Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 481/2019

Miðvikudaginn 25. mars 2020

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 20. nóvember 2019, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 26. ágúst 2019, um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi við heimilisstörf X þegar hjólsög sem hann var að saga með […] kastaðist í fingur vinstri handar. Tilkynning um slys, dags. X, var send til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með bréfi, dags. 15. apríl 2019, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hefði verið metin 14%. Kærandi óskaði endurskoðunar á ákvörðuninni og lagði fram matsgerð C læknis, dags. 15. mars 2019. Sjúkratryggingar Íslands endurskoðuðu ákvörðun sína og tilkynntu lögmanni kæranda með bréfi, dags. 26. ágúst 2019, að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins teldist hæfilega ákveðin 15%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 20. nóvember 2019. Með bréfi, dags. 22. nóvember 2019, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 27. nóvember 2019, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku verði endurskoðuð og tekið verði að fullu mið af matsgerð C, dags. 15. mars 2019, og varanleg læknisfræðileg örorka ákvörðuð 18%.

Í kæru segir að hvað varði mun á matsgerðum og röksemdir fyrir því að taka beri tillit til mats C við uppgjör tjónsins sé vísað til fyrirliggjandi matsgerða og röksemda í matsgerðum. Við lestur matsgerða sjáist glöggt að rökstuðningur C sé ítarlegri og tiltaki að fullu þau meiðsli sem kærandi hafi orðið fyrir.

Kærandi telji óforsvaranlegt að leggja til grundvallar niðurstöðu örorkumats tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands. Frekar skuli taka mið af matsgerð C læknis við mat á læknisfræðilegri örorku kæranda, þ.e. 18%.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að X hafi stofnuninni borist tilkynning um slys við heimilisstörf sem kærandi hafi orðið fyrir X. Að gagnaöflun lokinni hafi Sjúkratryggingar Íslands tilkynnt með bréfi, dags. X, að um bótaskylt slys væri að ræða.

Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 11. apríl 2019, hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 14% vegna umrædds slyss. Sjúkratryggingar Íslands hafi sent kæranda bréf, dags. 15. apríl 2019, þar sem honum hafi verið tilkynnt að hann fengi eingreiðslu örorkubóta, sbr. 4. mgr. 12. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga nr. 45/2015, þar sem segi að Sjúkratryggingum Íslands sé heimilt að greiða örorkubætur í einu lagi sé orkutap minna en 50%. Í kjölfarið hafi verið reiknuð og greidd út eingreiðsla að fjárhæð kr. X.

Ósk lögmanns kæranda um að Sjúkratryggingar Íslands geri upp tjón kæranda á grundvelli matsgerðar C læknis, dags. 15. mars 2019, hafi borist stofnuninni 26. apríl 2019. Sjúkratryggingar Íslands hafi litið á ósk þessa sem beiðni um endurupptöku framangreindrar ákvörðunar stofnunarinnar um varanlega læknisfræðilega örorku kæranda. Fyrri ákvörðun stofnunarinnar, dags. 11. apríl 2019, hafi verið endurupptekin og hafi Sjúkratryggingar Íslands komist að þeirri niðurstöðu að hækka varanlega læknisfræðilega örorku kæranda úr 14% í 15% vegna umrædds slyss, sbr. endurákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 26. ágúst 2019. Sjúkratryggingar Íslands hafi sent kæranda bréf, dags. 27. ágúst 2019, þar sem honum hafi verið tilkynnt þessi niðurstaða. Í kjölfarið hafi verið reiknuð og greidd út hækkun á eingreiðslu að fjárhæð kr. X.

Þá segir að slys kæranda við heimilisstörf hafi átt sér stað þann X á heimili hans þegar vélsög fór í fingur vinstri handar. Kæranda hafi verið ekið í sjúkrabíl á bráðamóttöku Landspítala í Fossvogi þar sem hann hafi verið tekinn til aðgerðar og síðan til meðferðar á göngudeild.

Í hinni kærðu endurákvörðun hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 15%. Við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi einkum verið byggt á örorkumatstillögu D læknis, dags. 14. mars 2019, byggðri á 12. gr. laga nr. 45/2015, en jafnframt höfð til hliðsjónar aðsend matsgerð C læknis, dags. 15. mars 2019. Örorkumatstillaga D hafi verið unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna, auk viðtals og læknisskoðunar. Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að í tillögunni sé forsendum örorkumats rétt lýst og að rétt sé metið með hliðsjón af miskatöflum örorkunefndar. Viðbótaratriði í matsgerð C læknis leiði svo til hækkunar um eitt prósentustig. Þetta sé grundvöllur endurákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands þar sem varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins teljist rétt ákveðin 15%.

Kærð sé niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands um 15% varanlega læknisfræðilega örorku og vísað til þess að varanlegar afleiðingar slyssins séu of lágt metnar. Í kæru sé farið fram á að varanleg læknisfræðileg örorka verði miðuð við matsgerð C læknis, dags. 15. mars 2019, þar sem varanleg læknisfræðileg örorka kæranda er metin 18%.

Við samanburð á matsgerð C og matstillögu D komi í ljós að báðir séu sammála um að missir fjærkjúku vinstri vísifingurs og ónýtanleg fjærkjúka vinstri löngutangar gefi samanlagt 10%, sbr. liði VII.A.d.1. eða VII.A.d.4. í miskatöflunum eftir atvikum.

Þegar komi að því að meta viðkvæmni í gómum vinstri þumals og baugfingurs, auk hreyfiskerðingar, vandist málið. C meti það 6% en bendi á að beiting hlutfallsreglu myndi lækka heildartöluna niður í 15%. Þar við bæti hann að þar sem allir áverkarnir séu innan sömu handar þá séu afleiðingar einstakra þátta áverka kæranda til þess fallnar að magna upp afleiðingar annarra þátta þannig að í heild verði afleiðingarnar meiri en samlagning gefi til kynna og því megi meta heildartjónið upp á 18%.

D bæti við 1% fyrir þumalfingurinn þar sem dofi sé sveifarmegin og 1% fyrir baugfingur og svo 2% þar sem um sé að ræða tvo fingur til viðbótar við þá tvo sem séu með stúfhögg höggnir og heildarmiski sé því hæfilega metinn 14 stig.

Við endurákvörðun Sjúkratrygginga Íslands 26. ágúst 2019 sé síðan einu prósentustigi bætt við niðurstöðu D þannig að endurákvörðunin sé 15% læknisfræðileg örorka. Byggi hún bæði á því að meta viðbótargjöf C (4%) að álitum sem 1% jafnframt því að fara eftir upphaflegri samlagningu C með beitingu hlutfallsreglunnar sem gefi 15%.

Það sé afstaða Sjúkratrygginga Íslands að rétt sé að miða mat á afleiðingum slyssins þann X við lýsingar á einkennum og niðurstöðu skoðunar sem fram komi í fyrirliggjandi tillögu D læknis að varanlegri læknisfræðilegri örorku, þó með hliðsjón af útreikningum í mati C læknis, þannig að rétt niðurstaða teljist vera 15% varanleg læknisfræðileg örorka.

Að öllu virtu beri því að staðfesta þá afstöðu Sjúkratrygginga Íslands, sem gerð hafi verið grein fyrir hér að framan, og staðfesta hina kærðu endurákvörðun um 15% varanlega læknisfræðilega örorku.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Með endurskoðaðri ákvörðun, dags. 26. ágúst 2019, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 15%.

Í bráðamóttökuskrá, undirritaðri af E skrifstofumanni og F lækni, dags. X, segir:

„Greiningar

Traumatic amputation of other single finger (complete)(partial), S68.1

Og brot á dig 3 líka.

Meðferð

Other clinical consultation, ZYZX90

Handarskurðlæknar

Saga

Áverki á fingri fór í vélsög

Skoðun

Áverkar á fingri 2-3 fof m.a. amputation af distal phal dig 2.

Umræða og afdrif

Block deyfing. Fáum rtg mynd sjá svar. Fer í aðgerð á vegum handarskurðlækna.“

Í tillögu D læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku, dags. 14. mars 2019, segir svo um skoðun á kæranda X:

„[Kærandi] kveðst vera X cm á hæð, X kg og rétthentur og snýst nú skoðun um hendur. Það er ekki að sjá aflaganir á höndum nema það er stúfhögg á vísifingri vinstri handar og verulega rýr fjærkjúka á löngutöng vinstri handar. Þá er að sjá lítið ör í hæð við naglrót þumals sveifar megin og annað ör í hæð við naglrót baugfingurs sveifar megin. Það er dofi í kringum þessi ör á baugfingri og þumalfingri en fingurgómar góðir. Það er um að ræða nokkuð spennta húð á stúf vísifingurs, ör í fjærendanum lófamegin og þar er ekki tilfinning. Það er um að ræða verulega rýran fjærkjúku á löngutöng og vantar um einn fjórðung á breiddina á þessum hluta fingursins og það sést svo 1 cm ör í naglrótarhæð geislungs megin á baugfingri og dofa hér í kring á svæði 5x10 mm. Mældir eru nú hreyfiferlar og koma mælingar fram hér í töflu:

En í ljós kemur að um er að ræða eðlilega hreyfiferla í grunnliðum fingra, það er skerðing á hreyfingu nærkjúkuliðs bæði vísifingurs og löngutangar á vinstri hendi þar sem vantar aðeins upp á fulla beygju og svo er fjærkjúkuliður á löngutöng vinstri handar alveg stífur. Það er góður styrkur við lófagrip en hér lætur [kærandi] vísifingur og löngutöng ekki fylgja með. Það er ekki að sjá rýrnun á lófabunguvöðvum.“

Í útskýringu tillögunnar segir svo:

„Hér er bein tilvísun í töflur Örorkunefndar kafli VII Ad2, missir á fjærkjúku- á vísifingri og löngutöng er 10% og telur undirritaður þetta hæfa þar sem fjærkjúka á löngutöng er ónýtanleg og væri [kærandi] betur kominn með gott stúfhögg niður í fjærkjúkuliðinn og því fellur áverkinn undir þennan lið. Svo er rétt að bæta við 1% fyrir þumalfingurinn þar sem dofi er sveifar megin og 1% fyrir baugfingur og svo 2% þar sem um er að ræða tvo fingur til viðbótar við þá tvo sem eru með stúfhögg höggnir. Heildarmiski er því hæfilega metinn 14%.“

Í matsgerð C læknis, dags. 15. mars 2019, segir svo um skoðun á kæranda X:

„Skoðun á matsfundi beinist að höndum tjónþola.

Hann kemur vel fyrir á matsfundi, er rólegur og yfirvegaður og gefur greinargóð svör við spurningum sem fyrir hann eru lagðar. Geðslag virðist vera eðlilegt.

Skoðun á úlnliðum er innan eðlilegra marka.

Húðlitur beggja handa er eðlilegur og einnig húðhiti nema hvað vinstri vísifingur og vinstri langatöng eru finnanlega kaldari viðkomu en aðrir fingur. Siggmyndun er eðlileg í hægri hendi en minnkuð í vinstri hendi.

Fjærkjúku vantar á vinstri vísifingur og hefur stúfhöggið verið gert í gengum fjærkjúkuliðinn. Ekki er að sjá nein merki um naglrestar í stúfnum en hann er ágætlega formaður og það er ágæt bólstrun mjúkvefja yfir beinenda. Viðkvæmni er fyrir snertingu og banki á stúfenda.

Fjærkjúka á vinstri löngutöng er rýr að sjá og það er enginn hreyfanleiki í fjærkjúkulið þess fingurs. Nöglin á vinstri löngutöng er aflöguð. Viðkvæmni er fyrir snertingu og höggum á vinstri löngutöng. Nokkuð óreglulegt ör er í hæð við fjærkjúkuliðinn.

Á vinstri þumli og vinstri baugfingri má sjá óregluleg ör í gómfyllum og þau ör eru viðkvæm fyrir snertingu.

Tjónþoli réttir ágætlega úr fingrum vinstri handar en beygju þeirra er ábótavant. Þegar hann kreppir vinstri hnefa vantar 1 cm á að gómur litlafingurs nemi eðlilega við húð í lófa, 2 cm vantar í baugfingri en 3-4 cm vantar í löngutöng. Eins og áður er sagt er engin hreyfigeta í fjærkjúkulið vinstri löngutangar og er sá liður fastur í beinni stöðu.

Við skoðun með tilliti til snertiskyns segir tjónþoli það vera brenglað í stúfenda vinstri vísifingur og eins í gómi vinstri löngutangar. Hann skilur þó ágætlega á milli hvassra og sljórra áreita í fingurgómum, síst þó í gómi vinstri löngutangar. Tveggja punkta aðgreining er verulega aukin í gómi vinstri löngutangar eða >15 mm en í stúfenda vinstri vísifingurs er hún 10 mm. Tveggja punkta aðgreining er eðlileg í gómum annarra fingra.

Gripkraftar handa, mældir með JAMAR(3), eru hægra megin 56 kg og vinstra megin 30 kg.“

Í forsendum og niðurstöðum matsgerðarinnar segir:

„Tjónþoli, sem er rétthentur, var X ára þegar hann lenti í umræddu slysi þann X. Hann var þá að vinna á heimili sínu og var að saga við með hjólsög. Sögin […] lenti í vinstri hendi tjónþola. Hann hlut þá áverka á alla fingur vinstri handar nema litlafingur. Áverkar á vinstri þumli og vinstri baugfingri voru sár á gómfyllum fingranna en þau sár voru grunn og þörfnuðust engrar sérstakrar meðferðar. Alvarlegri áverkar voru við nærkjúkuliði vinstri vísifingurs og löngutangar. Í aðgerð á Landspítala nóttina eftir slysið var fullkomnað stúfhögg gegnum fjærkjúkulið vinstri vísifingurs en gerð var staurliðsaðgerð í fjærkjúkulið vinstri löngutangar og sár hans saumuð.

Sár á löngutöng tók langan tíma að gróa en var, samkvæmt upplýsingum tjónþola, að fullu gróið seint í X. Önnur sár greru á eðlilegum tíma. Staurliður í fjærkjúkulið vinstri löngutangar er gróinn við klíníska skoðun þótt ekki sé að sjá mikla útfyllingu beins á röntgenmyndum. Staurliðurinn er í beinni stöðu.

Það er veruleg skerðing á snertiskyni í stúfenda vinstri vísifingurs og í gómi vinstri löngutangar og ennfremur er umtalsverð hreyfiskerðing í fingrum vinstri handar sem einkum kemur fram þegar tjónþoli reynir að kreppa hnefann. Hann býr við verulega kulvísi í fingrum vinstri handar.

Vinstri langatöng stendur oft út í loftið og vill þvælast fyrir og er það sérstaklega bagalegt ef tjónþoli er að vinna í þrengslum svo sem í rafmagnstöflum. Talsverð kraftskerðing kemur fram í vinstri hendi við skoðun.

Þetta ástand sem hér hefur verið lýst verður að mínu mati að öllu leyti rakið til slyssins X. Ekkert hefur komið fram sem bent getur til þess að aðrir áverkar eða fyrra ástand eigi nokkurn þátt í ástandinu eins og það er í dag. Einkenni tjónþola eru ekki líkleg til að breytast neitt að ráði hér eftir þannig að rakið verði til slyssins, ég lít á þau sem varanleg og tel tímabært að meta afleiðingar slyssins.

Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku er stuðst við miskatöflur Örorkunefndar (2006). Við matið lít ég til framangreindra einkenna og til þess að tapast hefur fjærkjúka vinstri vísifingurs (5%). Ástandið í vinstri löngutöng tel vera þess eðlis að jafna megi við að þar hafi tapast fjærkjúkan einnig (5%). Þá verður litið til viðkvæmni í gómum vinstri þumals og baugfingurs auk hreyfiskerðingar (%). Ég lít því til liða VII.A.d.1 og VII.A.d.4 (einkum tafla á bls. 12) í miskatöflunum.

Þegar áverkar eru margþættir eins og í tilviki tjónþola er meginregla að leggja beri þá saman með tilliti til hlutfallsreglu sem hér myndi gefa heildarniðurstöðu 15%. Á hitt ber einnig að líta að þessi margþætti áverki er allur innan sömu handar og því lít ég til þess að afleiðingar einstakra þátta áverka tjónþola magna upp afleiðingar annarra þátta þannig að í heildina verða afleiðingarnar meiri en slík samlagning gefur til kynna. Að öllu virtu tel ég varanlega læknisfræðilega örorku tjónþola vegna afleiðinga slyssins X hæfilega metna 18% (átján af hundraði).

Tjónþoli hefur, eftir því sem ég best veit, ekki áður fengið metna varanlega læknisfræðilega örorku eða varanlegan miska og sætir niðurstaða þessi því ekki frekari skoðun með tilliti til hlutfallsreglu.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2019 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Samkvæmt gögnum málsins bar slysið að með þeim hætti að hjólsög, sem kærandi var að saga með, […] kastaðist í fingur vinstri handar með þeim afleiðingum að hann hlaut áverka á alla fingur vinstri handar nema litlafingur, þ.á m. stúfhögg á vísifingri og áverka á löngutöng þar sem gera þurfti staurliðsaðgerð í fjærkjúkulið vinstri löngutangar.

Því er lýst að staurliðurinn sé í beinni stöðu og að veruleg skerðing á snertiskyni sé í stúfenda vinstri vísifingurs og í gómi vinstri löngutangar. Enn fremur sé umtalsverð hreyfiskerðing í fingrum vinstri handar sem einkum komi fram þegar kærandi reyni að kreppa hnefann. Hann búi við verulega kulvísi í fingrum vinstri handar. Við matið er horft til þess að samkvæmt fyrrgreindum miskatöflum er missir á fjarkjúku vísifingurs metinn til 5% örorku en ástand löngutangar má jafna við missi fjarkjúku þar sem einnig er metið til 5% örorku með tilvísun í lið VII.A.d.1. Þá er horft til viðkvæmni í gómum vinstri þumals og baugfingurs, auk hreyfiskerðingar. Með tilvísun í liði VII.A.d.4. vegna hreyfiskerðingar sem lýst hefur verið hér að framan og liði VII.A.e.2. vegna skyntruflunar sem lýst er, telst þetta samanlagt metið til 8% örorku. Við matið horfir úrskurðarnefndin til þess að afleiðingar einstakra þátta áverka kæranda magna upp afleiðingar annarra þátta. Í ljósi þess og þar sem hinn margþætti áverki er allur innan sömu handar er hlutfallsreglu ekki beitt. Samanlagt er því varanleg læknisfræðileg örorka kæranda metin 18% með hliðsjón af liðum VII.A.d.1., VII.A.d.4. og VII.A.e.2.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 15% varanlega læknisfræðilega örorku kæranda er því felld úr gildi. Varanleg læknisfræðileg örorka er ákvörðuð 18%.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 15% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A, varð fyrir X, er felld úr gildi og varanleg læknisfræðileg örorka ákvörðuð 18%.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir