Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 233/2022

Miðvikudaginn 24. ágúst 2022

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 27. apríl 2022, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 28. janúar 2022 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 6. maí 2020, sem barst Sjúkratryggingum Íslands 8. maí 2020, vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram á C þann X. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 28. janúar 2022, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 27. apríl 2022. Með bréfi, dags. 4. maí 2022, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 1. júní 2022. Með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir því að nefndin taki mál hennar til skoðunar og að samþykkt verði að hún eigi rétt til bóta vegna líkamstjóns sem hún reki beint til tilrauna við að leggja mænudeyfingu á C þann X.

Í kæru er greint frá því að aðdraganda málsins megi rekja til þess að reynt hafi verið að leggja mænudeyfingu hjá kæranda í […] fæðingu á C þann X. Kærandi lýsir því að svæfingalæknir hafi reynt að setja upp mænudeyfingu en í bæði skiptin hafi komið mikill verkur í bakið með leiðni niður í hægri fót. Vegna þessa hafi verið ákveðið að hætta við að setja upp mænudeyfingu og að sögn kæranda hafi viðkomandi svæfingalæknir aldrei áður lent í því að ná ekki að klára mænudeyfingu.

Fljótlega eftir fæðingu hafi kærandi farið að finna fyrir auknum bakverkjum með leiðni niður í hægri fót ásamt kraftminnkun. Kærandi hafi sögu um bakverki og verkjavandamál, en að hennar sögn hafi þeir verkir verið annars eðlis og hún telji að einhver taugaskaði hafi orðið þegar reynt hafi verið að leggja mænudeyfinguna. Hún hafi leitað til taugalæknis og gengist undir rannsóknir en ekki hafi fundist skýring á verkjunum. Í áliti D svæfingalæknis, sem hafi reynt að leggja deyfinguna, frá X segist hann ekki geta útilokað að það hafi orðið taugaskaði þegar epidural leggurinn hafi verið þræddur inn í X. Varðandi málsatvik að öðru leyti sé vísað til læknisfræðilegra gagna og umsóknar kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands byggi á því að greining og meðferð á C þann X hafi verið í fullu samræmi við almennt viðtekna og gagnreynda læknisfræði og að einkenni þau sem kærandi búi við í dag verði ekki rakin til meðferðar eða skorts á meðferð, heldur verði þau rakin til grunnástands kæranda. Þá sé í ákvörðuninni vísað til þess að allt að 10% einstaklinga með langvinna bakverki sem séu deyfðir epiduralt fái versnun á sínum verkjum.

Kærandi byggi kröfu um rétt til bóta úr sjúklingatryggingu á því að hún hafi orðið fyrir líkamlegu tjóni vegna meðferðar á C þann X og um sé að ræða bótaskylt atvik samkvæmt lögum nr. 111/2000 sem eigi annaðhvort undir 1. tölul. eða 4. tölul. 1. mgr. 2. gr. laganna. Að mati kæranda sé ljóst að annaðhvort hafi átt sér stað mistök þegar reynt hafi verið að leggja mænudeyfingu án árangurs eða þá að hún sitji uppi með taugaskaða og um sé að ræða sjaldgæfan fylgikvilla deyfingar. Þrátt fyrir að rannsóknir geti ekki sýnt svart á hvítu hvað valdi nákvæmlega verkjum, telji kærandi að hún eigi að fá að njóta vafans og bendi enn fremur á að svæfingalæknirinn hafi ekki getað útilokað að hún hafi hlotið taugaskaða þegar reynt hafi verið að leggja deyfinguna.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist stofnuninni þann 9. maí 2020. Sótt hafi verið um bætur vegna meðferðar sem hafi farið fram á C þann X. Aflað hafi verið gagna frá meðferðaraðilum og málið hafi í framhaldinu verið tekið fyrir á fundi fagteymis í sjúklingatryggingu sem sé skipað læknum og lögfræðingum stofnunarinnar. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 28. janúar 2022, hafi umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu verið synjað á þeim grundvelli að skilyrði 2. gr. laga um sjúklingatryggingu væru ekki uppfyllt.

Í hinni kærðu ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands komi meðal annars fram að við ákvörðun um hvort einstaklingur eigi rétt til bóta samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu sé litið til þess hvort tjón megi rekja til þess að ekki hafi verið rétt staðið að meðferð sjúklings, mistaka heilbrigðisstarfsmanna, vangreiningar, tækjabúnaðar og/eða áhalda, hvort beita hefði mátt annarri meðferðaraðferð eða -tækni eða hvort heilsutjón hafi orðið vegna sýkingar eða annars fylgikvilla sem ósanngjarnt þyki að sjúklingur þoli bótalaust. Fylgikvilli þurfi að vera alvarlegur í samanburði við veikindi sjúklings og tiltölulega sjaldgæfur svo að skilyrði séu fyrir greiðslu bóta. Sjúklingatrygging bæti ekki tjón sem sé afleiðing grunnsjúkdóms eða grunnáverka og það sé því skilyrði bóta úr sjúklingatryggingu að orsakatengsl séu á milli heilsutjóns og þeirrar meðferðar sem sjúklingur hafi gengist undir.

Ljóst sé af framangreindu að gerðar hafi verið tvær tilraunir til mænudeyfingar þann X þegar kærandi hafi átt sitt […] barn. Samkvæmt sjúkraskrárgögnum hafi komið verkur í tvö skipti við fyrstu tilraun til að setja epidural deyfilegg í mismunandi bil. Í báðum tilvikum hafi komið verkur í upphafi deyfingar þegar þræddur hafi verið mjúkur plastleggur í epidural bilið og hafi kærandi lýst leiðniverk niður í fót sem að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi sennilega verið rótarverkur vegna staðbundinnar ertingar á taugarót. Jafnskjótt og verksins hafi orðið vart hafi verið hætt við deyfinguna, engin deyfiefni gefin og epidural leggurinn dreginn jafnskjótt. Enginn leggur hafi því legið inni og engin lyf gefin. Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi því verið um mjög skammvinna ertingu á taugarót að ræða og hafi þessi leiðniverkur horfið í bæði skiptin um leið og leggurinn hafi verið dreginn.

Flestir fylgikvillar verði við langar deyfingar og umfangsmiklar. Ekkert óeðlilegt hafi sést á taugarótum kæranda við síðari segulómskoðun af lendarhryggnum og taugarótunum. Þá hafi það verið mat E taugalæknis að verkjadreifing klínískt væri ekki til staðar fyrir tilteknar rætur eða taug. Kærandi hafi fyrir fæðinguna haft langa sögu um bakverki með leiðni niður í fætur og verið frá vinnu, meðal annars vegna þess mánuðina fyrir fæðingu. Að mati Sjúkratrygginga Íslands geti versnun verkja sem kærandi hafi fundið fyrir í sambandi við deyfinguna ekki talist vera orsök versnunar á bakverkjum kæranda.

Talið sé að allt að 10% einstaklinga með langvinna bakverki sem séu deyfðir epiduralt fái versnun á sínum einkennum. Í lýsingum á langvinnum bakverk kæranda sé talað um verkjaleiðni frá baki og niður í hægri fót en ekki sé hægt að herma lýsinguna á tiltekna rót eða rætur. Taugaáverkar geti komið fyrir vegna beins áverka en séu taldir vera mjög sjaldgæfir og séu þá oftast bundnir við eina taug eða rót með einkenni sem hægt sé að rekja til ítaugunar hennar. Í flestum tilvikum gangi slíkir áverkar til baka á þremur til sex mánuðum og svari taugaverkjameðferð. Taugaskoðun, framkvæmd af taugalækni, hafi ekki sýnt merki um taugaskaða í úttaugum og því séu að mati Sjúkratrygginga Íslands meiri líkur en minni á því að verkjavandi kæranda sé vegna grunnástands hennar, þ.e. afleiddur verkur frá baki og niður í ganglim sem sé algengt við mjóbaksverki.

Sjúkratryggingar Íslands telji greiningu og meðferð sem hafi byrjað á C þann X vera í fullu samræmi við almennt viðtekna og gagnreynda læknisfræði. Þau einkenni sem kærandi búi nú við verði ekki rakin til meðferðar eða til skorts á meðferð, heldur verði þau rakin til grunnástands kæranda. Með vísan í framangreint sé ljóst að ekkert í gögnum málsins bendi til þess að meðferð hafi ekki verið háttað með fullnægjandi hætti.

Með vísan til þessa telji Sjúkratryggingar Íslands að ekki liggi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum megi rekja til þátta sem falli undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 1.-4. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Þá segir í greinargerðinni að í ljósi þess að ekki verði annað séð en að afstaða Sjúkratrygginga Íslands til kæruefnis hafi nú þegar komið fram í hinni kærðu ákvörðun þyki ekki efni til að svara kæru efnislega með frekari hætti. Sjúkratryggingar Íslands vísi því til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í fyrirliggjandi ákvörðun frá 28. janúar 2022. Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að afleiðingar meðferðar sem fór fram á C þann X séu bótaskyldar samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hljótist af sjúkdómi sem sjúklingur sé haldinn fyrir. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Sé niðurstaðan hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkist í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Kærandi byggir kröfu sína um bætur úr sjúklingatryggingu á 1. og 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að annaðhvort hafi mistök átt sér stað þegar reynt hafi verið að leggja mænudeyfingu án árangurs eða þá að hún sitji uppi með taugaskaða sem sjaldgæfan fylgikvilla deyfingar.

Í greinargerð meðferðaraðila, D læknis, dags. 16. júlí 2020, segir:

„A upplifir versnun á bakverkjum og einkennum frá hægri ganglim eftir fæðingu X og tengir þetta við tilraun til utanbastdeyfingar sem undirritaður framkvæmdi þann dag. Telur hún að einhver taugaskaði hafi átt sér stað.

Utanbastdeyfing: […]. Hún óskaði eftir utanbastdeyfingu. Hafði áður fengið slíka deyfingu án vandræða. Bakvandamál allt frá unglingsárum. Scoliosa og verkir. Annað slagið verkur niður í hægri ganglim, en ekki nýverið. Hafði gengist undir MRI rannsókn. Áður en ég framkvæmdi aðgerðina ræddi ég mögulega aukna áhættu tengda deyfingum hjá sjúklingum með bakvandamál. Hún vildi láta framkvæma aðgerðina.

Aðgerðarlýsing: Sjúklingur situr. Þvottur með klórhexidíni. Xylocain í húð. Klár LOR með NaCl. Þræði legg inn nokkra sentimetra. Smá mótstaða og fær verk hægra megin með leiðni niður í fót. Verkur minnkar þegar ég fjarlægi legginn og hverfur alveg eftir að nál er fjarlægð. Reyni því í næsta bili, L2-3. LOR á 6.5 sm og fær sama verk og áður þegar ég sprauta inn 2 mL NaCl. Nál því fjarlægð og hætt við aðgerð. Alveg einkennalaus eftir það. Ráðlegg frá neuraxial deyfingum áður en frekari upvinnsla fer fram (verkur með leiðni niður í hægri gagnlim kom seinna en MRI rannsókn).

Næst frétti ég af A þegar ég fékk tilvísun frá F, dags. X. Versnun á bakverkjum og einkenni niður í fótlegg og finnst fótur gefa sig. Ákvað að boða hana ásamt maka á fund með G yfirljósmóður og mér til að ræða þetta mál. Í undirbúningsskyni skoðaði ég sjúkrakrá og sá þá að hún hafði haft svipuð einkenni frá baki og hægra í ganglim í X. Í nótu dags. X stendur m.a.: „Er að verða vitlaus í hægri fæti. Strengur niður í fótinn fyrir tveimur vikum. Núna verkur og dofi og haltrar. Verið bakveik í mörg ár og fengið annað slagið streng niður í fótinn. Einstaka sinnum síðustu daga gefur eftir fóturinn.“

Niðurstaða fundarins X var að leita álits sérfræðings í taugasjúkdómum og einnig ætlaði húna ð gera ráðstafnir til að komast í endurhæfingu. E sérfræðingur í taugasjúkdómum skoðaði sjúkling X. Hann fann engin brottfallseinkenni og taldi að sennilega væri um krónískt verkjasyndróm að ræða, sjá nánar nótu hans sem fylgir með.

Tjónið fellst sem sagt í versnun á bakverkjum og einkennum frá hægri ganglim eftir fæðingu/tilraun til utanbastdeyfingar X, en athuganir hafa ekki leitt í ljós skýringu á þessu.“

Í ódagsettu læknisvottorði E taugalæknis, sem skoðaði X, segir meðal annars svo:

„Status: yfir kjörþyngd. Gengur hægt og varfærið með eina hækju. Ekki atrophiur eða fascicluationir, ummál prox og distalt nerði útlimir eins. Heilataugar og efri útlimir eðl fyrir utan örlítinn postural tremor. Tonus eðl, refl symmetriskir og eðlilegir, cocord óöryggi við hæ hæl-hné. Breytilegt eftirgjöf við styrk prox og distalt dx. Getur staðið á tá og hæl. Babinski flexor bilat. SLT túlkast neg. Lýsir breyttri tilfinningu alls staðar á hæ ganglim, við léttri snertingu og sársauka. Ekert obj skynbrottfall. Djúpskyn eðl.

Álit: Ódæmigert. Ekki að finna nein klár neurol brottfallseinkenni. Sennilega kroniskt verkjasyndrom. Lít á rannsóknir og eldri myndir. Tel ekki að neurofysiologi sé indiceruð. ? Candidat fyrir verkjateymi H“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Fyrir liggur að kærandi er með sögu um langvinn bakmein með fyrri sögu um leiðni niður í hægri fót. Fram kemur í aðgerðarlýsingu frá X að kærandi hafi í tvígang fengið leiðnieinkenni niður í hægri fót en þau einkenni hafi gengið strax til baka þegar nál hafi verið fjarlægð. Í kjölfarið kvartaði kærandi um einkenni með leiðni niður í hægri fót. Hún var í kjölfarið skoðuð, meðal annars af taugalækni í X, sem sá ekki merki um taugabrottfallseinkenni og verður ekki ráðið af skoðun hans að einkenni kæranda verði tengd við þá skammvinnu taugaertingu sem kærandi varð fyrir X. Að öllum líkindum verða þau rakin til langvinnra bakmeina kæranda, að mati úrskurðarnefndar, og eru atburðinum X óviðkomandi. Það er mat úrskurðarnefndarinnar að meðferð hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Verður því ekki fallist á að bótaskylda sé til staðar á grundvelli 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Kemur þá til skoðunar hvort bótaskylda verði grundvölluð á 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Samkvæmt ákvæðinu skal greiða bætur ef tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þar með talinni aðgerð, sem ætlað sé að greina sjúkdóm og tjónið sé af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Í lagaákvæðinu eru gefin viðmið hér að lútandi:

1. Líta skal til þess hve tjónið er mikið.
2. Líta skal til sjúkdóms og heilsufars viðkomandi að öðru leyti.
3. Taka skal mið af því hvort algengt sé að tjón verði af umræddri meðferð.
4. Hvort eða að hve miklu leyti mátti gera ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.

Til nánari glöggvunar á því hvaða atriði eigi að leggja til grundvallar við framangreint mat verður að líta til tilgangs löggjafans og hvert markmiðið hafi verið með ákvæðinu. Í greinargerð með ákvæðinu í frumvarpi til laganna kemur fram að markmið með nefndum 4. tölul. 2. gr. sé að ná til heilsutjóns, sem ekki sé unnt að fá bætt samkvæmt 1.–3. tölul. greinarinnar, en ósanngjarnt þyki að menn þoli bótalaust, einkum vegna misvægis á milli þess hve tjónið sé mikið og þess hve veikindi sjúklings voru alvarleg. Þá segir að við matið skuli taka mið af eðli veikinda og hve mikil þau séu svo og almennu heilbrigðisástandi sjúklings. Ef augljós hætta sé á að sjúklingur hljóti mikla örorku eða deyi, sé sjúkdómurinn látinn afskiptalaus, verði menn að sætta sig við verulega áhættu af alvarlegum eftirköstum meðferðar. Líkt og fram hefur komið telur úrskurðarnefndin að einkenni kæranda sé ekki að rekja til þeirrar meðferðar sem hún hlaut heldur að öllum líkindum til langvinnra bakmeina hennar. Því telur úrskurðarnefndin að bótaskylda komi ekki til greina með vísan til 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði bótaskyldu samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda. Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson