Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 45/2022

Miðvikudaginn 11. maí 2022

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 19. janúar 2022, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 21. október 2021, um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi við vinnu X. Tilkynning um slys, dags. 17. október 2019, var send til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með ákvörðun, dags. 21. október 2021, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hefði verið metin 5%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 19. janúar 2022. Með bréfi, dags. 26. janúar 2022, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 21. febrúar 2022, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 23. febrúar 2022. Athugasemdir bárust frá lögmanni kæranda með bréfi, dags. 25. febrúar 2022, og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku verði endurskoðuð og að tekið verði mið af matsgerð C læknis við matið.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi orðið fyrir vinnuslysi þann X við starf sitt sem […]. Slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi verið að […] er hún hafi sagað í hægri litlafingur, í gegnum sinar og inn að beini. Í slysinu hafi kærandi orðið fyrir meiðslum.

Slysið hafi verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt. Með bréfi frá stofnuninni, dags. 21. október 2021, sem barst lögmanni kæranda þann 27. október 2021, hafi verið tilkynnt sú ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands að ekki yrði um greiðslu örorkubóta að ræða í tilviki kæranda þar sem örorka hennar vegna slyssins hafi verið metin minni en 10%, eða 5%. Vísað hafi verið til niðurstöðu í tillögu að örorkumati sem unnin hafi verið af D, tryggingalækni Sjúkratrygginga Íslands.

Kærandi geti á engan hátt sætt sig við framangreinda niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands og telji afleiðingar slyssins hafa verið of lágt metnar af tryggingalækni stofnunarinnar.

Tekið er fram að í kjölfar slyssins hafi kærandi glímt við hreyfiskerðingu í fingri, verki og óþægindi. Samkvæmt fyrirliggjandi læknisfræðilegum gögnum hafi kærandi ekki fyrri sögu um verki í hendi.

Kærandi vísi til þess að fyrir liggi matsgerð C læknis, dags. 14. desember 2021, vegna slysatryggingar hjá E. Að mati kæranda sé matsgerð C ítarleg, vel rökstudd og faglega unnin. Niðurstaða þeirrar matsgerðar hafi verið sú að kærandi sé með 12% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyssins. Í matsgerðinni komi fram að kærandi hafi verið við vinnu við að […] er hún sagaði í hægri litlafingur. Sögin hafi farið í nærkjúkulið og sagað í sundur réttsinar og hafi sögin gengið inn í beinið. Fram komi að hún beri talsverðar menjar eftir slysið með upphafinni hreyfingu í nærkjúkulið og viðkvæmni í fingrinum, auk skertrar hreyfingar. Kærandi sé með enga hreyfingu í nærkjúkulið og einungis 10° hreyfingu í fjærkjúkulið. Þá sé 6 cm bil fingurgóms litlafingurs við kreppu. Með vísan til kafla VII.A.d. í miskatöflum örorkunefndar hafi áverki kæranda verið metinn til 12% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku.

Í tillögu tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands komi fram að kærandi hafi verið að saga […] þegar hún hafi rekið litlafingur í sagarblaðið sem hafi verið á mikilli ferð. Við þetta hafi hún hlotið mikinn sáráverka á fingurinn. Á matsfundi hafi komið fram að kærandi kveði fingurinn þvælast fyrir sér, ekki nýtast í vinnu, trufla dagleg störf og jafnvel séu verkir í fingri við hvíld. Um sé að ræða verulegan stirðleika í nærkjúkuliðnum og auknir verkir í kulda. Við skoðun hafi verið bólga í fingri, þreifieymsli yfir nærkjúkuliðnum og 5 cm hafi vantað upp á að litlifingur næði inn í lófann. Skoðun gefi því til kynna sáráverka og skemmdan lið á litlafingri hægri handar. Tryggingalæknir Sjúkratrygginga Íslands hafi lagt til að kærandi yrði metin til 5% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku samkvæmt lið VII.A.d. í miskatöflum örorkunefndar.

Þá segir að lýsingar beggja matslækna beri með sér að kærandi hafi orðið fyrir verulegum áverka á litlafingri hægri handar en líkt og áður komi fram hafi hún skorið í gegnum sinar inn að beini. Kveðst kærandi hafa átt við verulega hreyfiskerðingu og óþægindi í fingri að etja í kjölfar slyssins og geti hún ekki beitt honum við störf sín. Það skjóti því skökku við að í tillögu tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands sé kærandi metin til 7% lægri varanlegrar læknisfræðilegrar örorku en í mati C. Kærandi telji að hér séu afleiðingar slyssins bersýnilega of lágt metnar í tillögu tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands. Í tillögunni sé, að mati kæranda, ekki tekið tillit til allrar þeirrar skerðingar sem hún hafi orðið fyrir á fingri, meðal annars á liðum, vegna slyssins sem leiði til þess að afleiðingarnar séu ekki að fullu metnar. Þá sé vakin sérstök athygli á því að matsfundur vegna örorkumats C fari fram einum og hálfum mánuði eftir að matsfundur kæranda og D læknis hafi farið fram. Því megi telja að sú skoðun sem síðar hafi farið fram lýsi betur ástandi meiðsla kæranda.

Með vísan til framangreinds telji kærandi óforsvaranlegt að leggja til grundvallar niðurstöðu tillögu tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands. Frekar skuli taka mið af matsgerð C læknis, dags. 14. desember 2021, við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku kæranda, þ.e. 12%.

Í athugasemdum við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi leggi áherslu á að miðað við greinargerðina byggi stofnunin á því að læknisfræðileg örorka sé betur rökstudd í matsgerð D læknis heldur en í matsgerð C læknis. Í tillögu D sé áverki kæranda heimfærður undir liði í kafla VII.A.d. og telji stofnunin að þar með sé því lýst hvers vegna áverkinn heyri undir liði í töflunni sem gefi 5% miska. Þá vísi stofnunin til þess að C læknir heimfæri áverka kæranda undir fingurkafla miskatöflunnar VII.A.D. en ekki hafi verið tilgreint undir hvaða liði áverkinn sé heimfærður. Að lokum bendi stofnunin á að fullt tilefni hafi verið til þess að tilgreina nákvæmlega undir hvaða liði hann hafi heimfært áverkann þar sem hann komist að því að læknisfræðileg örorka kæranda sé 12% og missir á litlafingri geti mest verið talinn til 7% læknisfræðilegrar örorku.

Kærandi geti ekki fallist á rök stofnunarinnar, enda segi um læknisskoðun kæranda í matsgerð C að engin hreyfing hafi verið í nærkjúkulið (PIP) og um 10% hreyfing í fjærkjúkulið litlafingurs. Þá sé kveðið á um að þegar hún hafi kreppt fingur hafi verið 6 cm bil fingurgóms litlafingurs frá lófa. Þá segir í lið 2 undir kaflanum: Svör við matspurningum að sé áverka tjónþola ekki getið í töflum örorkunefndar um miskastig skuli meta áverkann sérstaklega með hliðsjón af töflunum. Samkvæmt miskatöflum örorkunefndar skuli meta hreyfiskerðingu í nærkjúkulið litlafingurs sem nemi 20-50° til 5% og hreyfiskerðingu í fjærkjúkulið sem nemi 10-40° til 2% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. Þá segi að meta skuli 5 cm hreyfiskerðingu á einum fingri til 9% læknisfræðilegrar örorku en taflan nái ekki lengra en til 5 cm. Kærandi vilji ítreka að í umræddum miskatöflum segi orðrétt: „Hreyfiskerðingu verður að meta einstaklingsbundið en eftirfarandi töflu má hafa sem viðmiðun.“ Miðað við fyrrgreindra áverka kæranda hafi C talið hæfilegt að meta áverkana saman til 12% læknisfræðilegrar örorku sem verði að teljast rökrétt miðað við miskatöflur örorkunefndar, enda um fjölþætta áverka að ræða sem að hluta til sé ekki getið um í miskatöflunum og því ráðlagt að meta áverkann einstaklingsbundið.

Þá vilji kærandi benda á að D læknir hafi talið í matsgerð sinni að um hafi verið að ræða verulegan stirðleika í nærkjúkuliðnum. Við skoðun hafi verið bólga í fingri, þreifieymsli yfir nærkjúkuliðnum og 5 cm hafi vantað upp á að litlifingur hafi náð inn í lófa. Hann hafi lagt til að kærandi yrði metin til 5% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku samkvæmt VII.A.d. lið miskataflna örorkunefndar og vísi til áverkans á nærkjúkulið. Kærandi geti ekki fallist á þetta, enda segi samkvæmt miskatöflum örorkunefndar að nemi hreyfiskerðing fingurs 5 cm þá metist það til 9% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku og sé litið til áverka nærkjúkuliðs þá geti það gefið 5% varanlega læknisfræðilega örorku. Þá virðist vera að D hafi ekki metið hreyfiskerðingu kæranda, þrátt fyrir að hafa metið hana með 5 cm hreyfiskerðingu á litlafingri við skoðun.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að með ákvörðun, dags. 20. nóvember 2019, hafi stofnunin samþykkt bótaskyldu vegna slyss kæranda sem hafi átt sér stað þann X. Með ákvörðun, dags. 21. október 2021, hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 5% vegna umrædds slyss. Sjúkratryggingar Íslands hafi sent kæranda bréf, dags. 22. október 2021, þar sem henni hafi verið tilkynnt að ekki yrði því um greiðslu örorkubóta að ræða, sbr. 5. mgr. 12. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 5%. Við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi verið byggt á örorkumatstillögu D læknis, byggðri á 12. gr. laga nr. 45/2015. Örorkumatstillaga D hafi verið unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna, auk viðtals og læknisskoðunar. Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að í tillögunni sé forsendum örorkumats rétt lýst og að rétt sé metið með hliðsjón af miskatöflum örorkunefndar. Tillagan sé því grundvöllur ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands og þess að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins sé rétt ákveðin 5%. Í tillögu D sé áverki kæranda heimfærður undir liði í kafla VII.A.d. og því lýst hvers vegna áverkinn heyri undir liði í töflunum sem gefi 5 stiga miska.

Í matsgerð C, sem fylgi kæru kæranda, sé áverki heimfærður undir fingurkafla VII.A.d. í miskatöflunum en ekki tilgreint undir hvaða lið hann heimfæri áverka kæranda. Að mati Sjúkratrygginga Íslands hefði verið fullt tilefni til þess þar sem vandséð sé hvaða liður gefi 12 stiga miska þegar um sé að ræða áverka á litlafingur. Í þessu sambandi sé bent á að missir á litlafingri geti mest verið metinn til 7% læknisfræðilegrar örorku. Enga vísbendingu sé að fá í matsgerð C um það hvernig hann komist að framangreindri niðurstöðu.

Sjúkratryggingar Íslands telji því að mat stofnunarinnar á læknisfræðilegri örorku kæranda sé betur rökstutt en niðurstaða C í matsgerð hans, dags. 14. desember 2021, og því beri að leggja mat Sjúkratrygginga Íslands til grundvallar í málinu. Að öllu virtu beri því að staðfesta þá afstöðu Sjúkratrygginga Íslands, sem gerð hafi verið grein fyrir hér að framan, og staðfesta hina kærðu ákvörðun um 5% varanlega læknisfræðilega örorku.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Með ákvörðun, dags. 21. október 2021, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 5%.

Í áverkavottorði, undirrituðu af F lækni, dags. X, segir meðal annars:

„X árs hraust kona, tekur engin lyf. Kemur á vakt eftir að hafa sagað í fingur. Var að saga […]. Sagar dorsalt yfir PIP lið 5 fingurs. Nær ekki að rétta úr fingrinum en getur beygt hann.

PIP liður í 90°fexion, nær ei að ext sjálf. Flexion eðl. Sár dorsalt yfir liðnum og fram á miðphalanx. Gapir og sést í kjúku proximalt. Nær ei að ext dip lið. PIP liður stífur til að byrja með en næst að extendera passivt. Einhver útaðrot á fingrinum. Skola með saltvatni. Hefur blætt töluvert. Ekki að sjá óhrienindi í sári.

Rtg: ulnar hluti afsagaður og er beinflaski frír.

[…]

Sett var lófaspelka í samráði við bæklunarlækna á G. Fór á G daginn eftir og var framkvæmd aðgerð. Lá inni yfir nótt til X vegna sýklalyfjagjafar.

[…]

Meðferð var viðgerð á réttisinum fingurs og settur pinni til að stabilisera beinflaska. Ætti að ná góðum bata en eftirlit er fyrirhugað 3 vikum frá aðgeðr á vegum bæklunarsérfræðinga.“

Í tillögu D læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku vegna slyss, dags. 27. september 2021, segir svo um skoðun á kæranda 23. september 2021:

„A kveðst vera rétthent. Það er að sjá 5 cm langt ör handarbaksmegin og bogadregið á litla fingri þar sem miðjan er um PIP-liðinn. Fingurinn er allur svolítið glansandi og aðeins bólginn handarbaksmegin. Lófamegin er allt eðlilegt að sjá, engar aflaganir, gómfylla eðlileg, háræðafylling í lagi. Það eru þreifieymsli yfir nærkjúkuliðnum. Þegar A er beðin um að kreppa lófa vantar um 5 cm á að litli fingur nái inn í lófann.

Mældir eru nú hreyfiferlar í liðum litlu fingra:

Það er minnkaður styrkur við lófagrip. Það er eðlilegt skyn á fingurgóm litla fingurs. Þá er að sjá gróið ör yfir kjúkulið þumalsfingurs vinstri handar, væga hreyfiskerðingu á kjúkuliðnum.

Skoðun gefur því til kynna einstakling með sáráverka og skemmdan lið á litila fingri hægri handar.“

Í útskýringu örorkumatstillögunnar segir svo:

„Hér vísast í töflur Örorkunefndar kafli VII Ad, ef um er að ræða stúfhögg um nærkjúkulið á litla fingri er miskatala 5%. Ef vísað er í sama lið varðandi stífunaraðgerð, ef gert er stífun á nærkjúkulið litla fingurs i 30-60° er miskatalan 5%. Hér fellur því A algerlega inn í töflur og niðurstaðan því 5%.“

Í örorkumatsgerð C bæklunarlæknis, dags. 14. desember 2021, segir svo um skoðun á kæranda 17. desember 2021:

„Tjónþoli kemur vel fyrir og svarar spurningum matsmanns vel og greiðlega. Skoðun beinist að stoðkerfi og þá fyrst og fremst að höndum. Hægri hendi. Engin hreyfing er í nærkjúkulið (PIP) og um 10° hreyfing í fjærkjúkulið. Er húð kreppir alla fingur er 6 cm bil fingurgóms litlafingurs frá lófa.

Taugaskoðun er eðlileg hvað varðar húðskyn, krafta og sinaviðbragða.“

Í samantekt og niðurstöðu örorkumatsins segir meðal annars svo:

„Um er að ræða þá X árs gamla konu sem við vinnu sína þann X var að saga […] og rak hægri litlafingur í sögina. Var flutt á H til meðferðar og þðaan til G á I. Þar var gert við réttisinar litlafingur og brot í miðkjúku pinnað. Sárin gréru vel en tjónþoli berer talsverðar menjar eftir slysið með upphafinni hreyfingu í nærkjúkulið og viðkvæmni í fingrinum auk skertara hreyfingar í fjærkjúkulið.“

Um mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku kæranda segir meðal annars svo í örorkumatinu:

„12% miðað við töflur ÖN kafla VII.A.d“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt þágildandi ákvæðum laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/ miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2020 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Í báðum fyrirliggjandi matsgerðum er lýsing á slysaatviki og afleiðingum á litlafingur ítarleg og verður ráðið af skoðun beggja matslækna að því sé vel lýst með „upphafinni hreyfingu í nærkjúkulið og viðkvæmni í fingrinum auk skertara hreyfingar í fjærkjúkulið.“ Í töflum örorkunefndar er því lýst í kafla VII.A.d. að hreyfigeta í mjög slæmum hreyfigeira geti jafngilt aflimun um sama lið og horfir úrskurðarnefndin því til liðar VII.A.d.1.13. Samkvæmt þeim lið leiðir missir á fjær- og miðkjúku baug- eða litlafingurs til 5% örorku. Úrskurðarnefnd velferðarmála metur því varanlega læknisfræðilega örorku kæranda 5% með vísan til liðar VII.A.d.1.13. í miskatöflum örorkunefndar.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 5% varanlega læknisfræðilega örorku kæranda er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 5% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A varð fyrir X, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson