði í máli þessu.

Með vísan til framanritaðs sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að sú að ákvörðun að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri, en ákveða þess í stað örorkustyrk henni til handa, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn og í samræmi við þær kröfur sem gerðar séu samkvæmt lögum um almannatryggingar og reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

IV. Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 5. október 2020 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og gildandi mat um tímabundinn örorkustyrk látið standa óbreytt nema hvað varðar upphafstíma. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins, að tilteknum skilyrðum uppfylltum, veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C, dags. 22. júlí 2020. Í vottorðinu koma fram sjúkdómsgreiningarnar verkur í lið M75.4 og Z09.4. Um sjúkrasögu segir í vottorðinu:

„Bigliani 2 og tek um 3-4mm af antlat hluta acrominons en hs og biceps heil góð hreyfing hæ öxl. Gert 11/10 2014 og vi öxl tekin í mars 2014“

Í vottorðinu kemur fram að það sem valdi óvinnufærni kæranda séu verkir í öxlum og baki. Um nákvæmari skoðun segir:

„22.07.2020: Er með paravertebral eymsli eins og áður og verkir og stirðleiki í öxlum. mjög aum u miðhluta baksins.“

Í athugasemdum í vottorðinu segir:

„Hún er ennþá óvinnufær. Hefur ekkert lagast. Hefur versnað í bakinu“

Í læknisvottorði D, dags. 3. september 2020, segir:

„Varðandi meðferð vegna þunglyndis.

Hafin var meðferð með Sertral 50mg 1x1 þann 01.09.2020 vegna þunglyndis og kvíða. Fyrr á árinu var hafin meðferð með Fluoxetín 20mg 1x1, þann 11.03.2020 og leysti A út 98 töflur af því lyfi en upplifði lítinn bata á lyfinu og fékk töluverðar aukaverkanir.“

Einnig liggja fyrir læknisvottorð C vegna eldri umsókna kæranda um örorkulífeyri þar sem fram koma sömu sjúkdómsgreiningar og í framangreindu læknisvottorði hans og svör kæranda við spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 8. október 2004.

Með kæru fylgdi læknisvottorð C, dags. 28. desember 2020, og þar segir:

„X lenti í [slysi] og braut hryggjarlið sem var spengdur. Einnig upphandleggsbrot sem var í mjéli hægra meginn. Hefur verið eftir það með verki frá baki og hægri öxl og reyndar verkir í báðum öxlum og farið í aðgerðir á báðum öxlum, þrýstingsléttandi aðgerðir á báðum hnjánum en þar hafa verið liðþófaskemmdir.

Í ágúst í fyrra lögð inn á spítala vegna baksins, verkja og hefur ekki náð sér almennilega. Hún er í raun verri en þegar hún var metin til 75% örorku 2017.

Við skoðu er hún með verki við ystu hreyfingar í baki og stirð í báðum öxlum og með verki við ystu hreyfimörk. einnig aum í hnánum en ekki með hypdrops.

Niðurstaða verri en áður þegar hún var síðast metin 75% örorka.“

Einnig var lagt fram með kæru læknisvottorð D, dags. 8. desember 2020, og þar segir:

„A hefur langa sögu um þunglyndi og kvíða Hún hefur verið í eftirliti og innstillingu á lyfjum hjá undirritaðri síðan 18.05.2020 vegna þunglyndis. Ríkjandi anhedonia og vanvirkniseinkenni. Umtalsverð somatisering á kvíða og þunlyndi. Töluverðar sveiflur í líðan, á góða daga þar sem hún nær að framkvæma grunn virkni en þess á milli mikil vanvirkni. Upprunalega hafin meðferð með Sertral í ágúst 2020, ágæt svörun en áfram áberandi vanvirkni. Skipti yfir í seroxat v. aukaverkana og í von um betri svörun.Áfram í reglulega eftirliti hjá undirritaðri.

Við skoðanir og eftirlit seinustu mánuði greinilega lækkað geðslag, flatur affect, örlítið hæg í tali og samskiptum.“

Skýrsla E skoðunarlæknis vegna umsóknar um örorkumat liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar þann 13. ágúst 2020. Samkvæmt skýrslunni er það mat skoðunarlæknis að kærandi geti ekki setið meira en eina klukkustund án þess að neyðast til að standa upp. Það er mat skoðunarlæknis að kærandi geti ekki staðið nema tíu mínútur án þess að ganga um. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda er það mat skoðunarlæknis að kærandi kjósi að vera ein sex tíma á dag eða lengur. Það er mat skoðunarlæknis að kærandi forðist hversdagleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi og að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Í skýrslunni segir varðandi heilsufars- og sjúkrasögu kæranda:

„Lenti í [slysi], 98 og hryggbrotnar, og skaddast á hnjám og öxlum. Í fyrra verkir í baki eftir hósta og verkir þar verið viðloðandi. Ekki skýrt á myndum. Axlir erfiðar og oft farið í aðgerðir til að lipra til sinar sem í hnjám. Svar spengd í baki á sínum tíma, járn eru farin. Og þar eru verkir. Finnur alltaf til. Metur verki á 5-6 á VAS. Mikill dagamunur.

Lyf; parkodin pn, ibufen pn. Áfengi: Notar ekki. Tóbak: Reykir. Efni: Notar ekki.

Endurhæfing; sjúkraþjálfun, Virk á tímabili og starfsendurhæfing á X og verndað starf í yfir ár um 2013.“

Dæmigerðum degi er lýst svo:

„Er að vakna með barni i skóla, sinnir heimilsverkum. Skúrar, ryksugar, eldar, þvær þvotta. Göngugeta er þokkaleg. Ekur bíl. Verslar, lyftir pokum. Minni er gott, einbeitin er þokkaleg. Samskipti á vinnustað gengið vel. Fer að sofa um 23, sefur ekki vel.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Er að lýsa góðri geðheilsu. Raunhæf, góð almenn yfirsýn og orðaforði. Verkir valda viðkvæmni með svefn.“

Atferli kæranda í viðtali er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Þægileg, snyrtileg.“

Um líkamsskoðun kæranda segir í skoðunarskýrslu:

„Lyftir höndum yfir höfuð, roterar höfði að fullu til hliðanna. Þegar hún beygir sig fram á við nema fingur í gólf. Gengur lipurlega á hælum og tábergi.“

Í athugasemdum skoðunarlæknis segir:

„Var í margra ára endurhæfingu 2011 til 2013, og í vernduðu starfi í ár, en gekk ekki, afar slæmir dagar á milli sem hamla starfi og viðveru á vinnustað. Reyndi og lærði X en það er of erfið vinna.“

Í málinu liggur einnig fyrir skoðunarskýrsla F læknis, dags. 18. mars 2004. Þar kemur fram að skoðunarlæknir metur líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að kærandi geti ekki setið nema 30 mínútur án þess að neyðast til að standa upp. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið nema 30 mínútur án þess að setjast. Skoðunarlæknirinn mat ekki andlega færniskerðingu með eftirfarandi rökstuðningi:

„Ekkert kemur fram í gögnum, í sögu sjúklings eða viðtali sem bendir til þess að hún hafi átt við gerðæn vandamál að stríða. Aldrei verið hjá geðlækni né notað geðlyf, engin saga um misnotkun áfengis eða lyfja.“

Atferli í viðtali er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Kemur fullkomlega eðlilega fyrir, svarar spurningum skilmerkilega, vel áttuð á stað og stund.“

Líkamskoðun er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„170 sm/ 60 kg. Grannholda. Gengur eðlilega. Situr eðlilega í viðtalinu. Engar stöðuskekkjur í réttstöðu. Stendur upp úr armlausum stól vandræðalaust. Stendur á tám og hælum án vandræða en fær verki í hnén þegar hún sest áhækjur sér. Verkir í báðum hnjám við fulla beigju. Heldur höndum fyrir aftan hnakka, axlarhreyfingar fríar og einkennalausar. Vantar 10 sm á að fingur nái gólfi við framsveigju. Ekki að sjá neitt óeðlilegt á hrygg með berum augum. Sársauki í baki við hliðarhalla og bolvindu. Litarháttur eðl, enginn bjúgur, engin mæði.“

Í athugasemdum segir:

„Þessi stúlka lenti í [slysi] 1999. Spengd í baki strax eftir slysið. Síðan ákveðin hreyfiskerðing og þreyta í baki. Upphandleggsbrot greri vel og að því er virðist án fylgikvilla. Hefur verið með 50% örorku í 2 ár. Sl. 2 ár eða 2 árum e. slysið fór að bera á óþægindum í hnjám. Þreyta og verkir við gang og ákveðnar hreyfingar. Farið í 4 speglanir hjá C. Af skoðunarlækni vafasamt hvernig þessi einkenni tengjast slysinu, set einnig ákveðnar spurningar við endurteknar speglanir af þessu tagi.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis sem skoðaði kæranda 13. ágúst 2020 og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Varðandi líkamlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi geti ekki setið meira en eina klukkustund. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Að mati skoðunarlæknis getur kærandi ekki staðið nema tíu mínútur án þess að ganga um. Slíkt gefur sjö stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing metin til tíu stiga. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi kjósi að vera ein sex tíma á dag eða lengur. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Að mati skoðunarlæknis forðast kærandi hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt staðlinum. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til þriggja stiga.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. laga um almannatryggingar mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefnd leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Það liggur fyrir að Tryggingastofnun féllst á að kærandi uppfyllti skilyrði 75% örorku á árinu 2004 vegna líkamlegrar færniskerðingar. Þá hefur 75% örorkumat verið framlengt reglulega, síðast með ákvörðun, dags. 14. september 2017, með gildistíma til 31. október 2020. Tryggingastofnun hefur reglulega endurmetið örorku kæranda án skoðunar, en fyrsta skoðun var framkvæmd 18. mars 2004 vegna fyrstu umsóknar kæranda um örorkulífeyri.

Í kjölfar umsóknar kæranda, dags. 24. júlí 2020, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur ákvað Tryggingastofnun að rétt væri að senda kæranda í skoðun hjá skoðunarlækni stofnunarinnar sem úrskurðarnefndinni þykir eðlilegt í ljósi gagna málsins. Fyrir liggur að niðurstöður umræddra skoðanaskýrslna eru mjög ólíkar og má ráða af þeim að töluverð breyting hafi orðið á heilsufari kæranda á þessum sextán árum. Samkvæmt fyrri skoðunarskýrslu fékk kærandi sautján stig fyrir líkamlega hluta staðalsins en ekkert stig fyrir andlega hluta staðalsins. Samkvæmt seinni skoðunarskýrslunni fékk kærandi tíu stig fyrir líkamlega hluta staðalsins en þrjú stig í andlega hluta staðalsins. Ekki kemur nægilega skýrt fram í nýju skoðunarskýrslunni hvaða breytingar hafi orðið á heilsufari og ástandi kæranda í einstökum atriðum samkvæmt örorkustaðli. Þá er það mat skoðunarlæknis að færni kæranda hafi verið svipuð og nú er í um 20 ár. Í fyrirliggjandi læknisvottorði C, dags. 22. júlí 2020, segir að kærandi sé óvinnufær og að hún hafi ekkert lagast og sé verri í bakinu en þegar hún hafi verið metin síðast með 75% örorku. Í greinargerð Tryggingastofnunar er ekki tekin afstaða til þessara miklu breytinga á milli skoðana eða þess sem fram kemur í læknisvottorði C um að líkamleg staða kæranda sé svipuð og áður.

Úrskurðarnefndin telur einnig ástæðu til að gera eftirfarandi athugasemdir við skoðunarskýrslu frá 13. ágúst 2020. Það er mat skoðunarlæknis að kærandi kvíði því ekki að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Matið er rökstutt með þeim hætti að svo sé sennilega ekki. Í fyrirliggjandi læknisvottorði D, dags. 8. desember 2020, er greint frá því að kærandi glími við kvíða og þunglyndi. Framangreindur rökstuðningur gefur að mati úrskurðarnefndar til kynna að skoðunarlæknir hafi ekki metið með fullnægjandi hætti hvort kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Ef fallist yrði á það fengi hún eitt stig til viðbótar samkvæmt staðli. Það er mat skoðunarlæknis að kæranda finnist ekki að hún hafi svo mörgu að sinna að hún gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis. Matið er rökstutt með þeim hætti að hún hafi ekki orðið fyrir því. Í fyrrgreindu læknisvottorði D er greint frá ríkjandi anhedonia og vanvirkniseinkennum. Þá segir í vottorðinu: „Töluverðar sveiflur í líðan, á góða daga þar sem hún nær að framkvæma grunn virkni en þess á milli mikil vanvirkni.“ Framangreindar upplýsingar um vanvirkni gefa að mati úrskurðarnefndar til kynna að kærandi hefði átt að fá stig fyrir framangreint atriði. Ef fallist yrði á það fengi hún eitt stig til viðbótar samkvæmt staðli. Það er einnig mat skoðunarlæknis að kærandi sitji ekki oft aðgerðarlaus tímunum saman. Matið er rökstutt með eftirfarandi hætti: „Finnst betra að hafa eitthvað fyrir stafni.“ Eins og vísað er til hér að framan kemur fram í læknisvottorði D að kærandi eigi góða daga þar sem hún nái grunnvirkni en þess á milli sé mikil vanvirkni. Úrskurðarnefndin telur framangreint gefa til kynna að kærandi sitji oft tímum saman án þess að gera nokkuð. Ef fallist yrði á það fengi kærandi tvö stig til viðbótar samkvæmt staðli. Kærandi gæti því fengið samtals sjö stig vegna andlegrar færniskerðingar og uppfyllt skilyrði örorkulífeyris.

Úrskurðarnefndin telur óhjákvæmilegt í ljósi óútskýrðs misræmis á milli framangreindra skoðunarskýrslna og misræmis á milli síðari skoðunarskýrslu og læknisfræðilegra gagna málsins rétt að vísa málinu aftur til Tryggingastofnunar til framkvæmdar á nýju örorkumati. Hafa ber í huga að miklir hagsmunir eru því tengdir fyrir kæranda hvort hún uppfylli skilyrði örorkulífeyris.

Að framangreindu virtu er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja -A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir